Isi New.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan tekanan vena portal (>10mmHg) akan mendistensi vena proksimal ke tempat blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah. (Pangestu, 2006) Varises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah. Beberapa gejala yang terjadi akibat perdarahan esofagus adalah muntah darah, tinja hitam seperti ter atau berdarah, kencing menjadi sedikit, sangat haus, pusing dan syok pada kasus yang parah. (Pangestu, 2006) Hematemesis (muntah darah) merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (upper gastroinstestinal tract). Kebanyakan kasus hematemesis adalah keadaan gawat di rumah sakit yang menimbulkan 8-14% kematian di rumah sakit. Faktor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai keadaan klinis yang gawat dan dalam menentukan sumber perdarahan. Ari F. Syam (2005) dalam penelitiannya di RSCM Jakarta menyebutkan kebanyakan penderita perdarahan saluran cerna atas disebabkan oleh varises esophagus (33,5%). Tingginya angka penderita varises esophagus dikarenakan adanya hubungan antara varises esophagus dengan penyakit hepatitis B dan C di Indonesia. Demikian pula pada penelitian Nasrul Zubir dan Julius (1992) di RSU dr. M. Jamil Padang, jenis kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan endoskopi yang terbanyak adalah varises esophagus sebanyak 196 penderita (23,17%), gastritis refluks menempati urutan tertinggi diantara gastritis lainnya (41,21%). Jumlah tukak lambung dan tukak duodenum pada penelitian ini hampir sebanding. 1

Berdasarkan hasil penelitian di Jakarta didapati bahwa jumlah kematian akibat perdarahan saluran cerna atas berkisar 26 %. Insiden perdarahan saluran cerna atas dua kali lebih sering pada pria daripada wanita dalam seluruh tingkatan usia; tetapi jumlah angka kematian tetap sama pada kedua jenis kelamin. Angka kematian meningkat pada usia yang lebih tua (>60 tahun) pada pria dan wanita. Jika tidak ditangani dengan segera pendarahan varises esofagus dapat memicu timbulnya berbagai akibat antara lain koma hepatik yaitu suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati, syok hipovolemik yaitu kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun, aspirasi pneumoni yaitu infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas, serta anemi posthemoragik yaitu kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari. Pada varises esofagus yang telah mengalami perdarahan, pendarahan sering datang kembali tanpa pengobatan (Mubin, 2006). Dalam penanganan kasus dengan perdarahan varises esofagus perawat dapat memegang peranan dalam mengkaji tingkat keparahan pendarahan dengan mengevaluasi muntahan atau drainase, mempertahankan keseimbangan cairan dengan management dan monitor cairan untuk mencegah syok hipovolemik yang dapat berakibat kematian. Berdasarkan data diatas diketahui bahwa Varises Esofgus adalah masalah pencernaan dengan perdarahan yang harus mendapatkan pengobatan dan perawatan dengan seksama untuk mencegah timbulnya komplikasi yang fatal, oleh karena itu sebagai calon tenaga kesehatan dalam hal perawat, kelompok sepakat untuk membuat laporan ini sebagai bahasan atas pengaplikasian proses keperawatan pada pasien dengan perdarahan varises esovagus. B. Tujuan Penulisan Tujuan Umum Mahasiswa mampu memahami konsep teori varises esofagus sehingga dapat menerapkan proses keperawatan dan memperoleh gambaran tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pencernaan perdarahan Varises Esofagus. Tujuan Khusus 1. Mahasiswa mampu memahami konsep teori Varises Esofagus yang meliputi Definisi, Manifestasi Klinis, Etiologi, Patofisiologi, Penatalaksanaan Medis, Komplikasi, Pemeriksaan Diagnostik, dan Konsep Asuhan Keperawatannya. 2

2. Mahasiswa mampu menggambarkan pelaksanaan dan hasil pengkajian yang dilakukan pada Tn. S dengan Varises Esofagus di Ruang Teratai Lt.5 Selatan RSUP Fatmawati. 3. Mahasiswa mampu menentukan Diagnosa Keperawatan yang tepat pada Tn. S dengan Varises Esofagus di Ruang Teratai Lt.5 Selatan RSUP Fatmawati. 4. Mahasiswa mampu menentukan intervensi yang sesuai dengan kebutuhan pasien sekaligus sesuai dengan diagnosa keperawatan pada Tn. S dengan Varises Esofagus di Ruang Teratai Lt.5 Selatan RSUP Fatmawati. 5. Mahasiswa mampu menggambarkan pelaksanaan dari intervensi keperawatan yang disusun untuk Tn. S dengan Varises Esofagus di Ruang Teratai Lt.5 Selatan RSUP Fatmawati. 6. Mahasiswa mampu melaksanakan evaluasi terhadap intervensi yang sudah diterapkan pada Tn. S dengan Varises Esofagus di Ruang Teratai Lt.5 Selatan RSUP Fatmawati.

C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Rumah Sakit Diharapkan laporan ini dapat menjadi tambahan referensi objektif kasus dengan masalah gangguan pencernaan Varises Esofagus di Ruangan Teratai Lt.5 selatan RSUP Fatmawati yang sekiranya dapat membantu dalam proses keperawatan kelak dengan masalah yang sama. 2. Bagi Institusi Diharapkan laporan ini dapat menambah referensi bacaan di perpustakaan Poltekkes Kemenkes Jakarta 1 sehingga dapat bermanfaat untuk seluruh civitas akademika yang membutuhkannya. 3. Bagi Mahasiswa Diharapkan laporan ini dapat bermanfaat untuk menambah pengetahuan dan wawasan mahasiswa mengenai kasus dengan Varises Esofagus serta Asuhan keperawatannya secara objektif sesuai dengan yang terjadi dilapangan.

D. Sistematika Penulisan Laporan ini disusun berdasarkan sumber yang diperoleh melalui buku. Referensi yang kami ambil berasal dari Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Jakarta1. Kami membutuhkan waktu 1 minggu untuk menyelesaikan laporan ini dimulai tanggal 16 3

April 2018 sampai 22 April 2018. Adapun unsur masing-masing bagian dan penjelasannya secara detail serta pengertian lengkap diuraikan sebagai berikut : 1. Bagian awal Sistematika Penulisan terdiri dari beberapa unsur sebagai berikut : a. Lembar Judul adalah identitas yang memberikan gambaran mengenai isi laporan. b. Kata Pengantar berisikan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang membantu pembuatan laporan. c. Daftar Isi adalah suatu daftar yang membuat gambaran isi laporan secara menyeluruh. 2. Bagian Isi Sistematika Penulisan terdiri dari beberapa unsur sebagai berikut : a. Bab I Pendahuluan : 1) Latar Belakang Permasalahan adalah fenomena permasalahan dalam lingkungan yang diamati. 2) Tujuan Penulisan Makalah adalah uraian tujuan dan hal yang ingin dicapai mengenai penulisan laporan ini. b. Bab II Tinjauan Teori : Adalah kumpulan teori yang digunakan dalam pembuatan laporan, penulis menggunakan teori yang bersumber dari buku-buku Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Jakarta I tentang Keperawatan Medikal Bedah. c. Bab III Pelaksanaan Asuhan Keperawatan : Berisi kasus yang diangkat oleh kelompok 4 beserta proses keperawatannya yang terdiri dari hasil pengkajian, analisa data, pengangkatan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi. d. Bab IV Pembahasan : Adalah penjelasan mengenai permasalahan kasus yang diangkat oleh kelompok, permasalahan disini berupa gangguan sistem pencernaan : Hematemesis. 3. Bagian Penutup Sistematika Penulisan terdiri dari beberapa unsur sebagai berikut : a. Kesimpulan adalah jawaban atas permasalahan kasus. b. Saran merupakan tindak lanjut dari kesimpulan. 4. Bagian Akhir dalam Format sistematika dalam penulisan terdiri dari beberapa unsur sebagai berikut : Daftar Pustaka memiliki pengertian sumber bacaan ilmiah yang digunakan untuk penulisan laporan.

4

BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar Varises Esofagus 1. Defini Varises Esofagus Varices esofagus merupakan kondisi yang biasanya berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal dimana vena esofagus kecil menjadi distensi dan ruptur sebagai akibat dari peningkatan tekanan dalam sistem portal. (Agus Priyanto, 2008). Varises esophagus adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam kerongkongan makan (esophagus). Pelebaran ini dapat terjadi dalam bentuk yang kecil hingga besar, bahkan hingga besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat. Perdarahan yang terjadi dapat dimuntahkan dengan warna hitam hingga merah segar dan darah dapat mengalir ke bawah (anus) sehingga timbul buang air besar hitam (melena). (Anisa, 2015)

2. Manifestasi Klinis Varises Esofagus Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esofagus sendiri sebetulnya tidak ada. Yang seringkali adalah timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan yang masif, yaitu hematemesis dan melena. Jadi yang dapat menimbulkan perdarahan sebagian besar varises berwarna kemerahan. Tanda-tanda perdarahan kadang-kadang adalah enselopati hepatic. Hipovolemia dan hipotensi dapat terjadi bergantung pada jumlah dan kecepatan kehilangan darah (Anisa, 2015).

3. Klasifikasi Varises Esofagus Menurut Dagradi (Anisa, 2015), berdasarkan hasil pemeriksaan esofagoskopi dengan Eder – Hufford esofagoskop, maka varises esofagus dapat dibagi dalam beberapa tingkatan, yaitu. 1) Tingkat 1: Dengan diameter 1-2 mm, terdapat pada submukosa, boleh dikata sukar dilihat penonjolan kedalam lumen. Hanya dapat dilihat setelah dilakukan kompresi. 2) Tingkat 2: Mempunyai diameter 2 – 3 mm, masih terdapat di submukosa, mulai terlihat penonjolan di mukosa tanpa kompresi. 3) Tingkat 3: Mempunyai diameter 3 – 4 mm, panjang, dan sudah mulai terlihat berkelok-kelok, terlihat penonjolan sebagian dengan jelas pada mukosa lumen. 5

4) Tingkat 4: Dengan diameter 4 – 5 mm, terlihat panjang berkelok – kelok. Sebagian besar dari varises terlihat nyata pada mukosa lumen. 5) Tingkat 5: Mempunyai diameter lebih dari 5 mm, dengan jelas sebagian besar atau seluruh esofagusnya terlihat penonjolan serta berkelok-keloknya varises.

4. Etiologi Varises Esofagus Penyakit dan kondisi yang dapat menyebabkan varises esophagus (Anisa, 2015) adalah sebagai berikut: 1) Sirosis Sejumlah penyakit hati dapat menyebabkan sirosis, seperti infeksi hepatitis, penyakit hati alkoholik dan gangguan saluran empedu yang disebut sirosis bilier primer. 2) Bekuan Darah (Trombosis) Trombosis adalah terbentuknya massa bekuan darah intravaskuler. Dalam hal ini terjadi trombosis dalam vena portal atau vena yang berhubungan dengan vena portal yang disebut vena lienalis. Pembesaran bentuk vena pada varises esophagus terbentuk ketika aliran darah ke hati diperlambat. Seringkali aliran darah tersebut diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh penyakit tertentu pada hati. Aliran darah yang diperlambat menyebabkan peningkatan tekanan dalam vena besar (vena portal) yang membawa darah ke hati. Tekanan ini memaksa darah ke dalam vena yang lebih kecil di dekatnya, seperti vena pada esofagus. Ini menyebabkan vena-vena di sekitar esofagus menjadi mengembung seperti balon-balon dengan adanya tambahan darah. Karena venanya berdinding tipis, kadang-kadang vena bisa pecah dan menyebabkan perdarahan. 3) Infeksi parasit. Schistosomiasis adalah infeksi parasit yang ditemukan di bagian Afrika, Amerika Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Ini adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit (Genus Schistosoma) yang masuk ke dalam tubuh manusia dengan menembus kulit, kemudian bermigrasi melalui sistem vena ke vena portal, disana parasit bereproduksi sehingga dapat menimbulkan gejala penyakit akut maupun kronis. Parasit ini dapat merusak hati, serta paru-paru, usus dan kandung kemih.

6

5. Patofisiologi Varises Esofagus Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan (Anisa, 2015).

7

Pathway Varises Esofagus. (Anisa, 2015) Bakteri

Sirosis Hati

Trombosis

Invasi ke hati melalui darah

Infeksi

Sumbatan pada vena porta

Peradangan pada hati

Nekrosis

Pembentukan jaringan ikat

Peningkatan tekanan darah pada vena porta

Dilatasi vena di esofagus

Varises Esofagus

Peningkatan tekanan darah pada dinding vena

Tidakan invasif

Ruptur pembuluh darah

Endoskopi, ligasi

Pendarahan

Terpapar bakteri

Masuk kesaluran cerna

Menuju ke usus Bercampur dengan sisa metabolisme

Melena

Masuk ke lambung

Penurunan suplai darah & O2 jaringan

Nausea/ Vomittus

Hematemesis

Resiko Infeksi

Hipovolemia

Ketidakefektifan 8 perfusi jaringan perifer

Anemia

Kelelahan/ kelemahan

Intoleransi Aktivitas

6. Penatalaksanaan Medis Varises Esofagus Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat terjadi kematian. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara lain(Agus, 2008): 1) Ligasi varises Mengikat pembuluh darah yang sedang berdarah dengan pita elastis. Ini adalah pengobatan pilihan untuk perdarahan varices esophagus. Selama prosedur ini, dokter menggunakan endoskopi untuk menjerat varises dengan band elastis, yang pada dasarnya mencekik pembuluh darah. Ligasi Variceal biasanya menyebabkan komplikasi serius lebih sedikit daripada perlakuan lainnya. Ini juga kurang kemungkinan mengakibatkan pendarahan berulang. 2) Terapi injeksi endoskopi Menyuntik pembuluh darah dengan larutan tertentu agar pembuluh darah tersebut berhenti berdarah. Pada prosedur ini, perdarahan varises yang disuntikkan dengan solusi yang menyusut mereka. Pendarahan biasanya dikendalikan setelah perawatan satu atau dua, namun komplikasi dapat terjadi, termasuk perforasi kerongkongan dan parut pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan (disfagia). 3) Obat – obatan Obat berjudul A octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR sering digunakan dalam kombinasi dengan terapi endoskopi untuk mengobati perdarahan dari varises kerongkongan). Octreotide bekerja dengan mengurangi tekanan di varises. Obat ini biasanya berlangsung selama lima hari setelah episode perdarahan. 4) Balon tamponade Prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk menghentikan pendarahan parah sambil menunggu prosedur yang lebih permanen. Tabung A dimasukkan melalui hidung dan ke dalam perut dan kemudian meningkat. Tekanan terhadap pembuluh darah sementara dapat menghentikan pendarahan. 5) Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis. Shunt. Dalam prosedur ini, disebut portosystemic shunt intrahepatik transjugular (TIPS), tabung kecil yang disebut shunt ditempatkan antara vena portal dan vena hati, yang membawa darah dari hati kembali ke jantung. Tabung ini tetap terbuka dengan stent logam. Dengan menyediakan jalur buatan untuk darah melalui hati, shunt sering dapat mengontrol perdarahan dari varises kerongkongan. Tapi TIPS 9

dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, termasuk gagal hati dan ensefalopati, yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya akan disaring oleh hati dilewatkan melalui shunt langsung ke dalam aliran darah. TIPS terutama digunakan ketika semua pengobatan lain gagal atau sebagai tindakan sementara pada orang menunggu pencangkokan hati.

