Instrumen Pengumpul Data.docx

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA HYGIENE SANITASI MAKANAN MINUMAN

Nama Rumah Sakit : Hari/ Tanggal Pemeriksa NO A. 1. a b c 2. a b c 3. a b c d e f g h i 4. a b c d e

: :

VARIABEL UPAYA KESLING PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN Bahan Makanan Kondisi bahan makanan secara fisik memenuhi syarat Kondisi bahan makanan secara kimia tidak mengandung formalin/boraks Bahan makanan kemasan terolah mempunyai label dan merek dalam kondisi baik Bahan Tambahan Makanan Makanan jadi tidak mengandung bahan tambahan pangan pengawet yang dilarang Makanan jadi tidak mengandung pemanis yang dilarang Makanan jadi tidak mengandung pewarna yang dilarang (rhodamine B) Tempat Penyimpanan Bahan Makanan Kering Bahan makanan tidak diletakkan dibawah saluran/pipa air (air bersih maupu air limbah) untuk menghindari terkena bocoran. Tempat penyimpanan bahan makanan kering bersih Tempat penyimpanan bahan makanan kering bebas debu Bebas gangguan serangga dan tikus Penyimpanan makanan jadi dan bahan makanan terpisah Penempatan bahan makanan harus rapih dan tidak terlalu padat Semua bahan makanan disimpan dengan ketinggian rak terbawah 15-25 cm Rak penyimpanan bahan makanan memiliki jarak dengan atap > 60 cm Suhu Gudang bahan makanan kering 22°C Tempat Penyimpanan Bahan Makanan Basah Bahan makanan basah disimpan pada suhu penyimpanan sejuk (cooling) 10°C - 15°C Bahan makanan berprotein yang akan segera diolah kembali disimpan pada suhu 4°C – 10°C Bahan makanan berprotein yang mudah rusak untuk jangka waktu sampai 24 jam disimpan pada penyimpanan dingin sekali suhu 0°C - 4°C Bahan makanan berprotein yang mudah rusak dalam jangka waktu <24 jam disimpan pada suhu <0°C Makanan yang berbau tajam harus tertutup

NILAI YA TIDAK

f 5. a b 6. a b c d e 7. a b c d 8. a b c d e 9. A B C D 10. A

Pengambilan dengan system FIFO (First in First Out) Makanan Jadi Makanan jadi harus memenuhi persyaratan bakteriologi total kuman 100 koloni/gr sampel Makanan jadi harus memenuhi persyaratan bakteriologi e.coli 0 koloni/gr sampel Penyajian Makanan Makanan yang disajikan hangat ditempatkan di penghangat Penjamah makanan mencuci tangan sebelum dan sesudah menyajikan makanan Makanan harus segera disajikan Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan menggunakan antiseptic Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap Tempat Pengolahan Makanan Pintu menggunakan (self closing door) Pencahayaan >200 lux Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku Tidak berkuku Panjang, koreng dan sebagainya Penjamah Makanan Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan Selalu mencuci tangan sebelum dan setelah keluar dari kamar kecil Periksa kesehatan min. 2 kali setahun Berperilaku sehat selama bekerja Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi Peralatan Utuh, tidak retak Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari/ pemanas buatan dan tidak dibersihkan dengan kain peralatan yang sudah bersih disimpan di rak yang terlindung dari vektor dan binatang pengganggu Makanan diangkut dengan kereta dorong yang tertutup dan bersih Pengisian kereta dorong tidak sampai penuh Pengangkutan Makanan Adanya jalur khusus yang terpisah dengan jalur pengangkutan bahan kotor

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA RUANG PENCUCIAN LINEN (LAUNDRY)

Nama Rumah Sakit : Hari/ Tanggal

:

Pemeriksa

:

NO A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 B. 1 2 3 4 5 6 7 C. 1 2 3 4 5

VARIABEL UPAYA KESLING SANITASI RUANGAN LINEN Tersedia kran air bersih Tersedia kran air bersih yang tekanannya memadai Tersedia air panas untuk desinfeksi Tersedia bahan desinfektan Peralatan cuci dipasang permanen Tersedia ruangan dan mesin cuci yang terpisah untuk linen infeksius dan linen non infeksius Mempunyai saluran air limbah tertutup Air limbah dilengkapi dengan pengolahan awal (pre treatment) sebelum dialirkan ke instalasi pengolahan air limbah Dilengkapi ruangan ganti pakaian untuk petugas Lantai terbuat dari beton atau plester yang kuat, rata, tidak licin dengan kemiringan >2-3% Pencahayaan >200 lux Terdapat sarana pengeringan untuk alat-alat sehabis cuci Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di jalan Terdapat ventilasi yang langsung berhubungan dengan udara luar Dinding kuat Dinding mudah dibersihkan TAHAP PENGUMPULAN Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius Linen tidak dikibas-kibaskan Linen tidak diletakkan dilantai dan tidak mengenai pakaian petugas Linen ditempatkan dalam kereta dorong Linen infeksius ditempatkan di kantong warna merah dan non infeksius di kantong warna hijau Linen dari ruang isolasi diberi tanda isolasi Roda pengangkut tidak masuk ke dalam ruangan TAHAP PENGANGKUTAN Linen kotor segera dibawa ke tempat cuci ditutup rapat dengan menggunakan kereta dorong Roda pengangkut linen dibersihkan/dicuci secara teratur Kereta terbuat dari bahan anti karat, mudah dicuci/dibersihkan Kereta dorong untuk linen bersih dan kotor dipisahkan Memiliki jalur pengangkut khusus pengangkut linen

