Intervensi 1.docx

Rencana Keperawatan No 1.



  -

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b/d agen injuri (fisik, kelainan muskulo skeletal dan system syaraf vaskuler Batasan karakteristik : Verbal Menarik nafas panjang, merintih Mengeluh nyeri Motorik Menyeringaikan wajah. Langkah yang terseok-seok Postur yang kaku -/ tidak stabil Gerakan yang amat lambat atau terpaksa Respon autonom Perubahan vital sign-

-

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komselama … x 24 jam nyeri prehensif (lokasi, karateristik, durasi, berkurang / hilang dengan frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). kriteria : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Tingkat nyeri (2102) 3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien. Melaporkan nyeri ber4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi kurang / hilang respon nyeri. Frekuensi nyeri berku5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. rang / hilang Lama nyeri berkurang 6. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan Ekspresi oral berkurang / lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau. hilang Ketegangan otot berku- 7. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. rang / hilang 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempeDapat istirahat ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, Skala nyeri berkurang / dan kebisingan) menurun 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Kontrol Nyeri (1605) 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri Mengenal faktor-faktor (farmokologi, non farmakologi dan interpersonal) penyebab 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk meMengenal onset nyeri nentukan intervensi. Jarang / tidak pernah 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi. melakukan tindakan 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. pertolongan dengan 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri non analgetik 15. Tingkatkan istirahat Jarang / tidak pernah menggunakan analgetik 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan Jarang / tidak pernah dan tindakan nyeri tidak berhasil. 17. Monitor penerimaan klien tentang manamelaporkan nyeri kepa-da jemen nyeri. tim kesehatan. Nyeri terkontrol Andministrasi Analgetik (2210) 1. Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan Tingkat kenyamanan (2100) derajat nyeri sebagai pemberian obat.

-

 -

2

Kerusakan mobilitas fi-sik b.d nyeri, kerusakan muskuloskeletal, kekakuan sendi atau kontraktur

-

-

Batasan karakteristik : Postur tubuh kaku tidak stabil. Jalan terseok-seok Gerak lambat Membatasi perubahan ge-rak yang mendadak ataucepat Sakit berbalik -

Klien melaporkan kebu2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, tuhan istirahat tidur dosis dan fekkuensi. tercukupi 3. Cek riwayat alergi Melaporkan kondisi fisik 4. Pilih analgenik yang diperlukan atau baik kombinasi dari analgetik ketika pemberian Melaporkan kondisi psikis lebih dari satu. baik 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri. 6. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal. 7. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan) Setelah dilakukan 1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi detindakan keperawatan ngan sekala 0-4 : selama … X 24 jam klien  0 : Klien tidak tergantung pada orang lain mampu mencapai  1 : Klien butuh sedikit bantuan mobilitas fisik dengan kri 2 : Klien butuh bantuan sederhana teria :  3 : Klien butuh bantuan banyak  4 : Klien sangat tergantung pada pemberian Mobility Level (0208) : pelayanan 2. Atur posisi klien Klien dapat melakukan 3. Bantu klien melakukan perubahan gerak. mobilitas secara bertahap 4. Observasi / kaji terus kemampuan gerak dengan tanpa merasakan motorik, keseimbangan nyeri. Penampilan seimbang 5. Ukur tanda-tanda vital sebelum dan Menggerakkan otot dan sesudah melakukan latihan. 6. Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan sendi Mampu pindah tempat memberi motivasi. 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain tanpa bantuan (fisioterapi untuk pemasangan korset) Berjalan tanpa bantuan 8. Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan penyangga pada lekukan lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus.

3.

Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

-

Batasan karakteristik : Pasien menahan sakit (merintih, menyeringai) Pasien mengungkapkan tidak bisa tidur karena nyeri -

-

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien 1. dapat terpenuhi 2. kebutuhan tidurnya 3. dengan criteria : 4. Tidur (0004) Jumlah jam tidur cukup 5. Pola tidur normal Kualitas tidur cukup Tidur secara teratur Tidak sering terbangun 1 Tanda vital dalam batas 2 normal 3 Rest (0003) Istirahat Cukup Kualitas istirahat baik Istirahat fisik cukup Istirahat psikis cukup

Peningkatan Tidur / Sleep Enhancement (1850) Kaji pola tidur / pola aktivitas Anjurkan klien tidur secara teratur Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup selama sakit dan terapi. Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik, psykososial yang mengganggu tidur Diskusikan pada klien dan keluarga tentang tehnik peningkatan pola tidur Manajemen lingkungan (6480) Batasi pengunjung Jaga lingkungan dari bising Tidak melakukan tindakan keperawatan pada saat klien tidur Anxiety Reduction (5820)