7. Komplikasi Varises Esofagus Kompikasi utama varises esofaghus adalah perdarahan. Varises esofaghus biasanya rentan tejadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama. Kemungkinan terjadi perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atau ginjal dan pada peminum alcohol (Chris, 2014). Komplikasi varises esofaghus adalah : 1) Syok hipovolemik Karena adanya varises esophagus mengakibatkan terjadinya pendarahan, sehingga pasien akan mengalami syok hipovolemik yang mengakibatkan pasien kehilangan darah secara akut/kehilangan cairan. 2) Ensefalopati Ensefalopati berarti penyakit pada otak.contohnya ensefalopati anoksik umumnya merujuk pada kerusakan otak permanen. 3) Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi

8. Pemeriksaan Diagnostik Varises Esofagus Tidak ada persiapan khusus pada pasien yang akan di lakukan pemeriksaan diagnostic, akan tetapi pada pemeriksaan endoskopi biasanya pasien di puasakan dan lambung dikosongkan. (Anisa, 2015) 1) Laboratorium: a. Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit b. Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat c. Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin d. Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia. 2) Pemeriksaan Radiologis: a. Pemeriksaan radiologis barium meal

10

Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta b. USG Ultrasonografi

(USG)

sudah

secara

rutin

digunakan

karena

pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu, USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta, dan

pelebaran vena porta, serta

skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis. c. Esofasogram Esofasogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises. d. Endoskopi Untuk

menentukan

asal

dan

sumber

perdarahan.

Pemeriksaan

esofagogastroduodenoskopi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. Penyebab perdarahan dapat disebabkan oleh satu atau lebih penyebab, sehingga dengan diketahui pasti penyebabnya maka penatalaksanaan dapat lebih optimal.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Varises Esofagus 1. Pengkajian 1) Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal masuk rumah sakit, dan Diagnosa medis 2) Keluhan utama biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. 3) Riwayat kesehatan : 11

a. Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan/ gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup/ kebiasaan makan). c. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4) Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e. Pola persepsi diri, Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat 12

menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. Pola penaggulangan stres Biasanya pasien dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. 5) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan/ tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites. Gejala : Hipotensi, takikardia, disritmia (hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat (vasokontriksi), warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah, kelembaban mukosa, berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik). c. Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), bunyi jantung (S3, S4). d. Sistem gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e. Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. f. Sistem genituria/eliminasi, Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegaly, asites), penurunan/tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare konstipasi. Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit

sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang

berhubungan dengan GI, misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi area gaster, perubahan pola defekasi/karakteristik feses. Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi, bunyi usus sering, hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan, karakter feses diare,

darah

warna gelap,

kecoklatan/kadang merah cerah, berbusa, bau busuk

(steatore), konstipasi

dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine menurun, pekat.

13

g. Aktivitas/Istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan. Tanda : Takikardia, takipnea/hiperventilasi (respons terhadap aktivitas). h. Integritas Ego Gejala : Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja), perasaan tidak berdaya. Tanda : ansietas, misalnya

gelisah, pucat,

berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar. i. Makanan/Cairan Gejala : Anoreksia, memanjang diduga obstruksi

pilorik

mual,

muntah (muntah yang

bagian luar sehubungan

dengan

luka duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak

toleran

terhadap

makanan, contoh makanan

pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan. Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat. j. Neurosensori Gejala : Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi). k. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai

tajam, dangkal,

rasa terbakar, perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium menyebar

kiri sampai tengah/atau

ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan

antasida (ulkus gaster), nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis), faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.Tanda: Wajah

berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat,

perhatian menyempit. l. Keamanan Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA. Tanda: Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal). m. Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan 14

perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); flu usus, atau episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas, menurut Doenges (2000) adalah: 1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif) 2) Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. 3) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. Atau spasme otot dinding perut. 4) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. 5) Kecemasan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.

15

3. Intervensi Keperawatan (Doenges, 2000) No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Kekurangan volume

Tujuan : kebutuhan

cairan berhubungan

cairan terpenuhi

dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)

Intervensi 1. Catat karakteristik muntah dan/ drainase

 TTV dalam batas normal  Turgor kulit baik  Membran mukosa lembap  Produksi urine output seimbang  Muntah darah/berak darah berhenti.

1. Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan

2. Awasi tanda vital : bandingkan Kriteria hasil :

Rasional

adanya atau perdarahan arterial akut,

dengan hasil normal

mungkin karena ulkus gaster; darah merah

klien/sebelumnya. Ukur TD dengan

gelap mungkin darah lama (tertahan dalam

posisi duduk, berbaring, berdiri bila

usus) atau perdarahan vena dari varises.

mungkin

2. Hipotensi postural menunjukkan penurunan

3. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya

volume sirkulasi. 3. Memburuknya gejala dapat menunjukkan

perubahan mental, kelemahan,

berlanjutnya perdarahan atau tidak

gelisah, ansietas, pucat, berkeringat,

adekuatnya penggantian cairan.

takipnea, peningkatan suhu. 4. Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat

4. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan 5. Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan

badan. Ukur kehilangan darah/ cairan

intra-abdominal dan dapat mencetuskan

melalui muntah dan defekasi.

perdarahan lanjut.

5. Pertahankan tirah baring; mencegah

6. Mencegah refluks gaster dan aspirasi

muntah dan tegangan pada saat

antasida dimana dapat menyebabkan

defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk

komplikasi paru serius.

16

memberikan periode istirahat tanpa

7. Penggantian cairan tergantung pada derajat

gangguan. Hilangkan rangsangan

hipovolemia dan lamanya perdarahan

berbahaya.

(akut/kronis).

6. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida. 7. Berikan cairan/darah sesuai indikasi. 8. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi

8. Mungkin digunakan bila infeksi penyebab gastritis kronis. 9. Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi.

9. Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht

2.

Resiko gangguan perfusi

Tujuan : Resiko

jaringan berhubungan

gangguan perfusi

dengan hipovolemia.

jaringan tidak terjadi

1.

2.

Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala.

ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai

Auskultasi nadi apikal. Awasi

akibat tekanan darah arterial.

kecepatan jantung/irama bila EKG Kriteria hasil :

2. Perubahan disritmia dan iskemia dapat

kontinu ada

terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia,

Kaji kulit terhadap dingin, pucat,

asidosis, ketidakseimbangan elektrolit,

memperbaiki

berkeringat, pengisian kapiler

atau pendinginan dekat area jantung bila

perfusi jaringan

lambat, dan nadi perifer lemah

lavase air dingin digunakan untuk

Catat laporan nyeri abdomen,

mengontrol perdarahan.

 Mempertahankan/

dengan bukti tanda 

1. Perubahan dapat menunjukkan

3.

4.

vital stabil

khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau

kulit hangat

nyeri menyebar ke bahu. 17

3. Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/

 nadi perifer teraba  keluaran urine adekuat.

5. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering. 6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. 4. Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah

7. Berikan cairan IV sesuai indikasi.

5. Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. 6. Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut 7. Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.

3.

Gangguan rasa nyaman:

Tujuan : Nyeri

nyeri (akut/kronis)

terkontrol.

berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan

1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1) 2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan

Kriteria hasil :  Klien menyatakan

rongga mulut, atau spasme

nyerinya hilang

otot dinding perut.

dan tampak rileks  TTV stabil TD=140/90 mmHg, N=80x/m,

atau menurunkan nyeri. 3. Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. 4. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. 5. Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif.

1. Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. 2. Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi. 3. Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin.

18

RR= 20x/m, T= 36-37oC, skala

6. Berikan obat analgesik sesuai indikasi.

4. Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu.

nyeri 0-1.

5. Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan. 6. Mengobati nyeri yang muncul.

4.

Kurang pengetahuan

Tujuan : Pengetahuan

(kebutuhan belajar),

klien tentang perawatan

klien dan keluarga tentang penyakit

pengetahuan/ salah informasi dan

tentang proses penyakit,

di rumah bertambah

yang diderita.

memberikan kesempatan untuk

prognosis, dan kebutuhan

setelah diberikan

pengobatan berhubungan

pendidikan kesehatan

melakukan pendidikan kesehatan.

dengan kurangnya

tentang hematemesis

3. Berikan penjelasan tentang penyakit

informasi tentang

melena

penyakitnya. Kriteria hasil :  Klien menyatakan

1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian

2. Diskusikan dengan klien untuk

1. Mengidentifikasi area kekurangan

memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan. 2. Partisipasi dalam perencanaan

yang klien derita, cara pengobatan

meningkatkan antusias dan kerja sama

dan perawatan di rumah serta

dengan klien.

pencegahan kekambuhan penyakit. 4. Berikan kesempatan klien dan

3. Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/

pemahaman

keluarga untuk berpartisipasi aktif

keputusan tentang masa depan dan kontrol

penyebab

dalam pendidikan kesehatan.

masalah kesehatan.

perdarahannya dan penggunaan

5. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.

4. Memberikan kesempatan klien & keluarga untuk lebih memahami penyakitnya. 5. Mengetahui sejauh mana pengetahuan

tindakan

klien setelah diberi pendidikan kesehatan.

pengobatan. 19

5.

Ketakutan/ansietas

Tujuan : Ansietas

berhubungan dengan

berkurang / hilang.

perubahan status kesehatan, ancaman kematian.

Kriteria hasil :  Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa

1. Awasi respon fisiologis, misalnya

1. Dapat menjadi indikatif derajat takut yang

takipnea, palpitasi, pusing, sakit

dialami pasien tetapi dapat juga

kepala dan sensasi kesemutan.

berhubungan dengan kondisi fisik/ status

2. Catat petunjuk perilaku seperti

syok.

gelisah, kurang kontak mata dan

2. Indikator derajat takut yang dialami klien.

perilaku melawan.

3. Membantu klien menerima perasaan dan

3. Dorong pernyataan takut dan

ansietas hilang

ansietas, berikan umpan balik.

atau berkurang.

4. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.

memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep. 4. Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.

5. Dorong orang terdekat tinggal

5. Membantu menurunkan takut melalui

dengan klien. Berespons terhadap

pengalaman menakutkan menjadi seorang

tanda panggilan dengan cepat.

diri.

Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.

20

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pada tanggal 17 April 2017 dilakukan pengkajian terhadap Tn.S yang berusia 53 tahun di di ruang rawat High Care Unit Gedung teratai lantai 5 selatan bed 524 B, pasien dirawat sejak tanggal 7 April 2018 dengan diagnosa medis Hematemesis ec PVO, keluhan utama berupa muntah darah berwarna merah kehitaman, lemas, dan mual. Saat pengkajian dengan tehnik anamnesa diperoleh data subjektif sebagai berikut : klien mengeluh badannya terasa lemas, merasa haus, mudah lelah, sesak nafas dan nafasnya berat, merasa sering kembung, adanya nyeri tekan daerah perut (epigastrium) dengan skala 4 klien mengatakan jika ditekan rasakanya nyeri seperti ditusuk dan melilit, mengeluh mual, begah dibagian perut, tidak nyaman dengan tenggorokannya, sulit menelan makanan padat hanya bisa menelan air/makanan dalam bentuk cair, merasa pusing, klien juga mengatakan tidak bisa beraktifitas berat tanpa bantuan, karena akan bertambah sesak jika beraktifitas berat, serta klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak ada keluhan dengan BAB dan BAK saat ini. Sedangkan data objektif yang diperoleh kelompok melalui pemeriksaan fisik adalah sebagi berikut : untuk keadaan umum klien tampak sakit sedang, terlihat berbaring lemah dan pucat, kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15, Tekanan Darah 106/46 mmHg, Suhu 38°C, frekuensi nadi 128x/menit, RR 22x/menit, saturasi SpO2 98%, CRT >3 detik, akral teraba dingin, terpasang infus NaCl 0,9% 500cc/ 12 jam, Clinimix 1000cc/24 jam, BB 54 kg, TB 156 cm, IMT 22.2, klien terlihat gelisah serta sesak nafas bunyi nafas vesikuler, terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan, terpasang NGT pro drainase sampai tanggal 17 April 2018 saat pengkajian terdapat cairan drainase 200cc berisi cairan lambung dan terdapat darah samar, lalu tanggal 18 April 2018 rencana irigasi dilepas karena jika drainase sudah tidak disertai darah dan kurang dari 30 cc, terpasang kateter urine, O2 Nasal kanul 3 lpm, saat dikaji konjungtiva anemis, bising usus 10x/menit, adanya asites dan distensi abdomen, adanya nyeri tekan epigastrium, turgor kulit tidak elastis, kulit teraba kering, mukosa bibir tidak lembap/kering, warna kulit pucat, pasien tirah baring,. Untuk balance cairan dihitung berdasarkan catatan perawatan pasien dari tanggal 16-17 April 2018/ selama 24 jam yang terdiri dari intake dan output, intake : berasal dari infus 2000 cc (NaCl 0,9% 500cc/12 jam + Clinimix 1000cc/24 jam) + 150cc (oral) = 2150cc untuk intake sedangkan output : 21