NILAI YA TIDAK

D. 1 2 3 E. 1 2 3 4 F. 1 G. 1 2 H. 1 2 3 4 I. 1 2 3 4 5 J. 1 2 3 4 5 6 7 K. 1 2

TAHAP PENERIMAAN Mencatat linen yang diterima Menimbang berat linen untuk menyesuaikan dengan kapasitas mesin cuci dan kebutuhan detergen dan desinfektan Memilih linen berdasarkan tingkat kekotorannya TAHAP PENCUCIAN Linen kotor harus segera dicuci setibanya di ruangan Linen di desinfeksi setibanya di ruangan Air cuci tidak digunakan berulang kali Dalam pencucian tidak ada pencampuran linen yang sudah dipisahkan dalam kantong pengumpul TAHAP PENGERINGAN Terdapat sarana khusus untuk tempat pengeringan TAHAP PENYETRIKAAN Terdapat sarana untuk tempat penyetrikaan Dilakukan penyetrikaan terhadap linen bersih TAHAP PENYIMPANAN Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup di ruangan khusus Gudang penyimpanan terpisah dengan linen kotor Pintu lemari selalu tertutup Membersihkan secara rutin gudang penyimpanan TAHAP DISTRIBUSI Alur pendistribusian linen bersih ke ruangan masing-masing terpisah dengan alur untuk proses pencucian Distribusi sesuai kartu tanda terima dari petugas penerima Penditribusian ke ruangan-ruangan linen terbungkus rapih Menggunakan kereta dorong Linen untuk ruang operasi di sterilisasi sesuai dengan prosedur setempat PETUGAS LINEN KOTOR Petugas menggunakan pakaian pelindung Terdapat tenaga pengawas ahli Petugas pengumpul linen kotor dan bersih berbeda Petugas datang ke tempat kerja berganti pakaian Melepaskan pakaian kerja ketika ke luar ruangan Tidak ada makanan minuman di tempat pencucian Selesai bekerja petugas mandi dan mencuci rambut PETUGAS LINEN BERSIH Tidak boleh menangani bila sedang menderita infeksi Tidak boleh berada dalam ruangan linen kotor

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU

Nama Rumah Sakit : Hari/ Tanggal

:

Pemeriksa

:

FORMAT KEPADATAN JENTIK Pengamatan jentik Aedes sp dilakukan secara berkala : NO Jenis Penampungan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Positif

Negatif

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Bak mandi Limpasan air kulkas Plastik bekas Botol bekas Wadah penampung air di dispenser Saluran pembuangan air limbah Alas pot tanaman

Komponen yang di nilai -

-

Kepadatan jentik Aedes sp yang diamati melalui indeks kontainer harus 0 (nol) Pengamatan lubang dengan kawat kasa, setiap lubang dinding harus ditutup dengan kawat kasa.

FORMAT KEPADATAN KECOA Tidak ditemukan tanda-tanda keberadaan Kecoa:

DAPUR a. Tidak ditemukan Kotoran kecoa b. Tidak ditemukan telur kecoa c. Tidak tercium bau d. Tidak ditemukan Kecoa hidup dan mati GUDANG MAKANAN a. b. c. a.

Tidak ditemukan kotoran kecoa Tidak ditemukan telur kecoa Tidak tercium bau Tidak terdapat kecoa hidup dan mati RUANG STERIL

a. b. c. d.

Tidak ditemukan kotoran kecoa Tidak ditemukan telur kecoa Tidak tercium bau Tidak terdapat kecoa hidup dan mati

Ya

Tidak

Format kepadatan lalat

Melakukan pengamatan menggunakan fly grill di bangunan tertutup (core) rumah sakit , seperti:

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

a. Kepadatan lalat di kantin rumah sakit yg diamati melalui indeks kontainer harus 0(nol) b. Kepadatan lalat di dapur rumah sakit yg diamati melalui indeks kontainer harus 0(nol) Lokasi/titik 1

2

3

Hasil pengukuran 4 5 6 7

8

9

Tiga nilai tertinggi/5

10

Titik 1 jarak (1 m) titik 2 jarak (2m) Titik 3 jarak (3m) Total

Rata-rata:

Standar penilaian: 0-2 ekor : rendah (tidak jadi masalah) 3-5 ekor : sedang (perlu dilakukan pengamatan) 6-20 ekor : cukup (lakukan penanganan pada tempat perkembangbiakannya, jika perlu lakukan pengendalian ≥20 : sangat (lakukan pengendalian)

Format kepadatan tikus Pengamatan dengan tidak ditemukan nya tandatanda keberadaan tikus, seperti: 1. Dapur a. Tidak terdapat Kotoran tikus b. c. d. e.