1

Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur 2 Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman Anxiety control (1402) 3 Berbicara dengan pelan dan tenang Tidur adekuat 4 Membina hubungan saling percaya Tidak ada manifestasi 5 Dengarkan klien dengan penuh perhatian fisik 6 Ciptakan suasana saling percaya Tidak ada manifestasi 7 Dorong orang tua mengungkapkan peraperilaku saan, persepsi dan cemas secara verbal Mencari informasi untuk 8 Berikan peralatan / aktivitas yang mengmengurangi cemas hibur untuk mengurangi ketegangan Menggunakan teknik re9 Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengu-rangi laksasi cemas 10 Berikan lingkungan yang tenang Berinteraksi sosial 11 Batasi pengunjung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TUJUAN DAN NO DIAGNOSA INTERVENSI KRITERIA HASIL 1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pegkajian nyeri b.d agen tindakan secara komprehensif injuri keperawatan, selama termasuk lokasi, 2 hari nyeri pada karakteristik, durasi, klien diharapkan frekuensi, kualitas dan berkurang atau faktor presipitasi. hilang dengan 2. Observasi reaksi kriteria hasil nonverbal dari -melaporkan nyeri ketidaknyamanan. berkurang atau 3. Gunakan teknik  hilang komunikasi terapeutik -skala nyeri untuk mengetahui berkurang menurun pengalaman nyeri klien -tidak sebelumnya. mengekspresikan 4. Kurangi faktor nyeri secara verbal presipitasi nyeri. -tidak ada 5. Kontrol faktor kegelisahan atau lingkungan yang  ketegangan otot mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, dan kebisingan. 6. Pilih dan lakukan  penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. 7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Respon nyeri sangat 1. individual sehingga penangananyapun berbeda untuk masingmasing individu.

Melakukan pegkajian nyeri secara  komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. Mengobservasi reaksi  nonverbal dari ketidaknyamanan. menggunakan teknik komunikasi terapeutik  untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.  mengurangi faktor presipitasi nyeri. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, dan kebisingan. memilih dan melakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk

S: Klien mengatakan ada nyeri di pinggang dan lutut kanan

2.

Komunikasi yang 3. terapetik mampu meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat 4. lebih kooperatif dalam program manajemen 5. nyeri. Lingkungan yang nyaman dapat membantu klien untuk mereduksi nyeri. 6. Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan distraksi dapat mengurangi nyeri yang 7. sedang timbul.

O: Klien tampak meringis saat berdiri A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1-10

mengetasi nyeri..  8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.  10. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

2

Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, kekakuan otot

Ajarkan klien tentang  dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya tongkat atau kursi roda)  Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah (misalnya, daru tempat  Klien dapat melakukan tidur ke kursi) mobilitas secara 3. Berikan penguatan  positif selama aktifitas bertahap dengan tanpa merasakan 4. Bantu klien untuk nyeri. menggunakan alas kaki   Penampilan seimbang anti slip yang mendukung untuk  Menggerak otot dan berjalan sendi   Mampu pindah tempat5. Ajarkan klien bagaimana menggunakan postur dan tanpa bantuan Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 2 hari klien mampu mencapai mobilitas fisik dengan kriteria2. :

Pemberian analgetik mengetasi nyeri.. 8. memerikan analgetik yang tepat dapat membantu klien untuk untuk mengurangi nyeri. beradaptasi dan 9. mengevaluasi tindakan mengatasi nyeri. pengurang nyeri/kontrol Tindakan evaluatif nyeri. 10. memonitor penerimaan terhadap penanganan nyeri dapat dijadikan klien tentang manajemen rujukan untuk nyeri. penanganan nyeri yang mungkin muncul berikutnya atau yang sedang berlangsung Meningkatkan atau 1. mengajarkan klien mengembalikan tentang dan pantau  gerakan tubuh yang penggunaan alat bantu terkendali mobilitas (misalnya Untuk mencapai rasa tongkat atau kursi roda) nyaman, meningkatkan2. mengjarkan dan membantu klien dalam integritas kulit, dan  proses berpindah menumbuhkan (misalnya, daru tempat kemandirian pasien tidur ke kursi) Meningkatkan 3. memberikan penguatan kepercayaan atau positif selama aktifitas keyakinan diri pasien Mempertahankan atau4. membantu klien untuk meningkatkan kekuatan menggunakan alas kaki  anti slip yang otot mendukung untuk Untuk meningkatkan berjalan kesejahteraan dan fisiologis dan fisiologis5. mengajarkan klien 

S: Klien mengatakan lututnya terasa kaku, sulit bediri dan berjalan Klien mengatakan kalau berjalan memakai tongkat O: Klien tampak berjalan menggunakan tongkat Klien tampak

 Berjalan tanpa bantuan

3



mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas

bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas 

berjalan dengan hati-hati A: Maslah belum teratasi P:  Lanjutkkan intervensi 1-5 Setelah dilakukan 1. Modifikasi lingkungan  Lingkungan juga dapat1. Memodifikasi S:  Klien tindakan untuk menghilangkan mempengaruhi resiko lingkungan untuk mengatakan kalau keperawatan selama kemungkinan bahaya. menghilangkan cidera berjalan memakai 2 hari tidak terjadi  Singkirkan penghalang kemungkinan bahaya.  Tindakan ini dapat jatuh pada klien dari jalur berjalan. membantu mengurangi2. meletakkan benda tongkat dengan kriteria hasil Lantai bersih, rata dan resiko terjatuh. dimana klien dapat O:  Klien tampak : melihat dan meraihnya tidak licin  Perlunya untuk berjalan jatuh/cidera tidak  Anjurkan menggunakan mempertahankan tanpa klien menjangkau menggunakan terjadi terlalu jauh. sandal yang beralas karet lingkungan yang aman tongkat 2. Letakkan benda dimana untuk mencegah risiko 3. membantu klien dan keluarga mengevaluasi klien dapat meraihnya cedera (jatuh) pada  Klien tampak lingkungan untuk tanpa klien menjangkau lansia. berjalan dengan kemungkinan bahaya. terlalu jauh. hati-hati 3. Bantu klien dan keluarga A: mengevaluasi  Masalah belum lingkungan untuk teratasi kemungkinan bahaya. P:  Karpet yang tersingkap.  Lanjutkan  Perabot yang rendah. intervensi 1-3