berasal dari urin 1450cc/24 jam + 600cc (IWL) + 200cc (drainase NGT) = 2250cc sebagai output, sehingga jumlah balance cairan adalah -100cc. Untuk diet pasien saat kelompok mengkaji pasien sedang dipuasakan dan rencana akan dilepas irigasinya pada tanggal 18 April 2018 pada sore hari dan akan berikan diet permulaan 3x50 cc Isokal, klien saat ini tidak diperbolehkan makan makanan padat. Pasien mendapatkan terapi oral sukralfat (obat lambung) 1sdm/6 jam dan Amlodipin (Calsium Channel Blocker) 5 mg/24 jam. Untuk terapi parenteral klien mendapatkan Ciprofloxacin (Antibiotik) 200mg/12 jam, Transamin (antifibrinolitik/ membantu pembekuan darah) 500mg/8 jam, Omeprazole (menurunkan kadar asam dalam cairan yang diproduksi lambung) 40mg/12 jam, paracetamol (analgesik antipiretik) 500mg/8 jam, serta suntikan SubCutan Apidra/insulin 8 IU/8 jam karena pasien mengidap Diabetes Mellitus sejak 5 tahun lalu. Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 April 2018 diperoleh hasil sebagai berikut : Hemoglobin 9,2 g/dl (13,2-17,3), Hematokrit 28% (33-45), Trombosit 109 ribu/ul (150-440), Eritrosit 3,36 juta/ul (4,4-5,9). Pada tanggal 19 April 2018 dilakukan pemeriksaan Radiologi berupa pemeriksaan CT-Scan Thorax dan CT-Scan Abdoment dan diperoleh hasil sebagi berikut : CT-Scan Thorax, kesan, Nodul paru multiple di segmen 1/2 paru kiri dan segmen 3 paru kanan dengan ukuran terbesar sekitar 1.2 cm di segmen 3 disertai infiltrat minimal disekitarnya, DD/ metastasis, Fibrosis pada segmen 1/2 paru kiri dan segmen 6 paru kanan, KGD pada level 2RL dengan ukuran < 1cm, Spondilosis torakolumbal. CT-Scan Abdoment, kesan : Penebalan sikular rektum 7,0 cm dari anus, sepanjang 3.0cm bebas tidak tegas & mrenyangat pasca kontras, curiga melibatkan lapisan mukosa & submukosa menyebabkan fat stranding disekitar rektum disertai limfadenopati & multiple KGD diparaobturator bilateral & mesentarium = sugestif massa maligna rektum, Hepatomegali lobus kaudatus disertai splenomegali, hipertensi porta, asites intrabdomen = cfronic parenchimal liver disease = DD/ sirosis hepatis dengan hipertensi porta.

B. Diagnosa Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi Diagnosa pertama adalah Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (adanya perdarahan) ditandai dengan data subjektif : klien mengatakan badannya terasa lemas, pusing, mual dan haus. Data objektif : keadaan umum lemah, tampak pucat, kesadaran CM, GCS:15, TD106/56 mmHg, Nadi: 128x/menit, RR 22x/menit, suhu 38°C, SpO2 98%, turgor kulit tidak elastis, kulit kering dan pucat, konjungtiva anemis, mukosa bibir tidak lembap, balance cairan -100cc, adanya produksi drainase NGT 200cc terdapat 22

darah samar (tanggal 17 April 2018 20.45 WIB), terpasan infus NaCl 0,9% 500cc/12 jam dan Clinimix 1000cc/24 jam, terpasang kateter urin. Telah dilakukan tindakan keperawatan dan kolaborasi untuk menyelesaikan masalah hipovolemi sebagai berikut, pertama tiap kali pasien muntah atau tiap 8 jam akan dikaji dan dicatat karakteristik drainase yang dihasilkan dari NGT atau muntahan langsung untuk membedakan distres gaster, pada tanggal 17 April 2018 21.45 WIB hasil drainase berjumlah 200cc berisi cairan lambung dan darah samar selama 2x24 jam terdapat penurunan jumlah drainase menjadi 120 cc cairan lambung dengan darah samar pada tanggal 18 April 2018 jam 08.00 WIB, lalu menurun lagi pada jam 15.30 menjadi 30cc cairan lambung tanpa darah. Sehingga irigasi dapat dilepas untuk selanjutnya NGT digunakan untuk nutrisi. Kedua mengkaji tanda-tanda vital tiap 4 jam sebab adanya hipotensi postural menandakan penurunan volume cairan, selama 2x24 jam klien memperlihatkan peningkatan kondisi dalam tanda-tanda vitalnya dari TD 112/74 mmHg, N:137x/menit teraba lemah, RR:24x/menit, SpO2: 98%, suhu:38°C menjadi TD:125 mmHg, N:98x/menit teraba kuat, RR 16x/menit, Suhu 36°C. Ketiga mencatat respon fisiologis pasien terhadap pendarahan berupa perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, dan demam, selama 2x24 jam klien memperlihatkan kemajuan kondisi fisiologis yang awalnya tampak pucat terdapat demam, dan tampak lemah menjadi tampak lebih segar, suhu stabil tanpa demam dan terlihat lebih bertenaga. Keempat mengkaji intake output tiap 8 jam untuk memberikan pedoman pemberian terapi cairan dan evaluasi balance cairan selama 2x24 jam balance cairan klien mengalami perbaikan dari yang -100 cc menjadi +200cc yang menunjukan bahwa balance cairan klien membaik. Kelima mempertahankan tirah baring pasien untuk mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi sebab aktivitas dapat meningkatkan tekanan intra ebdomen sehingga mencetuskan pendarahan lanjut. Keenam mengkaji kesadaran dan keadaan kuli pasien yang dapat menunjukan keadaan perfusi jaringan, selama 2x24 jam klien konstan dalam kesadaran Compos Mentis dan memperlihatkan kemajuan untuk kondisi kulitnya yang awalnya turgor buruk, mukosa bibir kering, terlihat pucat dan konjungtiva anemis mejadi turgor elastis, mukosa lembap, dan konjungtiva ananemis yang menunjukan bahwa hidrasi klien sudah membaik. Ketujuh melakukan tindakan kolaborasi dengan memberikan terapi cairan NaCl 0,9% 500cc/12 jam dan Clinimix 1000cc/24 jam sebagai pengganti cairan dan nutrisi karena klien dipuasakan dan baru memberikan nutrisi per NGT pada tanggal 18 April jam 22.00 dengan diit formula isokal 3x50cc sebagai permulaan. Untuk terapi obat parenteral pasien 23

diberikan Ciprofloxacin 200mg/12jam sebagai antibiotik, transamin 500 mg/8 jam sebagai penghenti pendarahan, dan paracetamol 500 mg/8 jam sebagai antidemam. Diagnosa kedua adalah Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan adanya hambatan upaya napas karena adanya asites yang ditandai dengan data subjektif : klien mengeluh sesak nafas, nafasnya berat, badan terasa lemah, mudah lelah, pusing, dan sesak bertambah jika beraktivitas berat. Sedangkan data objektifnya RR 22x/menit, pernapasan dangkal irama reguler, klien takipnea, terpasang O2 Nsal kanul 3 lpm, adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu napas. Telah dilakukan tindakan keperawatan dan kolaborasi untu meyelesaikan masalah ketidakefektifan pola napas selama 2x24 jam sebagai berikut : pertama mengkaji RR, kedalam napas, ekspansi dada, dan adakah penggunaan otot bantu napas, selama 2x24 jam ada pebaikan kondisi respirasi klien dari RR 22x/menit, napas dangkal, dan ada penggunaan otot bantu napas/retraksi dada menjadi RR nya hanya 16x/menit dengan napas dalam dan tanpa penggunaan otot bantu napas. Kedua mengauskultasi bunyi napas untuk melihat adakah obstruksi jalan napas yang dapat menyebabkan sesak, selama 2x24 jam sura napas klien konstan vesikuler. Ketiga membantu klien mengubah posisi menjadi semi fowler/fowler dengan maksud meningkatkan ekspansi paru sehingga memudahkan pernapasan, selama 2x24 jam klien otomatis meminta mengubah posisi menjadi duudk jika sesak memburuk. Keempat melakukan tindakan kolaborasi dengan memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 lpm ujntuk memaksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja otot napas, selama 2x24 jam klien menunjukan perbaikan pola napas sehingga pada hari rabu pagi tanggal 18 April 2018 jam 08.00 WIB klien meminta agar selang napasnya dilepas karen sudah tidak sesak. Diagnosa

Ketiga

adalah

Intoleransi

Aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan data subjektif sebagi berikut : klien mengeluh badannya terasa lemas, mudah lelah, tidak bisa beraktivitas berat tanpa bantuan, sesak bertambah jika beraktivitas berat, dan klien mengeluh pusing. Untuk data objektif yang diperoleh dari pengkajian adalah sebagai berikut : keadaan umum lemah, TD 106/56 mmHg, N 128x/menit, suhu 38°C, RR 22x/menit, klien terlihat sesak dan mnggunakan alat bantu napas nasal kanul 3 lpm, klien tirah baring, dan kekuatan otot klien secara keseluruhan untuk setiap ekstremitas adalah 4 yang berarti bahwa klien tidak dapat menahan beban berat atau aktivitas berat. Telah dilakukan tindakan keperawatan dan kolaborasi untuk menyelesaikan masalah intoleransi aktivitas selama 2x24 jam, tindakan tersebut adalah sebagai berikut : 24

pertama mengkaji tingkat kemampuan klien dalam berativitas untuk menentukan tingkat ketergantungan klien, pada saat pertama kali implementasi diperoleh hasil bahwa klien mengatakan akan sesak jika beraktivitas berat, aktivitas yang dapat ditolerasansi adalah perubahan posisi. Kedua memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung untuk menurunkan stress dan meningkatkan istirahat klien, kebetulan klien di rawat di ruang High Care Unit yang memang membatasi kunjungan yang dimana klien hanya dapat dikunjungi di jam 12-13 dan di jam 18-19 WIB, sehingga klien dapat lebih beristirahat dengan baik. Ketiga membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan mulai dari memandikan pasien 2x/hari, oral hygiene setiap pagi, mengganti baju 1x/hari, perawatan NGT dan kateter urin, dan mengganti popok/membantu BAB serta berbeden untuk meminimalkan kelelahan dan membantu meningkatkan keseimbangan oksigen dengan manajement penghematan energi, selama 2x24 jam karena pasien di rawat di HCU untuk aktivitas perawatan diri dibantu seluruhnya oleh perawat terkadang juga dibantu oleh istri klien, pada hari kedua klien dapat melakukan oral hygiene secara mandiri, untuk mandi dan mengganti popok/membantu BAB klien meminta agar istrinya saja yang melakukannya. Diagnosa keempat adalah Resiko Defisit nutrisi yang ditandai dengan faktor resiko: Hb 9,2 g/dl (13,2-17,3), Pasien post puasa karena pendarahan esofagus (17 April 2018), Pembatasan intake nutrisi oral, diit isokal 3x50cc, Terpasang infus Clinimix 1000cc/24 jam. Klien juga mengeluh sering kembung, mual, begah dibagian perut, tidak nyaman di tenggorokannya, Klien mengatakan tidak dapat menelan makanan padat hanya dapat menelan air/makanan bentuk cair dan tidak napsu makan. Tindakan dilakukan selama 2x24 jam untuk mencegah resiko defisit nutrisi agar tidak menjadi aktual seluruhnya adalah tindkan kolaborasi dalam manajement pemenuhan nutrisi, yakni : pertama memberikan formula isokal 3x50cc via NGT untu pemenuhan nutrisi jumlahnya memang kecil karena sedang masa penyesuaian post puasa karena pendarahan, kedua memberikan terapi Clinimix 1000cc/24 jam sebagai intake nutrisi via parenteral, ketiga memberikan suntikan insulin/8 jam 30 menit sebelum makan untuk mengontrol kadar gula darah karena pasien ada riwayat DM, memberikan sukralfat 1 sdm/6jam omz 40 mg/12jam sebagai obat lambung untuk menurunkan produksi asam lambung yang dapat menyebabkan mual dan memperparah pendarahan, selama 2x24 jam tidak ada masalah dalam pemberian terapi nutrisi ini, pasien juga menunjukan perbaikan keadaan dimana klien mengatakan mual berkurang, ingin makan peroral walaupun masih agak sulit menelan. 25

BAB IV PEMBAHASAN Pada bab ini kelompok akan membahas proses asuhan keperawatan pada Tn. S dengan perdarahan varises esofagus yang dilakukan mulai tanggal 17 sampai 19 April 2018 di lantai 5 selatan HCU gedung teratai bed 524 B. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan pada aspek kehidupan proses keperawatan yang terjadi dilapangan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan kemudian membandingkannya dengan konsep teori asuhan keperawatan dengan gangguan sistem pencernaan : perdarahan varises esofagus.

A. Pengkajian Pengkajian dilakukan tanggal 17 April 2018 pada Tn. S dengan keluhan utama muntah darah warna merah kehitaman disertai lemas dan pusing, dalam teori disebutkan bahwa biasanya keluhan utama yang akan muncul adalah muntah darah, serta berak darah yang datang secara tiba-tiba, untuk dikasus yang diangkat kelompok keluhan utama klien tidak disertai dengan berak darah karena pendarahan varises esofagus dapat ditandai hematemesis dengan atau tanpa melena tergantung dari tingkat keparahan pendarahannya. Dalam teori disebutkan pada pasien dengan varises esofagus biasanya mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatis, riwayat penggunaan obat ulserogenik, gaya hidup alkoholisme atau kebiasaan makan yang buruk tetapi pada kasus Tn. S pasien mengatakan tidak pernah meminum minuman keras apalagi obat-obatan NAPZA, klien ada riwayat hepatits B kronis sejak 2 tahun lalu yang disebabkan oleh infeksi virus dan bukan karena penggunaan obat-obat atau minuman terlarang, untuk pola makan klien mengakui kurang teratur dan suka makan atau jajan sembarangan. Untuk pola eliminasi saat pengkajian klien tidak mengeluh adanya masalah dengan buang air besar dan kecilnya, frekuensi BAB tidak menentu warna kecoklatan konsistensi lunak serta BAK ± 6x dalam sehari warna bening kekuningan tidak ada keluhan, sedangkan dalam terori disebutkan bahwa pada klien dengan perdarahan varises esofagus pola eliminasi akan mengalami gangguan dengan terjadinya diare/ konstipasi, gangguan akan terjadi baik BAK maupun BAB. Pada BAB akan terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis (melena), konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna urin akan gelap dan konsistensi menjadi lebih pekat. 26

Dalam teori disebutkan pada sistem persyarafat pasien dengan perdaraha varises esofagus dapat terjadi penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung, halusinasi, koma, dan bicara lambat/tidak jelas. Sedangakn dalam kasus yang kelompok angkat pasien Tn. S dalam keadaan kesadaran yang baik yaitu Compos Mentis dengan GCS 15, dapat berkomunikasi baik tidak dengan orang lain serta tidak ada gangguan dalam mentalnya. Pada saat pengkajian bagian auskultasi diperoleh data jumlah bising usus klien 10x/menit menandakan bahwa bising ususnya normal, tetapi dalam teori disebutkan akan terjadi penurunan/tidak adanya bising usus, dan akan hiperaktif saat perdarahan sedang berlangsung.