Tidak terdapat Bekas gigitan tikus Tidak terdapat Jejak kaki tikus Tidak terdapat bulu tikus Tidak tercium Bau

f. Tidak terdapat Tikus hidup 2. Kantin a. Tidak terdapat Kotoran tikus b. c. d. e.

Tidak terdapat Bekas gigitan tikus Tidak terdapat Jejak kaki tikus Tidak terdapat bulu tikus Tidak tercium Bau

f. Tidak terdapat Tikus hidup

Ya

Tidak

Pencegahan serangga,tikus, dan bintanang pengganggu Pencegahan Ya NYAMUK - Melakukan pembersihan sarang nyamuk (PSN) dengan mengubur,menguras,menutup (3M)

- Saluran air limbah dan air bersih dalam keadaan tertutup - Pembersihan tanaman sekitar rumah sakit secara berkala yang menjadi tempat peindukan

- Pemasangan kawat kasa diseluruh ruangan dan penggunaan kelambu terutama di ruang perawatan anak. LALAT - Melakukan pengelolaan sampah/limbah yang memenuhi syarat kesehatan. TIKUS - Melakukan penutupan saluran terbuka,lubanglubang di dinding,plafon,pintu,dan jendela - Melakukan pengelolaan sampah yang memenuhi syarat kesehatan.

KECOA -

Menyimpan bahan makanan dan makanan saji pada tempat tertutup Pengelolaan sampah yg memenuhi syarat kesehatan Menutup lubang-lubang atau celah-celah agar kecoa tidak masuk ke dalam ruangan

Tidak

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA KUALITAS UDARA DAN BANGUNAN RS

Nama Rumah Sakit : Hari/ Tanggal

:

Pemeriksa

:

No.

Keterangan

Ya

1.

Kontruksi a. Lantai • Kuat • Bersih • Mudah dibersihkan b. Dinding • Bersih • Mudah dibersihkan c. Ventilasi • Lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai (ventilasi alam) d. Atap • •

Tidak bocor Mudah dibersihkan

e. Langit-langit • Tinggi langit-langit minimum 2,7 m dari lantai • Kuat • Mudah dibersihkan f. Pintu • • •

Mudah dibuka maupun ditutup Kuat Aman

g. Halaman Taman dan Tempat Parkir • Bersih • Tidak berdebu/becek

Tidak

2.

Ruang Bangunan a. Ruang Perawatan • Rasio luas lantai dan tempat tidur - Dewasa : 4,5 m²/tt - Anak/bayi : 2 m²/tt • Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m³ udara • Tidak berbau • Pencahayaan 100-200 lux • Suhu 22⁰C-24⁰C • Kelembaban 45%-60% • Kebisingan <45 dBA b. Ruang Bayi • Angka kuman 200 CFU/m³ udara • Suhu 22⁰C – 26⁰C • Kelembaban 35% - 60% c. Ruang Operasi • Angka kuman 10 CFU/m³ udara • Langit-langit tidak bercelah • Ventilasi dengan AC sendiri dilengkapi filter bakteri • Suhu 19⁰C-25⁰C • Kelembaban 45%-60% • Pencahayaan ruang 300 lux-500 lux • Pencahayaan meja operasi 10.000 lux-20.000 lux • Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai d. Ruang Laboratorium • Angka kuman 200-500 CFU/m³ udara • Suhu 22 ⁰C-26⁰C • Kelembaban 35 %- 60% • Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai • Kebisingan <65 dBA e. Ruang Sterilisasi • Angka kuman 200 CFU/m³ udara • Suhu 22⁰C – 30⁰C • Kelembaban 35% - 60% • Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar • Tersedia ruangan khusus f. Ruang Radiologi • Angka kuman 200-500 CFU/m³ udara • Suhu 22 ⁰C - 26 ⁰C • Kelembaban 45% - 60% • Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam menggunakan kaca timah hitam • Tinggi langit-langit 2,7 m-3,3 m dari lantai

g. Ruang Bersalin • Angka kuman 200 CFU/m³ udara • Suhu 24⁰C – 26⁰C • Kelembaban 45% - 60%

INSTRUMENT PENGUMPUL DATA RESTORAN Nama Rumah makan/restoran Alamat Nama Pengusaha/ penanggung jawab Jumlah Karyawan Jumlah Penjamah makanan No izin Usaha Nama Pemeriksa