B. Diagnosa Keperawatan Setelah melakukan pengkajian dan sudah memperoleh data yang dibutuhkan kelompok kemudian merumuskan diagnosa keperawatan, dalam kasus ini kelompok mengangkat 4 diagnosa dengan 3 diagnosa aktual dan 1 diagnosa resiko, antara lain : hipovolemi berhubungan dengan perdarahan, pola napas tidak efektif berhubungan dengan adanya hambatan

upaya

napas

(asites),

intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, serta resiko defisit nutrisi ditandai dengan kesulitan menelan makanan dan keengganan untuk makan/tidak nafsu makan. Diagnosa keperawatan tersebut diangkat berdasarkan prioritas kebutuhan klien dengan pedoman tanda dan gejala yang ditunjukan klien. Ada perbedaan antara hasil perumusan diagnosa keperawatan oleh kelompok dengan apa yang dituliskan dalam teori di bab II dimana disebutkan bahwa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Hematemesis/Melena yang merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas, menurut Doenges (2000) adalah : hipovolemi berhubungan dengan perdarahan, resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemi, gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan rasa pana/terbakar pada mukosa lambung atau rongga mulut/ spasme otot dinding perut, kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya, dan kecemasan/ansietas berhubungan dengan perubhan status kesehatan/ancaman kematian. Perbedaan tersebut sah sah saja terjadi karena tanda dan gejala yang ditunjuka klien dengan perdarahan varises esofagus bisa saja berbeda-beda tiap individunya etrgantung dari tingkat keparahan penyakit, faktor pemberat seperti adanya penyakit lain, serta ketahanan diri dari si klien itu sendiri. 27

Pada diagnosa pertama yaitu Hipovolemi, dalam kasus dan teori sama-sama mengangkat diagnosa keperawatan hipovolemi yang memang menjadi diagnosa utama jika ada perdarahan yang ditandai dengan keluhan lemas, pusing, mual, haus dan terdapat data objektif dimana turgor kulit tidak elastis, pucat, mukosa bibir kering, balance cairan minus 100cc. Pada diagnosa kedua yaitu Pola napas tidak efektif, yang tidak terdapat dalam teori tetapi kelompok mengangkatnya karena terdapat data dimana klien mengeluh sesak, napas berat, RR 22x/menit, pernapasan dangkal, klien menggunakan alat bantu napas nasal kanul 3 lpm, dan adanya penggunaan otot bantu napas/retraksi dada positif dimana kami menduga tanda gejala tersebut muncul karena adanya asites yang dialami Tn.S sehingga menjadi hambatan dalam upaya napas. Dimana data tersebut sudah cukup untuk mengangkat diagnosa keperawatan pola napas tidak efektif berdarakan buku SDKI (2016) yang mendefinisikan hipovolemi sebagai Inspirasi dan atau Ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat. Pada diagnosa ketiga yaitu Intoleransi Aktivitas, yang tidak terdapat dalam teori tetapi kelompok mengangkatnya karena terdapat data dimana klien mengeluh lemas, pusing, mudah lelah, tidak bisa beraktivitas berat tanpa bantuan, serta sesak napas akan bertambah berat jika melakukan aktivitas berat. Ditemukan juga data keadaan umum klien memang lemah, klien tirah baring, RR 22x/menit, klien terlihat sesak, klien menggunakan nasal kanul 3 lpm, nadi meningkat setelah aktivitas (126-130x/menit), serta kekuatan otot untuk setiap ekstemitas adalah 4 yang berarti klien tidak dapat menahan beban/aktivitas berat. Data tersebut sudah cukup untuk mengangkat diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen karena pasien mengeluh sesak jika beraktivitas, dan juga diduga disebabkan oleh kelemahan fisik klien. SDKI (2016) mendefinisikan Intoleransi aktivitas sebagai ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pada diagnosa keempat yaitu Resiko Defisit Nutrisi, yang juga tidak terdapat dalam teori tetapi kelompok mengangkatnya karena terdapat data dimana klien mengeuh sering kembung, mual, begah diperut, ada rasa tidak nyaman ditenggorokan, sulit menelan makanan padat dan hanya bisa menelan air/makanan dalam bentuk cair serta klien mengatakan tidak nafsu makan. Diperoleh juga data yang dapa digunakan sebagi fakto resiko untuk diagnosa keperawatan ini yakni, Hb 9,2 g/dl (13,2-17,3), Pasien post puasa karena pendarahan esofagus (17 April 2018), Pembatasan intake nutrisi oral, diit isokal 3x50cc, Terpasang infus Clinimix 1000cc/24 jam. 28

Kelompok tidak memasukan diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan dalam asuhan keperawatan dengan Tn.S dikarenakan kelompok sudah mengangkat diagnosa keperawatan hipovolemi sebagai prioritas dimana jika nantinya masalah hipovolemi dapat teratasi maka akan secara otomatis resiko ketidakefektifas perfusi jaringan tidak akan menjadi aktual. Untuk diagnosa gangguan rasa nyaman : nyeri tidak diangkat oleh kelompok karen pasien hanya mengeluh nyeri jika ditekan/ nyeri tekan +, tetapi jika tidak ditekan klien mengatakan tidak ada nyeri diperut dan hanya ada rasa begah saja. Sehingga data-data tersebut tidak cukup untuk menjadi acuan pengangkatan diagnosa keperawatan Nyeri berdarakan buku SDKI (2016). Untuk diagnosa keperawatan kurangnya pengetahuan dan kecemasan tidak dimasukan dalam asuhan keperawatan karena saat pengkajian klien diketahui telah dirawat ± 20x, dan 7x ligasi varises esofagus sehingga sedikit banyak klien telah mengetahui tentang kondisi penyakitnya dan proses keperawatan dan pengobatan yang ia jalani saat ini. Klien juga mengatakan lebih pasrah dan menerima apa yang sedang terjadi pada dirinya dan menganggapnya sebagai ujian dari yang maha kuasa.

C. Intervensi Keperawatan Setelah kelompok merumuskan diagnosa keperawatan, kemudian kelompok mencari literatur untuk membuat intervensi atau perencanan tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa dan kondisi klien saat ini. Secara keseluruhan kelompok mengambil intervensi dari buku Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 Doenges tahun 20002, serta sedikit penambahan dari buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC tahun 2011. Kelompok hanya mengambil intervensi yang sesuai dan bisa diimplementasikan kepada klien.

D. Implementasi Implementasi diagnosa pertama yaitu hipovolemia. Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah mengkaji karakteristik drainase tiap 8 jam, mengkaji tanda-tanda vital tiap 4 jam, mencatat respon fisiologis pasien terhadap perdarahan, mengkaji intake-output dengan seksama tiap 8 jam, mempertahankan tirah baring dan mengkaji kedaran serta kondisi kulit klien serta pemberian terapi sesuai indikasi. Selama 2x24 jam pengimplementasian intervensi tersebut bisa dijalankan semua dengan lancar tetapi untuk intervensi mempertahankan tirah baring kadang harus disesuaikan dengan 29

kondisi klien yang juga mengeluh sesak, karena jika pasien sesak otomatis klien mengubah posisinya menjadi duduk padahal dalam teori klien dianjurkan untuk tirah baring untuk mencegah muntah dan tegangan yang dapat meningkatkan tekanan intra abdomen yang dapet mencetuskan pendarahan lanjut. Sebagai solusinya perawat menyarankan jika sesak klien dapat mengubah posisi menjadi setengah duduk/semi fowler untuk meringkankan tekanan intraabdomen yang mungkin terjadi. Impelementasi diagnosa kedua yaitu Pola napas tidak efektif. Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah mengkaji RR, kedalaman napas, ekspansi dada, dan penggunaan otot bantu napas, mengauskultasi bunyi napas dan mencatat bunyi napas abnormal, membantu ubah posisi menjadi fowler/semifowler dan memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 lpm, dalam pengimplementasiannya selama 2x24 jam kelompok sempat bingung perihal posisi klien yang tepat karena klien dianjurkan untuk tirah baring agar mencegah timbulnya perdarahan lanjutan tetapi jika sesak sedang berlebih klien akan meminta posisinya didudukan, setelah berdiskusi dengan perawat ruangan disepakati untuk memberikan pasien posisi semi fowler. Saat pengimplementasin juga klien sempat beberapa kali melepas nasal kanulnya jika sesak sedang berkurang karena klien merasa tidak nyaman menggunakan nasal kanul sekaligus selang NGT. Implementasi diagnosa ketiga yaitu Intoleransi aktivitas. Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah mengkaji tingkat kemampuan kien dalam beraktivitas, memberi lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung, serta membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan mulai dari mandi 2x/hari, OH setiap pagi, mengganti baju 1x/hari, perawatan NGT dan kateter urin, perbeden dan mengganti popok/membantu BAB. Dalam pengimplementasiannya selama 2x24 jam klien menolak untuk dibantu menggantikan popok/membantu BAB oleh perawat dan mahasiswa dan meminta agar istrinya saja yang melakukannya. Jadi setiap pasien BAB perawat memanggilkan istrinya yang berada diruang tunggu. Implementasi diagnosa keempat yaitu Resiko Defisit Nutrisi. Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini adalah memberikan terapi nutrisi diet via NGT, terapi cairan pro nutrisi via parenteral, dan obat-obatan lambung untuk mencegah produksi asam lambung berlebih yg dapat memperburuk kondisi. Dalam pengimplementasiannya kelompok mengalami kendala karena kelompok membutan tujuan untuk mencegah agar klien tidak mengalami Defisit nutrisi aktual tetapi awalnya pasien dipuasakan dan dari pihak ahli gizi saat ini membatasi intake peroral yakni hanya diberikan 3x50cc isokal yang bertujuan untuk mencegah perdarahan lanjutan di saluran pencernaan klien. 30

E. Evaluasi Evaluasi diagnosa pertama yaitu Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (perdarahan). Kriteria hasil untuk diagnosa hipovolemia adalah yang diharapkan TTV dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, intake output seimbang dan kongjungtiva ananemis. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperolehlah hasil subjektif, klien mengatakan haus berkurang, sudah tidak lemas, ingin cepat-cepat pindah kamar. Hasil objektif, TD= 118/81 mmHg, N= 102x/menit teraba kuat, RR=16x/menit, spO2= 98%, intake NGT (+) 50cc, klien terlihat segar, CRT 2detik, konjungtiva anemis, turgor elastis, kulit lembab. Hal tersebut menandakan diagnosa pertama sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi diagnosa kedua yaitu Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. Kriteria hasil untuk diagnosa pola napas tidak efektif adalah RR klien dalam batas normal (16-20xmenit), klien mengatakan sesak berkurang, suara napas vesikuler, pernapasan cuping hidung (-), retraksi dada (-), sianosis (-).Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperolehlah hasil subjektif, klien mengatakan sudah tidak sesak bahkan saat bergerak. Hasil objektif, RR 15x/menit, penggunaan otot bantu napas (-), vesikuler, napas dalam. Hal tersebut menandakan diagnosa kedua teratasi dan intevensi dihentikan Evaluasi diagnosa ketiga yaitu Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring, kelemahan, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Kriteria hasil untuk diagnosa intoleransi aktivitas adalah sesak tidak ada saat beraktivitas, TTV dalam rentang normal, klien tidak mengeluh mudah lelah. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diperolehlah hasil subjektif, klien mengatakan badanya tidak lemas tapi masih butuh bantuan untuk perawatan aktivitas sehari-hari. Hasil objektif, aktivitas perawatan diri masih dibantu (mandi, makan, mengganti popok, OH mandiri). Hal tersebut menandakan diagnosa ketiga sebagian masalah terganggu dan intervensi dilanjutkan untuk discharge planning. Evaluasi diagnosa keempat yaitu Resiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan dan keengganan untuk makan. Kriteria hasil untuk diagnosa ini adalah klien mengatakan tidak mual, nafsu makan meningkat, dan data objektif klien Hb normal, peningkatan intake nutrisi peroral. Setelah dilakukan tindakana keperawatan 2x24 jam diperoleh data subjektif klien mengatakan mual berkurang, begah (-), dan klien mengatakan ingin makan lewat mulut. Untuk data objektif semua terapi nutrisi dapat diberikan tanpa kendala. Sehingga masalah dapat teratasi. 31

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Varises esophagus adalah pelebaran pembuluh darah pada kerongkongan makan/ esophagus. Pelebaran ini dapat terjadi dalam bentuk yang kecil hingga besar, bahkan hingga besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat. Perdarahan yang terjadi dapat dimuntahkan dengan warna hitam hingga merah segar dan darah dapat mengalir ke bawah (anus) sehingga timbul buang air besar hitam/melena dan dapat juga dimuntahkan yang disebut dengan Hematemesis.Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Dari hasil asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Perdarahan Varises Esofagus, maka dapat diambil kesimpulan bahwa : 1. Melakukan pengkajian pada Tn. S terkait dengan Perdarahan Varises Esofagus. Dalam melakukan pengkajian dengan Tn. S Kelompok tidak mengalami kesulitan atau hambatan dalam melakukan komunikasi dengan Tn. s, bahkan keluarga pasien juga ikut membantu untuk menjawab beberapa pertanyaan. Selain itu kelompuk juga tidak hanya melakukan wawancara pada pasien saja, tetapi juga pada keluarga. Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh data utama dimana pasien mengalami gangguan pada sistem pencernaannya yaitu tanda dan gejala yang terkait dengan muntah darah dan Berak darah. 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. S. Dari hasil pengkajian yang dilakukan oleh kelompok, kelompok memprioritaskan 5 diagnosa yaitu Hipovolemi, Gangguan Perfusi Jaringan Perifer, Pola Nafas tidak Efektif, Intoleransi Aktivitas dan Nausea acuan SDKI sebagai referensinya. 3. Melakukan perencanaan keperawatan pada Tn. S. Perencanaan yang dibuat disesuaikan dengan diagnosa dan kondisi pasien dengan menggunakan acuan Buku Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk. Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (2000). Sehingga intervensi yang dilakukan dapat terlaksana dengan baik berkat dukungan dan kerjasama dari Tn S dan anggota keluarga, dalam mengatasi masalah kesehatan yang diderita pasien. Saat kelompok melakukan kontrak waktu untuk pemberian asuhan keperawatan yang akan dilakukan selanjutnya, pasien berkenan dan anggota keluarga pasien juga kooperatif. 32