VARIABEL

: : : : : : :

KOMPONEN YANG DINILAI

A. LOKASI DAN BANGUNAN

1. Lokasi

2. Lantai

3. Dinding

4. Ventilasi

5. Pencahayaan/ penerangan 6. Atap

Tidak terletak pada daerah rawan bencana Jarak ≥100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya (tidak terletak di pinggir jalan) Jarak ≥500 meter dari TPS Bersih (tidak ada debu/noda lumpur) Kedap air Tidak licin Tidak ada lubang (rata) Tidak retak Kering Bersudut konus Kedap air Tidak mudah rubuh Tidak ada retakan/lubang Bersih (tidak berdebu, tidak terdapat sarang laba-laba, tidak terdapat jelaga) Tidak berjamur Tidak ada lapisan lain (misalnya anyaman bambu, pajangan) Berfungsi dengan baik Menghilangkan bau Membuat ruangan nyaman Dilengkapi peralatan anti serangga (seperti kassa dengan ukuran (32/inchi)) Luas bukaan 10% dari luas lantai Letak ventilasi berhadapan (cross ventilation) namun berbeda tinggi Bersih (tidak berdebu,tidak terdapat sarang laba-laba) Dipasang jeruji besi dengan jarak 2cm untuk mencegah tikus Tersebar merata di setiap bagian ruangan Tidak menyilaukan Intensitas cahaya minimal 100 lux Terdapat pencahayaan alami di siang hari Tidak menjadi sarang tikus dan serangga Tidak bocor

YA

TIDAK

KETERANGAN

7. Langit-langit

8. Pintu

Tidak mudah rubuh Cukup landai (tidak dibeton) Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai Bersih (tidak terdapat sarang laba-laba, sarang tawon, debu, jelaga, dsb) Mudah dibersihkan Tidak terdapat lubang Tidak berjamur Tidak berlubang Menutup dengan baik Membuka kearah luar Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan Bawah pintu dilapisi logam setinggi 36 cm Jarak pintu dengan lantai minimal 1 cm

B. FASILITAS SANITASI

9. Air bersih

10. Pembuangan air limbah

11. Toilet

Jumlah mencukupi (karyawan: 100 ltr/orang/hr, pengunjung : 15 ltr/orang/hr, dapur 3lt/pengunjung/hari) Tempat penampungan air mudah dibersihkan dan tertutup Tempat penampungan bebas jentik Tidak berbau Tidak berasa Tidak berwarna Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas  Coliform : 3/100mL  E.coli : 0/100mL Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas. (sesuai PermenKes No 416 tahun 1990) Air limbah mengalir dengan lancer Terdapat grease trap Saluran kedap air Saluran tertutup Saluran yang berhubungan dengan ruangan dilengkapi jeruji besi (screen) berjarak 2cm Saluran pembuangan limbah tidak bersilangan dengan saluran air bersih Bersih (tidak berbau, tidak ada kotoran) Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan Tersedia air bersih yang cukup Tersedia sabun Tersedia alat pengering Kemiringan lantai 1%-2% Toilet untuk pria terpisah dengan wanita

(data primer)

(data sekunder)

(data sekunder)

12. Tempat sampah

13. Tempat cuci tangan

14. Tempat mencuci peralatan

Rasio perbandingan toilet untuk pria dan wanita yaitu untuk pengunjung <150 maka dibuat toilet 1:1 (pria:wanita) Sampah diangkut minimal 1 kali dalam sehari Terdapat 1 tempat sampah setiap 10 meter Tersedia tempat sampah di setiap ruangan Terbuat dari bahan kedap air Mempunyai tutup yang mudah dibuka dan ditutup dan tidak mengotori tangan Mudah diangkut petugas sampah Sampah kering terpisah dengan sampah basah Tempat sampah dicuci minimal setiap 2 hari sekali Tersedia air yang mencukupi Tersedia sabun Tersedia alat pengering/lap Tempat cuci tangan mencukupi (1 tempat cuci tangan untuk 60 tempat duduk) Tersedia air dingin yang memadai Tersedia air panas yang memadai (400C – 800C) Terbuat dari bahan yang kuat dan aman Permukaan tempat mencuci mudah dibersihkan Terdiri dari tiga bilik bak pencuci

Tersedia air pencuci yang cukup Terbuat dari bahan yang kuat dan aman 15. Tempat mencuci Permukaan tempat mencuci mudah bahan makanan dibersihkan Tersedia larutan cuci hama C. DAPUR, RUANG MAKAN DAN GUDANG BAHAN MAKANAN Bersih (tidak berdebu, tidak ada kotoran, mudah dibersihkan) Ada fasilitas penyimpanan bahan makanan (kulkas, freezer , thermos panas, kompor panas, heater). Dilengkapi alat pengeluaran udara panas atau bau-bau an (cerobong asap, exhaust) 16. Dapur Kualitas mikroba udara dapur tidak boleh melebihi 500 CFU/m3 Mendahulukan memasak makanan yang tahan lama Tidak membiarkan uap makanan masuk ke dalam makanan Makanan jadi disimpan dalam suhu yang sesuai

Tidak diharuskan

Tidak diharuskan (cukup 1 namun cara mencuci sesuai ketentuan)

Data Sekunder

-

17. Ruang makan

18. Gudang bahan makanan

Makanan kering yang disajikan dalam waktu yang lama disimpan pada suhu kamar (25oC– 30oC) - Makanan basah (berkuah) yang akan segera disajikan disimpan pada suhu > 60oC (panas beruap) - Makanan basah (berkuah) yang belum segera disajikan disimpan pada suhu 10oC (pada kulkas) - Makanan cepat basi (santan, telur, susu) yang akan segera disajikan disimpan pada suhu ≥ 65,5oC (panas beruap) - Makanan cepat basi (santan, telur, susu) yang belum segera disajikan disimpan pada suhu -5oC s/d -1oC (pada kulkas) - Makanan disajikan dingin yang akan segera disajikan disimpan pada suhu 5oC s/d 10oC (pada kulkas) - Makanan disajikan dingin yang belum segera disajikan disimpan pada suhu < 10oC (pada kulkas) Perlengkapan ruang makan selalu bersih (tidak ada bekas makanan, minyak, dsb). Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu. Tersedia fasilitas cuci tangan Tempat peragaan (etalase) makanan jadi tertutup. Penyajian makanan terhindar dari debu, lalat dan pencemar lainnya Makanan disajikan dengan wadah-wadah tertutup Tidak mencampurkan makanan lama dengan makanan baru Tempat penyajian bersih. Meja tempat penyajian makanan bersih Tempat penyajian makanan kuat dan kedap air Digunakan hanya untuk menyimpan bahan makanan Rapat serangga dan tikus Pencahayaan minimal 43 lux Tempatnya bersih dan terpelihara Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak Rak mudah dibersihkan dan dipindahkan Penyimpanan bahan makanan tidak menempel di dinding atau lantai namun : - Jarak dengan lantai. 15 cm

- Jarak dengan dinding 5 cm - Jarak dengan langit-langit 60 cm Bahan makanan yang masuknya lebih dahulu digunakan terlebih dahulu (FIFO = First In First Out) Penyimpanan bahan makanan harus memperhatikan suhu a. Daging, ikan, udang dan olahannya i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang -5°C s/d 0°C ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang -10°C s/d -5°C iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih >-10°C b. Telor, susu dan olahannya i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang 5°C s/d 7°C ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang -5 s/d 0°C iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih >-5°C c. Sayur, buah dan minuman i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang 10°C ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang 10°C iii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih 10°C d. Tepung dan biji i. Digunakan dalam waktu 3 hari atau kurang 25°C atau suhu ruang ii. Digunakan dalam waktu 1 minggu atau kurang 25°C atau suhu ruang – Digunakan dalam waktu 1 minggu atau lebih 25°C atau suhu ruang D.

PERALATAN Peralatan dalam keadaan baik dan utuh, Peralatan tidak patah Peralatan tidak gopel/penyok/retak Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan mudah dibersihkan Peralatan makan tidak boleh mengandung angka kuman 0koloni/cm2 (negatif) Peralatan terbuat dari bahan yang aman bagi makanan Peralatan disimpan dalam rak Rak penyimpanan peralatan anti karat, rata, dan tidak rusak

(data sekunder)

Rak penyimpanan peralatan terlindung dari serangga dan tikus Rak penyimpanan peralatan tidak lembab E. TENAGA KERJA

19.

20.

F.

21.

Digunakan hanya saat bekerja Menggunakan celemek/apron Pakaian kerja Memakai penutup rambut Memakai sepatu kedap air Berpakaian bersih Mencuci tangan sebelum menyentuh makanan Tidak berkuku panjang dan kotor (berkuteks) Menutup mulut apabila batuk atau bersin Personal higiene: Menggunakan alat jika kontak langsung dengan makanan (sarung tangan sekali pakai/penjepit makanan/sendok) Tidak merokok saat menjamah makanan Tidak memakai perhiasan Tidak berbicara saat menjamah makanan VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU Tidak terdapat jentik Tidak terdapat nyamuk dewasa Keberadaan vektor dan binatang Tidak terdapat lalat pengganggu Tidak terdapat tanda-tanda keberadaan Tikus

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA SEKOLAH

Nama Rumah Sakit : Hari/ Tanggal

:

Pemeriksa

:

NO

VARIABEL UPAYA KESLING

I

LOKASI

KOMPONEN YANG DINILAI

a. Tidak berdekatan dengan sumber pencemaran (≥ 500 m) b. Tidak pada wilayah rawan banjir II