4. Melakukan tindakan keperawatan pada Tn. S Saat dilakukan tindakan keperawatan, Tn. S sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian,

pelaksanaan

intervensi,

pemeriksaan

rutin,

dan

pasien

juga

memperhatikan dan mengikuti saran yang diberikan oleh kelompok antara lain memposisikan tubuh menjadi semifowler, serta cara menghemat energi. 5. Melakukan evaluasi keperawatan pada keluarga Tn. S. Evaluasi setelah memberikan tindakan keperawatan selama 2 hari diperoleh hasil yang memuaskan dengan tercapainya semua kriteria hasil dan tujuan perencanaan. 6. Melakukan dokumentasi keperawatan pada keluarga Tn. S. Setelah melakukan tindakan keperawatan, kelompok mendokumentasikan tindakan tersebut dalam catatan keperawatan yang kelompok buat. B. Saran 1. Rumah Sakit Kami memberikan saran kepada rumah sakit agar dapat meningkatkan dan mempertahankan standar asuhan keperawatan dala hal ini proses keperawatann dengan pasien perdarahan varises esofagus sehingga mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga. 2. Institusi Pendidikan Kami berharap akademik dapat menyediakan sumber buku dengan masalah pencernaan dengan tahun dan penerbit terbaru sebagai bahan informasi yang penting dalam pembuatan laporan ini dan dapat meningkatkan kualitas pendidikan terutama dengan pembuatan asuhan keperawatan dalam praktek maupun teori. 3. Profesi Perawat Kami berharap agar perawat ruangan dapat meningkatkan mutu pelayanan, lebih ramah lagi terhadap pasien dan dapat memberikan asuhan keperawatan dengan sebaik-baiknya dalah hal ini pasien dengan masalah pencernaan: perdarahan varises esofagus. 4. Mahasiswa Keperawatan Diharapkan untuk seluruh mahasiswa keperawatan untuk dapat meningkatkan pengetahuan, pemahaman serta keterampilan dalam proses keperawatan dalam hal ini pasien dengan gangguan sistem pencernaan perdarahan varises esofagus dimana hal tersebut menjadi sangat penting untuk kelangsungan keberhasilan penyembuhan penyakit si pasien.

33

DAFTAR PUSTAKA

Agus Priyanto & Sri Lestari. 2009. Endoskopi Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika. Anisa K. 2015. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Varices Esofagus. Jojgakarta. Diakses dari Google Search PDF (18 April 2018 : 16.00) Chris Tanto,dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV.Jakarta Pusat: Media Aesculapius Doenges, Marilynn E.dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk. Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih. Bahasa: I Made Kriasa. EGC: Jakarta. Gloria M. Bulechek dkk. 2016. Nursing Interventions Classification Edisi Keenam (NIC). Indonesia: ISBN. Mocomedia Mubin. 2006. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi 2. EGC: Jakarta. Sue Moorhead dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima. Inonesia: Mocomedia Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI. Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis. Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

34

LAMPIRAN

35

A. Pengkajian Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang / Kelas Nomor Register Diagnosa Medis

: 17 April 2018 : 7 April 2018 : Gedung Teratai, lantai 5 Selatan (524) High Care Unit : 00728448 : Hematemesis ec perdarahan Varises Esofagus

a. Identitas Klien Nama Klien Usia Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Pendidikan Bahasa yang Digunakan Pekerjaan Alamat Sumber Biaya Sumber Informasi

: : : : : : : : : : :

Tn.S 53 Tahun Kawin Islam Jawa Tamat SLTA Indonesia Pegawai Negeri Perumahan peri Bojong lestari JL. Air langga 1 BPJS Pasien, istri dan RM

b. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Keluhan utama : Muntah berwarna hitam, lemas dan mual b. Kronologis keluhan : Pasien laki-laki 53 Tahun datang dengan keluhan utama muntah darah berwarna hitam seperti kopi sejak 8 Jam SMRS, keluhan sering kembung sudah pernah dirawat ± 20x dengan muntah darah, sudah pernah ligasi varises esophagus 7x dan terakhir bulan November 2017, BAB tidak berwarna hitam, ada mual & begah perut, ada nyeri perut, pasien merasa lemas dan mudah lelah.  Faktor pencetus : Riwayat penyakit Hepatitis B kronis  Timbulnya keluhan : Berulang  Lamanya : Tidak menentu  Cara mengatasi : Datang ke Rumah Sakit 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Riwayat Alergi ( obat ) : Vitamin K dan Cefotaxime b. Riwayat kecelakaan

: Tidak ada

c. Riwayat dirawat di Rumah sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama ) : Sudah pernah dirawat ± 20x dan terakhir bulan november 2017untuk Ligasi Varises Esofagus d. Riwayat pemakaian obat : tidak ada

36

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

53 33 33 33

Keterangan : = Laki – laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal serumah

= Pasien

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko : penyakit jantung dan hipertensi 5. Riwayat Psiokososial dan Spiritual a. Adakah orang terdekat dengan pasien : anak dan istri b. Interaksi dalam keluarga :  Pola komunikasi : Sampai saat ini baik  Pembuat keputusan : klien dan istri  Kegiatan kemasyarakatan : kerja bakti dilingkungan rumah setiap hari sabtu c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : istri harus menunggui klien di rumah sakit sehingga anak-anaknya dititipkan untuk sementara dirumah orang tua klien d. Masalah yang mempengaruhi pasien : penyakitnya e. Mekanisme koping terhadap stress : ( ) Pemecahan masalah ( ) Makan ( ) Tidur 37

( ) Minum obat (v) Cari pertolongan ( ) Lain – lain : berdoa

f.

Persepsi pasien terhadap keluarga  Hal yang sangat dipikirkan saat ini : penyakit dan anak-anaknya  Harapan setelah menjalani perawatan : dapat sembuh total sehingga dapat

berkumpul dengan keluarga dan dapat bekerja lagi 

Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : sulit beraktivitas, berhenti

bekerja dan jarang bertemu dengan anak g. Sistem nilai kepercayaan  Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada  Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : menyempatkan sholat dalam posisi berbaring dan selalu berdoa untuk kesembuhannya 6. Kondisi Lingkungan Rumah : baik 7. Pola Kebiasaan POLA KEBIASAAN

Hal Yang Dikaji

Sebelum Sakit

Di Rumah Sakit/saat ini

3x/hari

3x/hari

Baik

Tidak

Tidak ada

Mual

a. Pola Nutrisi  Frekuensi makan : ….. x/hari  Nafsu makan : baik / tidak Alasan : ( mual, muntah, sariawan )  Porsi makan yang dihabiskan

1 porsi

50cc

 Makanan yang tidak disukai

Tidak ada

Tidak ada

 Makanan yang membuat alergi

Tidak ada

Tidak ada

Pedas

Makanan padat

 Makanan diet

Tidak ada

Puasa, isokal 50cc x 3

 Penggunaan obat sebelum makan

Tidak ada

Tidak ada

 Penggunaan alat (NGT, dll )

Tidak ada

NGT

>6x/hari

±6x/hari

 Makanan pantangan

b. Pola Eliminasi 1) BAK 

Frekuensi : ….. x/hari



Warna : …..



Keluhan : …..

Bening kekuningan

Bening kekuningan



Penggunaan alat bantu (kateter,

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Tidak ada

Kateter urine

±1x/hari

1x/hari

Tidak menentu

Tidak menentu

Kuning kecoklatan

Kecoklatan

Padat lunak

Lunak

Tidak ada

Tidak ada

dll) 2)

BAB  Frekuensi : ….. x/hari  Waktu (Pagi/Siang/Malam/Tidak tentu )  Warna : …..  Konsistensi : …..  Penggunaan Laxatif : …..

38

c. Pola Personal Hyigiene 1) Mandi

2)



Frekuensi : …… x/hari



Waktu : Pagi/Sore/Malam

2x/hari

2x/hari

Pagi dan sore

Pagi dan sore

2x/hari

1x/hari

Pagi dan sore

Pagi

1x/hari

Belum keramas

2x/hari

1x/hari

Tidak tidur siang

2-3 jam

 Lama tidur siang : ….. jam/hari

5-6jam/hari

6-8 jam

 Lama tidur malam : ….. jam/hari

Berdoa

Oral Hyiene 

Frekuensi : ….. x/hari



Waktu : Pagi/Siang/Setelah makan

3)

Cuci Rambut  Frekuensi : ….. x/hari

Rambut klien terlihat kotor 4) Mengganti Pakaian

d. Pola Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan sebelum tidur

e. Pola aktivitas dan Latihan  Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam  Olahraga : ( ) Ya

Tidak ( )

 Jenis olahraga : …..  Frekuensi olahraga : ….. x/minggu  Keluhan dalam beraktivitas

Pagi – sore

Tidak bekerja

Ya

Tidak berolah raga

Lari pagi

Tidak berolah raga

1x/minggu

Tidak berolah raga

Tidak ada

Sulit beraktivitas secara mandiri dan sesak

( Pergerakkan tubuh / mandi / mengenakan

setelah beraktivitas

pakaian / sesak setelah beraktivitas )

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1)

Sudah berhenti 2 tahun

Merokok

Ya

Ya/tidak

2)



Frekuensi : …..



Jumlah : …..



Lama Pemakaian : ......

yang lalu -

NAPZA/MIRAS

6x/hari

-

½ bungkus / hari

-

Sejak muda

Tidak ada

Tidak ada

39

c. Pengkajian Fisik 1. Pemeriksaan Fisik Umum a. Berat badan

: 54 Kg,

Tinggi Badan : 156 cm IMT : 22,2

b. Tekanan darah

: 106/56 mmHg

c. Nadi

: 128 x/menit, irama tidak teratur, teraba lemah

d. Frekuensi nafas

: 22 x/menit

e. Suhu tubuh

: 38oC

f. Keadaan umum

: ( ) Ringan

g. Kesadaran

: compos mentis

(V) Sedang

h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya

( ) Berat

(V) Tidak

2. Sistem Penglihatan a. Posisi mata

: (V) Simetris

( ) Asimetris

b. Kelopak mata

: (V) Normal

( ) Ptosis

c. Pergerakkan bola mata

: (V) Normal

( ) Abnormal

d. Konjungtiva

: ( ) Merah muda

(V) Anemis

( ) Sangat merah e. Kornea

: (V) Normal

( ) Keruh / berkabut

( ) Terdapat pendaharan f. Sklera

: ( ) Ikterik

(V) Anikterik

g. Pupil

: (V) Isokor…….

( ) Anisokor……..…….

( ) Midriasis

( ) Miosis

h. Otot-otot mata

: (V) Tidak ada kelainan

( ) Juling keluar

( ) Juling kedalam

( ) Berada diatas

i. Fungsi penglihatan

: ( V) Baik

( ) Kabur

( ) Dua bentuk/diplopia

j. Tanda-tanda radang

: tidak ada tanda-tanda radang

k. Pemakaian kaca mata

: tidak memakai kacamata

l. Pemakaian lensa kontak : tidak memakai lensa kontak m. Reaksi terhadap cahaya : positif 3. Sistem Pendengaran a. Daun telinga

: (V) Normal

( ) Tidak, kanan/kiri

b. Karateristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) : khas serumen kuning, lunak c. Kondisi telinga tengah : (V) Normal ( ) Bengkak 40

( ) Kemerahan ( ) Terdapat lesi

d. Cairan dari telinga

: (V) Tidak

( ) Ada

e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya

(V) Tidak

f. Tinitus

: ( ) Ya

(V) Tidak

g. Fungsi pendengaran

: (V) Normal

( ) Kurang

( ) Tuli, kanan/kiri h. Gangguan keseimbangan : (V) Tidak

( ) Ya

i. Pemakaian alat Bantu

: ( ) Ya

(V) Tidak

: (V) Normal

( ) Tidak normal

4. Sistem Wicara

( ) Aphasia

( ) Aphonia

( ) Dysatria

( ) Dyphasia ( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan a. Jalan nafas

: (V) Bersih

( ) Ada sumbatan :

b. Pernafasan

: ( ) Tidak sesak

(V) Sesak

c. Menggunakan otot Bantu nafas : (V) Ya d. Frekuensi

: 22x/menit

e. Irama

: (V) Teratur

( ) Tidak

( ) Tidak teratur

f. Jenis pernapasan

: takipnea

g. Kedalaman

: ( ) Dalam

(V) Dangkal

h. Batuk

: (V) Tidak

( ) Ya

i. Sputum

: (V) Tidak

( ) Ya

j. Konsistensi

: ( ) Kental

( ) Encer

k. Terdapat darah

: ( ) Ya

( ) Tidak

l. Inspeksi dada

: retraksi dada (+), pergerakan dada simetris, pernafasan cuping hidung( -), benjolan tidak ada, sianosis (-), klien terlihat sesak

m. Palpasi dada

: nyeri tekn (-), taktil fremitus kanan dan kiri sama, pengembangan diafragma 2 cm

n. Perkusi dada

: anterior kanan dan kiri resonan

o. Auskultasi dada

: vesikuler (+/+)

p. Suara nafas

: (V) Vesikuler ( ) Whezzing

q. Nyeri saat bernapas

: ( ) Ya

( ) Ronchi ( ) Rales (V) Tidak

41

r. Pengunaan alat bantu napas : ( ) Tidak

(V) Ya : Nasal kanul

6. Sistem Kardiovaskular a. Sirkulasi perifer 

Denyut Nadi : 28 x/mnt



Irama

: (V) Teratur

( ) Tidak

(V) Lemah

( ) Kuat



Tekanan darah



Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya

(V) Tidak

Kiri : ( ) Ya

(V) Tidak

: 106/56mmHg



Temperatur kulit

: (V) Hangat



Warna kulit

: (V) Pucat



Pengisian kapiler

: >3detik



Edema

: ( ) Ya

( ) Dingin ( ) Sianosis

( ) Kemerahan

(V) Tidak

( ) Tungkai atas

( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital

( ) Muka

( ) Skrotalis

( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung 

Kecepatan denyut apikal

: 128x/menit



Irama

: (V) Teratur

( ) Tidak teratur



Kelainan bunyi jantung

: ( ) Murmur

( ) Gallop



Sakit dada

: ( ) Ya

(V) Tidak

- Timbulnya

: ( ) Saat aktivitas

( ) Tanpa aktivitas

- Karateristik

: ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti dibakar ( ) Seperti ditimpa benda berat