KONTRUKSI 1. Bangunan

a. Kuat tidak mudah roboh b. Dinding tidak lembab c. Lantai kedap air d. Kerangka atap kuat e. Ventilasi memadahi dan dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus

2. Atap

a. Terbuat dari bahan yang kuat b. Bebas serangga dan tikus c. Tidak bocor d. Berwarna terang e. Mudah dibersihkan

MS

TMS

3. Dinding

a. Terbuat dari bahan yang kuat b. Rata dan tidak lembab c. Bersih d. Berwarna terang e. Mudah dibersihkan

4. Lantai

a. Kuat/Utuh/kedap air b. Bersih c. Rata d. Tidak licin e. Mudah dibersihkan

No

VARIABEL UPAYA KESLING 5. Langit-langit

KOMPONEN YANG DINILAI

a. Tinggi langit-langit min 2,75 m dari lantai b. Kuat c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan

6. Pintu dan Jendela

a. Terbuat dari bahan yang kuat b. Dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus c. Dapat dibuka dan ditutup d. Dapat dikunci dengan baik

7. Ventilasi

a. Minimal 5 % dari luas lantai b. Aman dari masuknya se-rangga dan tikus

8. Pencahayaan

a. Terang untuk baca dan tulis

MS

TMS

b. Tidak menyilaukan 9. Pagar

a. Terbuat dari bahan yang kuat b. Aman c. Pintu pagar dapat dibuka/di tutup/dikunci dengan baik

NO

III.

VARIABEL UPAYA KESLING

BOBOT

RUANG DAN BANGUNAN

30

KOMPONEN YANG DINILAI

SKOR

1. Ruang Kelas A. Konstruksi ruang kelas

NILAI

5

B. Kepadatan ruang kelas

a. Lantai kedap air, rata dan tidak licin b. Bersih c. Ruangan tidak Lembab d. Pencahayaan terang tidak menyilaukan e. Meja/Kursi terbuat dari bahan yang kuat tidak mudah patah dan ergonomis

a. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan 5

a. ≥ 2.5 m - 3 m b. < 2.5 m b. Kepadatan ruang kelas a. 1.5 - 1.75 m²/murid b. 1.25 - 1.15 m²/murid c. 1.0 - 1.24 m²/murid

d. < 0.95 m²/murid

2. Ruang Perpustakaan

5

a. Pencahayaan terang b. Lantai kedap air, rata dan tidak licin c. Bersih d. Terdapat rak buku yang memadai e. Ruangan tidak Lembab f. Buku tertata rapi sesuai ketentuan (katalog) g. Terdapat meja/kursi untuk baca

3. Ruang Guru

5

a. Pencahayaan terang b. Lantai kedap air, rata dan tidak licin c. Ruangan tidak Lembab d. Bersih e. Terdapat meja/kursi baca

4. Ruang Kantor

5

a. Pencahayaan terang b. Lantai kedap air, rata dan tidak licin c. Ruangan tidak Lembab d. Bersih e. Terdapat meja/kursi baca

5. Kamar Mandi/WC/Paturasan

5

a. Rasio 1 : 25 Orang siswa b. Lantai kedap air dan tidak licin c. Dinding dilapisi porselin/keramik setinggi 2 m d. Dinding berwarna terang e. Bak air kedap air dan tidak bocor, tidak berlumut dan bebas jentik f. Ventilasi harus berhubungan langsung denga udara luar

g. Pencahayaan terang h. Kebersihan terawat baik

IV.

PENYEDIAAN AIR BERSIH

20

1. Kuantitas Air bersih

10

a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup b. Distribusi air bersih menggunakan sistem perpipaan

2. Kualitas

5

a. Kualitas air bersih memenuhi syarat fisika, kimia, mikrobiologi dan radio aktif b. Dilakukan pengambilan sampel air bersih minimal 2 x setahun

3. Sarana

5

a. Sumber PDAM, air tanah b. Distribusinya bebas pence maran fisik, kimia, dan bakteriologis c. Pipa distribusi tidak bocor d. Penampungan tertutup

V

PENGELOLAAN LIMBAH

10

1. Limbah Padat

7

a. Terdapat Kotak sampah di masing-masing ruangan b. Sampah padat dikumpulkan dan dibuang ke TPA

2. Limbah Cair

13

a. Saluran limbah cair harus kedap air, tertutup, limbah cair dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbul kan bau b. Semua limbah cair harus dilakukan pengolahan fisik, sesuai kebutuhan

VII

HALAMAN DAN PARKIR 1. Halaman

5

3

a. Ada tanaman pelindung b. Ada tanaman hias c. Kebersihannya terpelihara

2. Parkir

2

a. Terdapat lahan parkir yang memadai b. Ada pengatur dan penjaga keamanan parkir c. Kebersihannya terpelihara

FORM 1 SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM LEMBAR OBSERVASI TEMPAT IBADAH I.

Data Umum

Jenis Sarana Ibadah Nama Sarana Ibadah Tanggal/Bulan Pemeriksaan Alamat Tempat yang diperiksa Nama Pengelola Kapasitas Jamaah Luas Tanah Luas Bangunan II. NO 1.

2.

3

: : : : : : : :

Data Khusus KOMPONEN

Letak Tidak berada pada arah 1.1 angin dari sumber pencemaran Tidak berada pada jarak 1.2 <100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. Berada pada lokasi yang 1.3 telah ditentukan atau tidak mengganggu. Kontruksi Kuat tahan gempa, kokoh 2.1 dan permanen Bila ruangan cukup luas 2.2 terdapat tiang-tiang penyangga pada bangunan Lantai tahan retak, 2.3 Atap menutup bangunan, 2.4 kuat, Dinding tahan hujan, tidak 2.5 menyerap air hujan, mudah dibersih]kan Ventilasi terbuat dari bahan 2.6 kedap air, tidak keropos, Bangunan Bangunan Kuat, kokoh dan 3.1 permanen Jika terdapat tangga pada 3.2 jalan masuk ruang ibadah

PENILAIAN YA TIDAK

KETERANGAN

3.3 4.

5.

6.

7.

maka jarak antar tangga tidak terlalu rapat Terdapat pegangan tangga yang kuat

Lantai Lantai kuat, tidak terbuat 4.1 dari tanah, bersih (tidak kotor, berdebu), rapat air. Pada zona Nista mandala 4.2 (zona terluar) untuk upacara, lantai bisa terbuat dari tanah yang ditanami rerumputan agar menghindari genangan air sehingga tidak terlalu becek. (Pura) Lantai setiap hari selalu di 4.3 sapu agar bersih Lantai minimal setiap 4.4 seminggu sekali selalu dipel Lantai tidak licin dan 4.5 mudah dibersihkan Dinding Dinding bersih tidak 5.1 berdebu, tidak terdapat hiasan yang menumpuk debu dan coretan yang mengganggu (cap tangan atau kaki, tulisan tangan) Berwarna terang, kedap air 5.2 dan mudah dibersihkan. Bangunan yang menghadap 5.3 timur terdapat jendela untuk masuknya sinar matahari di pagi hari Atap bersih (bebasa dari debu, 6.1 lumut,noda), cukup landai dan tidak bocor Atap bangunan gedung 6.2 harus dibuat dari konstruksi dan bahan yang ringan untuk mengurangi intensitas kerusakan akibat gempa. Atap tidak dapat menjadi 6.3 sarang tikus atau binatang pengganggu lainnya Penerangan/Pencahayaan Pencahayaan terang, 7.1 tersebar merata (tidak terang sebagian/redup

7.2

7.3

7.4

8.

9.

10.

sebagian) dan tidak menyilau. Pencahayaan alami dan buatan diterapkan pada ruangan baik di dalam bangunan maupun di luar bangunan gedung. Ventilasi jumlahnya cukup, udara dapat masuk dan sinar matahari masuk secara langsung. Pencahayaan 200 Lux (Masjid, Gereja, Vihara) SNI 03-6197-2000 Konversi Energi pada Sistem Pencahayaan

Pintu Terbuat dari bahan yang 8.1 kuat dan mudah dibersihkan. Pintu Rapat serangga dan 8.2 tikus, menutup dengan baik dan membuka ke arah luar. Ventilasi Setiap bangunan gedung 9.1 harus mempunyai ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanik/buatan sesuai dengan fungsinya. Ventilasi alami tidak 9.2 terhalang oleh bangunan lain sehingga sirkulasi udara dapat berjalan dengan lancar. Ventilasi dengan cross 9.3 ventilasi agar asap dari proses ibadah tidak tertumpuk diruangan ibadah (Klenteng) Ventilasi dengan cross 9.4 ventilasi agar sirkulasi udara baik (tidak tertumpuk pada ruangan). Langit – langit Tinggi minimal 2,4 m dari 10.1 lantai Kuat, tidak terdapat lubang10.2 lubang sehingga air hujan masuk. Berwarna terang dan mudah 10.3 dibersihkan.

Tidak terdapat sarang serangga. Halaman Bersih, tidak berdebu dan 11.1 becek, tidak terdapat genangan air,. Terdapat tempat sampah 11.2 yang cukup Terdapat tempat parkir yang 11.3 cukup. Halaman muka dari suatu 11.4 bangunan harus dipisahkan dari jalan menurut cara yang ditetapkan oleh Kepala Daerah, dengan memperhatikan keamanan, kenyamanan, serta keserasian lingkungan. Pagar Kuat, aman dan dapat 12.1 mencegah binatang pengganggu masuk ke dalam area tempat ibadah. Persediaan air bersih Air bersih harus selalu 13.1 tersedia pada setiap saat. air bersih cukup dan 13.2 tersedia setiap saat. Air wudhu keluar melalui 13.3 kran – kran khusus. (Masjid) Fasilitas sanitasi 14.1 air bersih - Air bersih bersumber minimal dari 1 sumber air permanen (sumur gali, PDAM, dll) - Untuk kebutuhan air bersih mesjid sejumlah 3000 l/masjid/hari - Jumlah mencukupi / selalu tersedia 2L/orang/hari (SNI 19-6728.1-2002) (data sekunder) - Kualitas fisik air Tidak berbau, tidak berasa & tidak berwarna, tidak keruh - Angka bakteri E. coli coliform tidak melebihi NAB yaitu 0 per 100 ml 10.4

11.