- Skala nyeri

: -

7. Sistem Hematologi Gangguan Hematologi 

Pucat

: ( ) Tidak

(V) Ya

42



Pendarahan

: ( ) Tidak

(V) Ya (hematemesis b.d perdarahan)

varises esofagus ( ) Ptechie

( ) Purpura

( ) Pendarahan gusi

( ) Mimisan ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat a. Keluhan sakit kepala

: tidak ada , hanya pusing

b. Tingkat kesadaran

: Compos Mentis

c. Glasgow coma scale (GCS)

: E:4

d. Tanda-tanda peningkatan TIK

: (V) Tidak

M:6

V:5 ( ) Ya ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala ( ) Papil edema

e. Gangguan system persyarafan

: tidak ada

( ) Kejang

( ) Pelo

( ) Mulut mencong

( ) Kesemutan / polyneuritis

( ) Kelumpuhan ekstremita f. Pemeriksaan reflek

( ) Disorientasi :



Reflek fisiologis

: (V) Normal

( ) Tidak



Reflek patologis

: (V) Tidak

( ) Ya

:

(V) Tidak

9. Sistem Pencernaan a. Keadaan mulut

: 1. Gigi

( ) Caries

2. Gigi palsu

:

( ) Ya

(V) Tidak

3. Stomatitis

:

( ) Ya

(V) Tidak

4. Lidah kotor

:

( ) Ya

(V) Tidak

5. Salifa

:

(V) Normal

( ) Abnormal

b. Muntah

: ( ) Tidak

(V) Ya

c. Nyeri daerah perut

: (V) Ya, nyeri tekan

( ) Tidak

d. Skala nyeri

: 4

e. Lokasi dan karateristik

: nyeri tekan epigasrtrium (+)

(V) Seperti ditusuk

(V) Melilit

( ) Cramp

( ) Panas

( ) Setempat

( ) Menyebar

( ) Berpindah pindah

( ) Kanan/ Kiri bawah

f. Bising usus

: 10x/menit 43

g. Diare

: (V) Tidak

( ) Ya

h. Warna feses

: ( ) Kuning

( ) Putih seperti air cucian beras

(V) Coklat i. Konsistensi feses

( ) Hitam

( ) Dempul

: (V) Setengah padat

( ) Cair

( ) Terdapat lender

( ) Berdarah

j. Konstipasi

: (V) Tidak

( ) Ya, lamanya ……. hari

k. Hepar

: ( ) Teraba

( ) Tidak teraba

l. Abdomen

: ( ) Lembek

( V) Asites

( ) Kembung

( V ) Distensi

10. Sistem Endokrin a. Pembesaran kelenjar tiroid

: (V) Tidak

( ) Ya

( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis b. Nafas berbau keton

: ( ) Ya

(V) Tidak

( ) Poliuri

( ) Polidipsi

( ) Polipagia c. Luka ganggren

: (V) Tidak

( ) Ya

11. Sistem Urogenital a. Balance cairan

:

b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi

( ) Urgency

( ) Tidak lampias

( )Disuria

( ) Nocturia

( ) Inkontinen c. BAK

: Warna : (V) Kuning ( ) Kuning kental ( ) Merah

( ) Putih

d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya

( ) Tidak

e. Keluhan pinggang

(V) Tidak

: ( ) Ya

f. Klien mengatakan selalu serkeringat : tidak

12. Sistem Integumen a. Turgor kulit

: ( ) Baik

b. Temperatur kulit

: 38˚C

c. Warna kulit

: (V) Pucat 44

( v ) Buruk

( ) Sianosis

( ) Kemerahan

d. Keadaan kulit

: ( ) Baik

( ) Lesi

( ) Ulkus

( ) Luka, Lokasi Kelainan kulit : ( ) Tidak

( ) Ya

e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : tidak ada flebitis f. Keadaan rambut

: - Tekstur

: (V) Baik

( ) Tidak

( ) Alopesia - Kebersihan : (V) Ya

( ) Bau

13. Sistem Muskuloskeletal a. Kesulitan dalam pergerakkan

: ( ) Ya

(V ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit

: ( ) Ya

(V) Tidak

c. Fraktur

: ( ) Ya

(V) Tidak

d. Lokasi fraktur

:-

e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) Kontraktur

( ) Bengkak

f. Kelainan struktur tulang belakang

( ) Lordosis

: ( ) Skoliosis ( ) Kifosis

g. Keadaan tonus otot

: ( ) Baik ( ) Hipertoni

h. Kekuatan otot

( ) Hipotoni ( ) Atoni

: 4444 4444 4444 4444

Data Tambahan : pasien telah dilakukan tindakan ligasi varises esophagus sebanyak 7x terakhir pada bulan November 2017 di RSUP Fatmawati.

Penatalaksanaan Medis : 1. Cairan : Intake 1000cc (NaCl 0,9% 500cc/12 jam)+ 1000cc (Clinimix 1000cc/24 jam) + 150 cc (oral) = 2150cc Output 1450cc (urin) + 600cc (IWL) + 200cc (NGT) = 2250cc, Balance -100cc 2. Diit : Isokal 3x50 cc 3. Obat : Sukralfat 1 sdm/6 jam PO, Apidra 8 IU/8 jam SC, Ciprofloxacin 200mg/12jam IV, Transamin 500mg/8jam IV, OMZ 40mg/12jam IV, Paracetamol 500mg/8 jam IV.

45

d. Data Penunjang (Hasil Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll ) lengkapi dngan tanggal pemeriksaan

1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 17-April-2018 PEMERIKSAAN

NILAI

METODE

HASIL

SATUAN

Hemoglobin

Automatic

9.2

g/dl

13.2 – 17.3

Hematokrit

Automatic

28

%

33 – 45

Lekosit

Automatic

7.0

Ribu/ul

5.0 – 10.0

Trombosit

Automatic

109

Ribu/ul

150 – 440

Eritrosit

Automatic

3.36

Juta/ul

4.40 – 5.90

VER

Automatic

84.0

Fl

80.0 – 100.0

HER

Automatic

27.4

Pg

26.0 – 34.0

KHER

Automatic

32.6

g/dl

32.0 – 36.0

RDW

Automatic

15.9

%

11.5 – 14.5

Amylase pancreatic

Kolorimetri

21

u/l

13 – 53

Lipase

Kolorimetri

29

u/l

6 – 51

RUJUKAN

HEMATOLOGI

VER/HER/KHER/RDW

KIMIA KLINIK Lain-lain

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi CT-can Thorax dan Abdoment tanggal 19 April 2018 a. pemeriksaan CT Scan thoraks tanpa dan dengan pemberian kontras IV, hasil sebagai berikut : Window mediatinum: Truncus dan vena brachiocephalicus, aorta dan truncus pulmonal baik. Trachea di tengah. Main bronchus kanan-kiri terbuka. Tampak KGD pada level 2RL dengan ukuran < 1CM. Cor tidak membesar. Tidak tampak efusi perikardium. Tak tampak efusi pleura. Window paru: Tampak corakan bronchovaskular baik, tak meningkat. Tampak nodul di segmen 3 paru kanan dan 1/2 paru kiri, dengan diameter terbesar sekitar 1,2 cm di segmen 3 paru kanan disertai dengan infiltrat minimal disekitarnya. Tampak gambaran fibrosis pada segmen 1/2 paru kiri dengan segmen 6 paru kanan. Tampak spur formation di aspek anterior korpus vertebra torakolumbal. Kesan: 46

- Nodul paru multiple di segmen 1/2 paru kiri dan segmen 3 paru kanan dengan ukuran terbesar sekitar 1.2 cm di segmen 3 disertai infiltrat minimal disekitarnya, DD/ metastasis. - Fibrosis pada segmen 1/2 paru kiri dan segmen 6 paru kanan. - KGD pada level 2RL dengan ukuran < 1cm. - Spondilosis torakolumbal. “Sudah diverifikasi” b. pemeriksaan CT Scan Whole Abdomen dengan dan tanpa kontras media, dengan hasil sebagfai berikut: Tampak penebalan sirkular pada rektum sekitar 7.0 cm dari anus, sepanjang 3.0 cm, dengan batas tidak tegas dan menyangat pasca kontras, curiga melibatkan lapisan mukosa dan sobmukosa yang menyebabkan dat stranding disekitar rektum. Tampak multiple KGD di paraobturator bilateral dan mesenterium dengan ukuran sekitar < 1cm. Hepar: ukuran (15,3 cm), lobus kaudatus nampak membesar, permukaan reguler. Densitas parenkim homogen normal. Sistem bilier tak melebar. Kaliber vena Porta melebar (1,5 cm). Tak tampak massa/SOL. Tampak asites massif intrabdomen. K.E.: ukuran dan bentuk normal. Dinding normal. Tak ada sludge / batu. Pankreas : ukuran dan bentuk normal, densitas parenkeim homogen normal, tak tampak SOL. Tampak kalsifikasi pankreas. Lien : ukuran membsar (17,4 cm) permukaan reguler, densitas parenkim homogen normal, tak tampak SOL. Tampak kaliber vena lienalis membesar (1,4 cm) dan turtous. Aorta : kaliber normal, tampak pembesar KGD para aortae dengan ukuran terbesar sekitar 1,1 cm. Ginjal bilateral : ukuran normal, ukuran kedua ginjal nampak berlobulasi. Korteks dan dinus ginjal baik. Fungsi ginjal kanan dalam batas normal. Sistem pelviokalises tak melebar. Tak ada batu / SOL. Gaster : dinding reguler, terisi kontras media, tak tampak massa/SOL maupun penebalan dan pelebaran dending usus. Buli-Buli : besar dan bentuk normal, dinding reguler terisi kontras, tak tampak filling defect Prostat : ukuran prostat sekitar 2.7 x 4.0 x 2.8 cm ( estimasi volume 16 cc) tak tampak massa yang menyangat kontras. Kesan: - Penebalan sikular pada rektum sekitar 7,0 cm dari anus, sepanjang 3.0 cm dengan bebas tidak tegas dan mrenyangat pasca kontras, curiga melibatkan lapisan mukosa dan submukosa yang menyebabkan fat stranding disekitar rektum disertai dengan limfadenopati dan multiple KGD di paraobturator bilateral dan mesentarium  sugestif massa maligna rektum. - Hepatomegali lobus kaudatus disertai splenomegali, hipertensi porta, asites intrabdomen  cfronic parenchimal liver disease  DD/ sirosis hepatis dengan hipertensi porta “Sudah diverifikasi”

47

B. Data Fokus Data Sujektif -

Data Objektif

Klien mengatakan badan terasa

-

lemas

Keadaan umum : tampak sakit sedang berbaring lemah, tampak pucat

-

Klien mengeluh haus

-

Kesadaran : compos mentis, GCS = 15

-

Klien mengatakan mudah lelah

-

Tanda-tanda vital :

-

Klien mengeluh sesak nafas dan

TD = 106/56 mmHg

nafasnya berat

S = 38◦C

Klien mengatakan muntah darah

N = 128x/menit

warna hitam seperti kopi, sejak

RR = 22x/menit

8jam SMRS

SpO2 = 98%

-

-

CRT >3detik

kembung

-

Akral teraba dingin

-

BAB hitam disangkal

-

Terpasang cairan IV :

-

Klien mengeluh mual

NaCL 0,9% 500cc tiap 12jam

-

Klien mengeluh begah dibagian

Clinimix 1kolf tiap 24jam

-

Klien

mengatakan

sering

perut

-

Antropometri :

Klien mengatakan tidak nyaman

BB = 54kg

dengan tenggorokannya

TB = 156 cm

-

Klien mengatakan merasa pusing

IMT = 22,2

-

Klien

-

-

mengatakan

-

Klien terlihat gelisah

beraktivitas berat tanpa bantuan

-

Klien terlihat sesak

Klien

-

Terlihat adanya otot bantu pernasan

-

Terpasang NGTpro drainase sampai tanggal 17,

mengatakan

tidak

bias

bertambah

sesak jika beraktivitas berat -

Klien mengatakan tidak nafsu makan

tanggal 18 pro nutrisi -

Terpasang kateter urine

-

Terpasang O2 nasal kanul 3lpm

-

Konjungtiva anemis

-

Bisinng usus 10x/menit

-

Nyeri tekan epigastrium (+)

-

Intake : IV = NaCL 0,9% 500cc tiap 12jam 48

Clinimix 1kolf (1000cc) tiap

24jam

NGT = 3 x 50 cc -

Output : Urine = 450 + 400 + 600 = 1450/24jam IWL = 600cc/24jam NGT = 200cc/24jam

-

Balance : 2150 2250 ¯¯¯¯¯ ¯ -100cc

-

Turgor kulit tidak elastic

-

Kulit kering, tidak lembab

-

Mukosa bibir kering

-

Warna kulit pucat

-

Pasien tirah baring

-

Kekuatan otot 4444| 4444 4444| 4444

-

Diet : Isokal 3 x 50cc (150cc/24 jam)

-

Obat : Ciprofloxacin 200mg IV tiap 12jam (2x/hari) Transamin 1 amp IV tiap 8jam (3x/hari) OMZ 40mg IV tiap 12jam ( 2x/hari) Sukralfat 1 sdm/6 jam PO Apidra 8 IU/8 jam SC, Paracetamol 500mg/8 jam IV.

49

Analisa Data Nama Klien / umur : Tn. S /53 Tahun

No. Register : 00728448

Ruangan / No. Kamar : Gedung Teratai, Lt.5 Selatan/No. 524 Bed B No. 1.

Data DS : - Klien mengatakan badannya terasa lemas - Klien mengatakan merasa pusing

Etiologi

Masalah

Kehilangan cairan

Hipovolemi

aktif (perdarahan)

- Klien mengatakan mual - Klien mengeluh haus DO : - Keadaan umum tampak sakit sedang, berbaring lemah, tampak pusat - Kesadaran compos mentis, GCS :15 - TTV : TD = 106/56mmHg, N = 128x/menit, iramaireguler, teraba lemah RR = 22x/menit, Sh = 38◦࣫C, SpO2 = 96% - Turgor kulit tidak elastis - Kulit kering dan pucat, CRT >3 detik, akral dingin - Konjungtiva ananemis - Mukosa bibir kering - Intake cairan : 2150cc - Output cairan : 2250cc - Balance cairan : -100cc - Produksi NGT 200cc terdapat darah samar (tanggal 17 jam 20.45 wib) - Terpasang IV line : NaCL 0,9% 500cc/12jam - Clinimix 1000cc/24jam - Terpasang kateter urin - Klien mengatakan mudah lelah

2.

DS : -

Klien mengeluh sesak nafas

-

Klien mengatakan nafasnya berat 50

Hambatan upaya

Pola napas

nafas

tidak efektif

-

Klien mengatakan badannya lemas, mudah lelah, pusing

-

Klien mengatakan bertambah sesak jika beraktivitas berat

DO : -

TTV : TD = 106/56 mmHg S

= 38◦C

N = 128x/menit RR = 22x/menit SpO2 = 98% Pernapasan dalam irama regular - Klien tachipnea - Klien terpasang O2 nasal kanul 3liter/menit - Inspeksi : retraksi dada (+) - Perkusi : anterior kanan kiri resonan - Auskultasi : vesikuler (+/+)

3.

DS : - Klien mengatakan badannya terasa lemas - Klien mengatakan mudah lelah - Klien mengatakan tidak bias beraktivitas berat tanpa bantuan - Klien mengatakan sesak napas jika beraktivitas berat - Klien mengeluh pusing DO : -

Keadaan umum : lemah

-

TTV : TD = 106/56 mmHg S

= 38◦C

N = 128x/menit RR = 22x/menit SpO2 = 98% 51

Ketidakseimbangan

Intoleransi

antara suplai dan

aktivitas

kebutuhan oksigen

-

Klien tirah baring

-

Klien terlihat sesak dan menggunakan O2 nasal kanul 3lpm

-

Nadi meningkat setelah klien mobilisasi (126→130)

-

Kekuatan otot 4444| 4444 4444 | 4444

4.

DS : -

Klien mengatakan sering kembung

-

Klien mengeluh mual

-

Klien mengeluh begah dibagian perut

-

Klien mengatakan tidak nyaman di

nutrisi

tenggorokannya -

Klien mengatakan tidak dapat menelan makanan padat hanya dapat menelan air/makanan bentuk cair

-

Klien mengatakan tidak napsu makan

-

Hb 9,2 g/dl (13,2-17,3)

-

Pasien post puasa karena pendarahan

DO :

esofagus (17 April 2018) -

Pembatasan intake nutrisi oral, diit isokal 3x50cc

-

Resiko defisit

Terpasang infus Clinimix 1000cc/24 jam

52

C. Diagnosa Keperawatan Nama Klien / umur : Tn. S / 53 Tahun

No. Register : 00728448

Ruangan / No. Kamar : Gedung Teratai, Lt.5 Selatan/No. 524 Bed B No

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Tanggal

Paraf &

Dx

(Berdasarkan Prioritas)

Ditemukan

Teratasi

nama

1.

Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan

17-4- 2018

cairan aktif (perdarahan) ditandai dengan keadaan

Kelompok 4

umum lemah, pucat, turgor kulit tidak elastis, konjungtiva anemis, mukosa vivir kering, nadi meningkat (128x/menit) dan teraba lemah, CRT> 3 detik, akral dingin, nadi teraba lemah

2.

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

17 -4- 2018

hambatan upaya nafas ditandai dengan RR:22x/

Kelompok 4

menit, tachipnea, retraksi dada (+).

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah

17-4- 2018

baring, kelemahan, ketidakseimbangan antara

Kelompok 4

suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan adanya peningkatan nadi setelah mobilisasi aktivitas), sesak bertambah setelah aktivitas.

4.

Resiko Defisit Nutrisi berhubungan ditandai dengan ketidakmampuan menelan makanan, keengganan untuk makan, post puasa, pembatasan intake oral hanya 3x50cc/24 jam, hb 9,2 g/dl (kurang dari normal), mual.

53

17 -4- 2018

Kelompok 4

D. Intervensi Keperawatan Nama Klien / umur : Tn. S / 53 Tahun

No. Register : 00728448

Ruangan / No. Kamar : Gedung Teratai 5 Selatan / 524 No

Tujuan dan kriteria hasil

Rencana tindakan

Rasional

Paraf & nama

Dx 1.

Tujuan : Diharapkan kekurangan

Mandiri :

volumen cairan dapat teratasi setelah

1. Catat karakterisktik drainase

dilakukan tindakan keperawatan

Mandiri :

tiap 8 jam

1. Membantu dalam membedakan distres gaster (darah merah cerah menandakan

2x24 jam.

2. Kaji TTV setiap 4 jam.

perdarahan arteri/ulkus gaster, darah merah

Kriteria hasil :

3. Catat respon fisiologis pasien

gelap sudah lama (tertahan dalam usus/



Ttv dalam batas normal

terhadap pendarahan



Turgor kulit baik

(perubahan mental,



Membran mukosa lembab

kelemahan, gelisah, ansietas,



Intake output cairan seimbang

pucat, berkeringat, taquipnea,



Konjungtiva anemis

demam).



Akral hangat, crt>3 detik

perdarahan vena dari varises)). 2. Hipotensi postural menandakan penurunan volumen sirkulasi 3. Memburuknya gejala dapat menunjukkan tidak adekuatnya penggantian

4. Kaji intake output dengan seksama tiap 8 jam 5. Pertahankan tirah baring untuk mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. 6. Kaji tingkat kesadaran& kulit 54

cairan/memburuk nya perdarahan. 4. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan 5. Aktifitas / muntah dapat meringankan tekanan intra abdomen sehingga mencetuskan pendarahan lanjut.

Kelompok 4

6. Perubahan dapat menunjukan ketidakadekuatan perfusi Kolaborasi :

Kolaborasi :

1. Berikan terapi sesuai indikasi : 1. Penggantian cairan / mempertahankan 

NaCl 0,9% 500 cc tiap 12

volumen sirkulasi dan perfusi

jam. 

Clinimix 100 cc tiap 24 jam.

2. Berikan obat sesuai indikasi : 

2. Sebagai terapi medikasi

Ciprofloxacin 200 mg via IV (tiap 12 jam). (6,18)



Transamin 1 ampul (500 mg) via IV tiap 8 jam. 96,14,22)



Paracetamol 500 mg via IV tiap 8 jam. (8,16,22)

3. Berikan formula isokal 3x50

3. Pemberian nutrisi bentuk cair

cc via NGT (8,16,22) 4. Awasi pemeriksaan

4. Untuk menentukan dan mengawasi keefektifan terapi

labolatorium

55

2.

Tujuan : Diharapkan pola nafas klien Mandiri : menjadi efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam.

Mandiri :

1. Kaji RR, kedalaman nafas, ekspansi dada, dan

Kelompok 4

1. Dispnea : Peningkatan kerja nafas ekspansi dada terbatas

atelektasis

penggunaan otot bantu nafas Kriteria hasil : 

RR klien dalam batas normal (16 – 20 x/menit)



Klien mengatakan sesak

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi nafas abnormal 3. Bantu ubah posisi menjadi fowler / semi fowler

2. Bunyi nafas menurun jika ada obstruksi jalan nafas 3. Memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan

berkurang

3.



Suara nafas vesikuler + / +

Kolaborasi :



Pernapasan cuping hidung (-)

1. Berikan terapi oksigen nasal



Retraksi dada (-)



Sianosis (-)

Kolaborasi :

kanul 3 liter/menit

kerja otot nafas

Tujuan : Diharapkan klien dapat

Mandiri :

mentoleransi aktivitas tertentu

1. Kaji tingkat kemampuan klien

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

Mandiri :

dalam beraktivitas

1. Untuk menentukan tingkat ketergantungan klien

2. Beri lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung 3. Bantú aktivitas perawatan diri

Kriteria hasil :

1. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan

yang diperlukan :

2. Situasi yang tenang dapat menurunkan stress dan meningkatkan istirahat 3. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan oksigen

56

Kelompok 4



Sesak tidak ada saat beraktivitas





Ttv dalam rentang normal



Klien tidak mengeluh mudah



Oral higiene setiap pagi

muntah



Mengganti baju 1 x/hari



Perawatan NGT dan

Memandikan pasien 2 x/hari

kateter urin 

Mengganti sprei dan selimut



Mengganti popok dan membantu BAB

4.

Mandiri :

Tujuan : Diharapkan resiko defisit

Kolaborasi :

nutrisi tidak menjadi aktual setelah

1. Berikan formula isokal

dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Kriteria hasil : 

Tidak ada keluhan mual, bisa menelan, nafsu makan baik



Hb normal



Intake maksimal

1. Pemenuhan nutrisi bentuk cair via NGT

3x50cc via NGT 2. Berikan terapi Clinimix

2. Pemenuhan nutrisi via parenteral

1000cc/24 jam 3. Berikan suntikan insulin/ 8

3. Mengontrol kadar gula darah

jam 30 menit sebelum makan 4. Berikan sukralfat 1 sdm/6jam omz 40 mg/12 jam

57

4. Sebagai terapi medikasi untuk masalah lambung.

Kelompok 4

E. Implementasi Keperawatan Nama Klien / umur : Tn. S / 53 tahun

No. Register : 00728448

Ruangan / No. Kamar : Gedung Teratai Lt. 5 selatan Hari, Tanggal, Jam Selasa, 17-4-18

No Dx

(21.00) (21.10-21.25)

Tindakan Keperawatan , Respon / Hasil

Operan 1,2

Paraf & nama

Kelompok 4

1. mengkaji tanda-tanda vital , kekuatan dan irama nadi 2. mencatat respon fisiologis klien terhadap pedarahan 3. mengkaji tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala 4. mengkaji kulit (turgor, warna, suhu, CRT, konjungtiva) 5. mengkaji RR, kedalaman nafas, ekspansi dada, penggunaan otot bantu nafas, mengauskultasi bunyi nafas R/ 1. TD: 112/74 mmHg, N: 137x/menit, RR: 24x/menit, SpO2: 98%, S: 38ºC 2. Klien tampak lemah, gelisah, pucat dan demam 3. Kesadaran compos mentis, klien mengeluh pusing dan haus 4. Turgor kulit tidak elastis, warna pucat, CRT >3detik, konjungtiva anemis 5. Nafas dangkal, ekspansi dada simetris, penggunaan otot bantu napas (+), vesikuler +/+ 6. Pasien mengeluh sesak, lemas dan mual, pusing dan mudah lelah 7. Terpasang IV line NaCL 0,9%, sva 300cc, clinimix sisa 600cc

58

(22.00-22.20)

1,3,4,5

1. mengkaji karakteristik drainase NGT

Kelompok 4

2. memberikan terapi IV transamin 1 ampul 500 mg 3. membantu mengubah posisi semifowler 4. memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung 5. memberikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk mengurangi mual 6. mengecek oksigen nasal kanul pasien R/ 1. Drainase 200cc cairan lambung+darah merah 2. Transamin sudah disuntikkan, pasien mengeluh nyeri, tidak ada alergi 3. Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler 4. Klien mengatakan ingin tidur dan meminta tolong untuk mematikan lampu agar lebih nyaman 5. Terpasang baik 3L/menit

Rabu 18-418 (06.00-06.20)

1

1. mengkaji TTV

Kelompok 4

2. Kaji intake output dengan seksama 3. memberikan cairan NaCL 0,9% 500cc (IV line) 21 tpm 4. memberikan terapi ciprofioxacin 200mg IV, transamin 1 amp500mg IV, dan Omeprazole 40mg IV R/ 1. TD: 110/72 mmHg, N: 128x/menit teraba lemah, irama ireguler, RR: 20x/menit. SpO2: 98%, S; 37,6ºC 2. Cairan NaCL sudah diganti, ciprofloxatin telah disuntikkan, transamin dan Omeprazole telah

59

disuntikkan, tidak ada muntah, klien mengeluh nyeri saat disuntikkan 3. Klien mengatakan tidurnya tidak pulas karena sesak dan mual 4. Intake : infus 600cc+20cc (obat) = 620 cc, output: 650 cc 5. Balance = -30cc

(06.30-06.50)

3,4

1. mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas

Kelompok 4

2. mengkaji frekuensi dan durasi mual serta faktor penyebab mual 3. memandikan klien, mengganti baju, perbeden, mengganti popok 4. mengajarkan teknik acupressure point p6 untuk mengurangi mual R/ 1. Klien mengatakan akan sesak jika beraktivitas, aktivitas yang bisa ditoleransi adalah perubahan posisi 2. Klien mengatakan mual hilang timbul dan tidak tahu penyebabnya, bising usus 10x/menit 3. Klien mengatakan lebih nyaman setelah mandi, mengganti baju, ganti popok dan ganti sepreinya 4. Tidak ada hipotermia, pasien terlihat sedikit sesak saat digantikan bajunya 5. Pasien dapat mengulangi dan pasien bertaya apa benar akan berpengaruh terhadap mualnya

(07.00) (07.10-07.20)

Operan dinas, serah terima pasien 1,2

Kelompok 4

1. mengkaji TTV (kekuatan dan irama nadi), tingkat kesadaran, keluhan pusing, turgor kulit, CRT, konjungtiva

60

2. mengkaji RR, kedalaman napas, ekspansi dada, bunyi napas, penggunaan otot bantu napas R/ 1. TD: 107/76mmHg, N: 125x/menit teraba lemah, irama ireguler, RR: 17x/menit, SpO2: 98%, S: 36,8ºC 2. Compos mentis, turgor kulit tidak elastis, pucat 3. Klien mengeluh haus, CRT 3detik, konjungtiva anemis 4. Napas dalam, ekspansi dada simetris, penggunaan otot bantu napas berkurang

(08.00-08.20)

1,2

1. mengkaji karakteristik NGT (drainase)