12.

13.

14.

14.2

14.3

air (data sekunder) (E. coli coliform) - Memenuhi syarat kualitas air bersih (Syarat kandungan kimia air bersih) (Permenkes 416 tahun1990) (data sekunder) Pembuangan air limbah dan air kotor - Saluran dipisihkan antara grey water dan black water - Air limbah h\arus mengalir dengan lancar. - Terdapat pengolahan limbah seperti adanya Septic tank, beserta sumur resapan\, untuk mencegah di buang ke sungai. - Jarak septic tank ≥ 11 meter - Septic tank dilakukan pengurasan sesuai perhitungan awal - Terdapat pengolahan air kotor yang kedap air, terlindung dari serangga. - Sistem pembuangan air kotor dilengkapi dengan water trap untuk mencegah bau. - Dilengkapi dengan Mosquito Trap untuk mencegah kecoa, tikus, nyamuk masuk ke kamar mandi. - Saluran kedap air - Saluran tertutup Toiet/WC - Kuantitas Toilet Perempuan 1 : 20 orang Laki-laki 1 : 25 orang - Dinding Bersih (tidak ada noda, debu, kotorankotoran yan menempel di dinding) - Lantai tidak kotor, banyak noda. - Letaknya tidak berhubungan langsung dengan bangunan utama

15.

- Tersedia sabun, dan alat pengering - Toilet pria dan wanita terpisah - Jumlahnya mencukupi untuk pengunjung terbanyak - Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal) - Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar 14.4 Peturasan - Bersih tidak kotor, tidak berdebu - Dilengkapi dengan kran pembersih - Jumlahnya mencukupi - Kedap air, tidak bocor 14.5 Tempat sampah - Tempat sampah kuat, kedap air, tahan karat, dan dilengkapi dengan penutup - Jumlah tempat sampah mencukupi. - Tidak berada di dalam tempat sembahyang - Kapasitas tempat sampah terangkat oleh 1 orang - Sampah diangkut setiap 24 jam ke TPS 14.6 TPS - Tersedia untuk pembungan dari tempat ibadah - Memiliki jarak ≥100 meter Tempat Sembahyang 15.1 Masjid - Bersih, tidak berbau, tidak berdebu - Bebas kutu busuk (0) dan serangga lainnya untuk sejadah - Sejadah dibersihkan setiap seminggu sekali - Mukena jumlah nya cukup minimal sejumlah kapasitas tempat shalat

15.2

15.3

wanita. (disesuaikan dengan kebutuhan) - Terdapat fasilitas sarung untuk jamaah - Sarung, mukena di cuci setiap minggu sekali Tempat wudhu (Mesjid) - Rasio kebutuhan keran air 1 :250 jamaah dengan debit 7,5 liter/menit atau tersedia minimal 3 kran - Terpisah antara jamaah laki-laki dan perempun - Kran air tidak mudah rusak, tidak kotor - Jarak kran air tidak terlalu rapat dengan kran air lainnya, agar tidak berdesakan - Tempat wudhu terlindung dari hujan, panas. - Lantai tidak kotor, tidak retak. - Dinding kedap air - Atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak ada lobang sehingga air hujan tidak dapat masuk. - Terdapat ventilasi udara alami jika tempat wudhu tertutup. - Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak mudah rubuh, kedap air. - Ditambahkan dengan pencahayaan alami ataupun buatan pada tempat wudhu. Tempat ibadah Klenteng, pura, vihara, gereja - Terdapat ventilasi untuk keuarnya asap dari dupa agar tidak menumpuk di ruangan (khusus klenteng) - Patung-patung tempat penyembahan kuat, tidak mudah roboh - Bebas kutu busuk pada karpet. - Patung-patung tempat penyembahan di

bersihkan minimal 1 minggu sekali - Terdapat ruang untuk petinggi agama - Ruangan tidak bau, pengap. - Lainya……. Sebutkan: a. b. c. d. e. 16.

17.

Tempat sandal dan sepatu - Tersedia tempat sandal 16.1 dan sepatu yang khusus - Bersih dan kuat - kedap air dan terlindung dari gangguan vektor seperti kecoa. Tempat Parkir Tersedia lahan cukup luas 17.1 Terpisah dari tempat 17.2 peribatan dan terdapat pembatas