Kelompok 4

2. memberikan terapi IV transamin 1ampul 500mg 3. mengecek nasal kanul pasien dan sesaknya R/ 1. Drainase 120cc, bening kemerahan dengan darah samar 2. Transamin telah disuntikan, pasien mengeluh nyeri, tidak ada tanda-tanda alergi 3. Terpasang 3L/menit, pasien mengatakan sesak berkurang & ingin melepas nasal kanulnya (11.00-11.05)

1

1. mengganti cairan infus clinimix 1000cc IV line

Kelompok 4

R/ 1. Cairan infus terganti, klien sedang istirahat, tidak ada keluhan

(12.00-12.20)

1,2,3

1. mengkaji TTV

Kelompok 4

2. mengkaji kulit (tanda-tanda dehidrasi), CRT

61

3. mengkaji kedalaman napas, otot bantu napas, suara napas 4. mengganti popok dan perbeden R/ 1. TD: 116/69mmHg, N: 128x/menit, teraba lemah, RR: 15x/menit, S: 37,1ºC, SpO2: 99%, CRT: 3 detik, akral tidak dingin tidak hangat 2. Turgor membaik namun belum elastis, mukosa kering, kulit sedikit kemerahan 3. Napas dalam, otot bantu napas(-), vesikuler +/+ 4. Klien mengatakan lebih nyaman dan berterimakasih, feses 100cc kecoklatan, tidak ada darah, konsistensi lunak, bau khas feses 5. Nasal kanul dilepas oleh pasien karena merasa sudah tidak sesak

(13.00-13.10)

1,3

1. mengkaji intake output

Kelompok 4

2. melakukan perawatan NGT R/ 1. Intake: IV 600 cc + 20cc (obat) + 30 cc (minum) = 650 cc 2.

output: kateter urin 600cc + feses 100cc = 700cc

3. Balance cairan -50 cc 4. Plester dihidung telah diganti, pasien mengatakan lebih nyaman

(14.00-14.10)

1

1. Memberikan obat IV Transamin 1 Ampul 500 mg R/

62

Kelompok 4

1. Obat telah disuntikan, pasien mengeluh agak nyeri, tidak ada tanda alergi, dan lokasi aboket tidak ada flebitis,

(14.20) (14.30-15.00)

Operan dinas, serah terima pasien 1,3

Kelompok 4

1. mengkaji TTV, kekuatan dan irama nadi 2. mengkaji tingkat kesadaran, keluhan pusing dan sakit kepala 3. mengkaji turgor, CRT, konjungtiva 4. memandikan pasien R/ 1. Pasien mengeluh haus, mual(-), sedikit begah jika terlentang terus, lemas masih ada 2. Tingkat kesadaran compos mentis, GCS: 15, pusing(-) 3. CRT 2 detik, konjungtiva anemis 4. Pasien mengatakan lebih segar setelah dimandikan 5. TD: 106/71mmHg, N: 125x/menit teraba lemah, S: 36,8 ºC, SpO2: 99%

(15.30-15.40)

1

1. mengkaji karakteristik drainase NGT 2. membantu pasien mengubah posisi menjadi semifowler R/ 1. Cairan drainase 45cc tidak ada darah, warna bening keruh cairan lambung 2. Klien mengatakan pegal berbaring sehingga ingin duduk

63

Kelompok 4

(16.00-16.05)

1

1. melepas irigasi NGT (NGT pro nutrisi)

Kelompok 4

2. menjelaskan pada klien sudah boleh makan dan akan mendapat nutrisi via NGT pukul 22.00 R/ 1. Klien mengatakan senang bisa makan karena sangat haus walaupun lewat selang ngt

(18.00-18.20)

1

1. mengkaji TTV, mencatat respon psikologis klien saat ini

Kelompok 4

2. mengganti cairan NaCl 0,9% 500cc IV line 3. memberikan terapi Ciprofloxacin 200mg IV, Omeprazole 40mg IV R/ 1. TD: 109/67mmHg, N: 118x/menit teraba sedang, RR: 16x/menit, S: 36,7 ºC, SpO2: 99% 2. Cairan Nacl sudah diganti 21 tpm 3. Ciprofloxacin dan Omeprazole telah disuntikan, tidak ada keluhan

(20.00-20.01)

1

1. mengkaji intake output klien

Kelompok 4

R/ 1. Intake: IV 600cc + 20 cc (obat) + 30 cc (minum) : 650 cc 2. output: kateter 600 cc 3. balance cairan +50 cc

(21.00) (21.10-21.20)

Operan dinas, serah terima pasien 1

Kelompok 4

1. mengkaji tanda-tanda vital , kekuatan dan irama nadi

64

2. mencatat respon fisiologis klien 3. mengkaji kulit (turgor, warna, suhu, CRT, konjungtiva) R/ 1. TD: 118/74mmHg, N: 118x/menit teraba sedang, RR: 15x/menit, SpO2: 99% 2. Klien mengeluh pegal karena tirah baring, meminta diubah posisinya menjadi fowler 3. Klien mengatakan tidak mengantuk, dan menunggu akan diberikan makanan cair 4. Klien terlihat lebih segar, warna masih sedikit oucat, CRT 2 detik, konjungtiva ananemis, klien sudah tidak mengeluh haus karena sudah boleh minum dengan sedotan (sebelumnya menggunakan sendok)

(22.00-22.10)

1,4

1. memberikan makan cairan (permulaan) 50cc isokal

Kelompok 4

2. memberikan terapi IV transamin 1Ampil 500mg 3. memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung R/ 1. Makanan cair telah diberikan via NGT isokal 50cc, mual dan muntah(-) 2. Pasien mengatakan lambungnya seperti terisi yang sebelumnya kosong karena puasa 3. Transamin 1ampul 500mg IV telah disuntikkan, keluhan(-) 4. Klien meminta dimatikan lampunya karena akan tidur

Kamis, 19 April 2018

1

1. mengkaji TTV

Kelompok 4

2. mengkaji intake output dengan seksama

65

(06.00-06.20)

3. mengganti cairan NaCl 0,9% 500cc IV line 21 tpm 4. memberikan obat Ciprofloxacin 20mg IV, Transamin 1Ampul 500mg, Omeprazole 40mg IV R/ 1. TD: 108/69mmHg, N: 121x/menit teraba lemah, irama ireguler, RR: 16x/menit, SpO2: 99%, S: 36,2ºC 2. NaCl sudah diganti, flebitis(-), Ciprofloxacin, Transamin dan Omeprazole telah disuntikan, keluhan tidak ada 3. Intake: infus 600 cc + 20 cc (obat) + 30 cc (minum) + 50cc (makana cair) = 700cc 4. Output: kateter 500cc + 50cc (feses) = 550 cc 5. Balance cairan +150cc 6. Klien mengatakan tidurnya lumayan nyenyak, terbangun sebentar karena haus ingin minum

(06.30-06.40)

3

1. memandikan pasien, mengganti popok, perbeden dan mengganti baju

Kelompok 4

R/ 1. Klien mengatakan menjadi lebih nyaman, tetapi untuk popok klien meminta istrinya saja yang menggantikan 2. Klien udah bisa duduk sendiri tanpa bantuan 3. Tidak ada sesak, tidak ada hipotermi

(07.00) (07.20-07.25)

Operan dinas, serah terima pasien 3

Kelompok 4

1. mengkaji TTV

66

2. membantu pasien Oral Higient R/ 1. TD: 123/78mmHg, N: 98x/menit teraba kuat, irama reguler, compos mentis, turgor kulit elastis, tidak pucat, CRT <2 detik, konjungtiva anemis 2. Klien kumur-kumur secara mandiri, perawat hanya menyediakan koin dan Nacl 3. Klien mengatakan lebih segar setelah OH 4. Klien mengatakan tidak ada keluhan

(08.00-08.10)

3,4

1. memberikan makanan cair isokal 50cc via NGT

Kelompok 4

2. memberikan terapi IV transamin 1Ampul 500mg 3. melakukan perawatan NGT R/ 1. Makanan cair telah diberikan, tidak ada mual muntah 2. Pasien bisa minum melalui sedotan 3. Pasien bertanya kapan NGT akan dilepas 4. Transamin 500mg ampul telah disuntikkan tidak ada keluhan tidak ada tanda-tanda flebitis 5. Plester NGT sudah diganti

(11.00-11.05)

1. mengganti cairan infus clinimix 1000cc IV line R/ 1. Tidak ada keluhan Cairan telah diganti, tidak ada flebitis

67

Kelompok 4

(12.00-12.10)

1. mengkaji TTV

Kelompok 4

R/ 1. TD: 125/87mmHg, N: 98x/menit teraba kuat, irama teratur, RR: 16x/menit, CRT <2 detik, akral hangat, turgor elastis, mukosa lembab 2. Tidak ada keluhan

(13.00-13.10)

1. mengkaji intake output

Kelompok 4

R/ 1. Intake: infus 600cc+ 20 cc (obat)+ 30 cc(minum) + 50 cc (makanan cair) = 700cc 2. Output: kateter 500 cc 3. Balance cairan +200cc

(14.00-14.10)

1. memberikan obat IV transamin 1Ampul 500mg R/ 1. Tidak ada keluhan 2. Transamin telah disuntikan 1Ampul 500mg

68

Kelompok 4

F. Evaluasi Keperawatan Nama Klien / umur

: Tn. S (53 Tahun)

No. Register : 00728448

Ruangan / No. Kamar : Gedung Teratai Lantai 5 Selatan/Kamar 524 bed B No Dx 1.

Hari, Tanggal, Jam Rabu, 18 April 2018

Evaluasi hasil (SOAP) S : Klien mengeluh lemas, pusing, haus

Pukul 06.55 WIB

O : Klien tampak lemah, turgor kulit tidak elastis,

Paraf & nama Kelompok 4

konjungtiva ananemis,pucat, balance cairan -30 cc, mukosa bibir kering, TD : 112 / 74 mmHg, N : 137 x/menit teraba lemah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

2.

Pukul 06.57 WIB

S : Klien mengeluh sesak O : RR klien 20 x/menit, nafas dangkal, menggunakan

Kelompok 4

otot bantu nafas A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

3.

Pukul 06.58 WIB

S : Klien mengatakan akan sesak setelah beraktivitas bahkan yang ringan

Kelompok 4

O : Pasien menggunakan nasal kanul 3 liter/menit, terlihat lemah, pasien tirah baring A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

4.

Pukul 06.59 WIB

S : Klien mengeluh mual, tidak nafsu makan O : Klien terlihat lemah, klien masih puasa

Kelompok 4

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

1.

Pukul 14.15 WIB

S : Klien mengeluh haus karena sedang dipuasakan, sehingga minum hanya sedikit O : Turgor kulit membaik tapi belum elastis, konjungtiva 69

Kelompok 4

anemis, terlihat pucat, dan kering, TD : 116 / 69 mmHg, N : 128 x/menit teraba lemah, balance cairan -50cc A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : Kaji drainase jika tidak ada produksi cairan + darah irigasi akan dilepas (NGT pro nutrisi)

2.

Pukul 14.17 WIB

S : Klien mengatakan sudah tidak sesak bahkan saat bergerak

Kelompok 4

O : RR klien 15 x/menit, penggunaan otot bantú nafas (-), vesikuler + / +, nafas dalam A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

3.

Pukul 14.17 WIB

S : Klien mengatakan sudah tidak sesak saat bergerak, tapi masih lemah untuk beraktivitas sendiri

Kelompok 4

O : RR klien 15 x/menit, terlihat tidak sesak setelah mobilisasi A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : 

Beri lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung



Bantu aktivitas perawatan yang diperlukan (memandikan pasien, OH, mengganti baju, perawatan NGT, perbeden, mengganti popok)

4.

Pukul 14.18 WIB

S : Klien mengatakan mual berkurang, tapi masih ada. Rasa begah di perut (+), tidah nafsu makan

Kelompok 4

O : Klien terlihat lemah, klien masih puasa A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.

Pukul 20.00 WIB

S : Klien mengatakan pusing berkurang, haus berkurang 70

Kelompok

O : Pucat (-), TD : 109 / 67 mmHg, N : 124 x/menit

4

teraba sedang, konjungtiva ananemis, balance +50cc A : Masalah belum teratasi P : Kaji TTV, Intake-Output, Terapi dan cairan IV, Berikan makanan cair per NGT 3x50 cc isokal

3.

Pukul 20.02 WIB

S : Klien mengatakan badannya lebih segar, tidak pusing saat berubah posisi, tetapi untuk aktivitas tetap butuh

Kelompok 4

bantuan O : Posisi masih tirah baring, keadaan umum sedang A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : beri lingkungan terang dan batasi pengunjung, beraktivitas perawatan diri

4.

Pukul 20.03 WIB

S : Klien tidak mengeluh mual lagi O : klien terlihat lebih bertenaga, NGT pro nutrisi, diit

Kelompok 4

isokal 3x50cc, Clinimix 1000cc/24 jam. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

1.

Kamis, 19 April 2018 Pukul 07.03 WIB

S : Klien mengatakan haus berkurang, sudah tidak lemas, ingin cepat-cepat pindah kamar

Kelompok 4

O : TD : 118 / 81 mmHg, N : 102 x/menit teraba kuat, RR : 16 x/menit, SPO2 : 98%, intake NGT (+) 50cc, klien terlihat segar, CRT 2 detik, konjungtiva anemis, turgor kulit elastis, kulit lembab, balance +150cc A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

3.

Pukul 07.03 WIB

S : Klien mengatakan badannya tidak lemas, tapi masih butuh bantuan untuk perawatan aktivitas sehari-hari O : Aktivitas perawatan diri masih di bantú ( mandi, makan, mengganti popok, OH mandiri 71

Kelompok 4

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Untuk discharge planning : 

Mengajarkan keluarga (istri) memandikan di bed dengan benar



Klien mobilisasi turun dari tempat tidur (tidak boleh lama-lama)



Menunggu perintah dari dokter untuk melepas NGT

3.

Pukul 14.10 WIB

S : klien mengatakan lemas berkurang, aktivitas harian

Kelompok 4

tanpa sesak O : keadaan umumbaik, tidak ada sesak, RR : 16x/menit, terlihat bisa aktivitas ringan secara mandiri A : Masalah teratasi P : intervensi dihentika, Pasien akan dipindahkan ke ruang Rawat Inap Biasa di Tl.5 utara

72

Hasil Radiologi

73

Hasil Endoskopi

74