Instrumen Dua.docx

INSTRUMEN ANGKET BIDANG KEAGAMAAN KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019 Nama Desa

: Dalisodo

Nama Responden

: 1. Ahmad Samsul Hadi 2. Wasi’ah

Bentuk Perolehan Data

:

Sensus

Observasi

Waktu Pencarian Data

: 23 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

Pencari Data

: 1. Asri Ainul Habibal 2. Cindy Cornely

1. Data Penduduk Menurut pemeluk agama: AGAMA Islam Kristen Protestan JUMLAH PEMELUK AGAMA

JUMLAH 6.185 145

Kristen Katolik

-

Hindu Budha

49 -

Kong Hu Cu Lainnya: TOTAL

6.379

2. Data tempat ibadah AGAMA Masjid Musholla/Surau/Langgar JUMLAH PEMELUK AGAMA

Gereja

-

Vihara Pura

-

Klenteng Lainnya:

-

TOTAL

47

3. Masjid pengurus masjid dan aktivitas lainnya di masjid Nama Masjid

JUMLAH 8 39

:

Alamat

: Dzuhur

Aktivitas sholat berjamaah

: Dhuha

Asar

Magrib

Shalat Lail

Isya’

Subuh

Jum’at

Ied Fitri/Adha

Catatan: - Lingkari sholat jamaah yang dilaksanakan di masjid tersebut - Catat jadwal sholat jumat berikut khotib dan imamnya

Ada Kepengurusan takmir

:

Tidak ada

Catatan: - Lingkari pilihan takmir - Jika ada ketakmirannya, difoto dan dicatat struktur takmir dan minta akses kontak person dan menjadwal silaturrahmi

Ada

Tidak ada

Ketersediaan perpustakaan

:

Taman Pendidikan Al-Qur’an

:

Jumlah guru

:

Jumlah Murid

: Laki-laki: _____________ Perempuan: __________

Waktu kegiatan setiap harinya

: Dari pukul : __________

Kegiatan di masjid selain TPQ

:

Catatan: - Lingkari pilihan - Jika ada, difoto dan minta data jumlah buku.

Ada

Ada Organisasi Remaja Masjid

Perkiraan Jarak dari Masjid

:

Tidak ada

Sampai pukul : ________

Tidak ada

Catatan: - Lingkari pilihan - Jika ada, difoto dan minta data struktur pengurus dan minta no.kontak untuk bertemu dengan bersilaturrahmi dengan pengurus remas.

Rumah warga terdekat

____________________

Rumah warga terjauh

____________________

Rumah tokoh masyarakat

____________________

Rumah takmir

____________________

: Rumah Pengurus Remas

____________________

Ke rumah Pak RT

____________________

Ke rumah Pak Kasun

____________________

Ke rumah Pak Kades

____________________

Ke Kantor Desa

____________________

4. Aktivitas keagamaan masyarakat

Aktivitas Dalam 6 Bulan terakhir

Bentuk kegiatan

:

Waktu kegiatan

: Malam Jum’at (laki-laki) dan Minggu (perempuan)

Jumlah anggota

: Laki-laki 200an dan perempuan 250an

Tempat

: Rumah warga Dusun Wangkal (bergiliran)

Data Kegiatan pengajian umum/pengajian akbar yang dilakukan dalam satu tahun terakhir Tanggal/Bulan/Tahun

:

30 / DESWEMBER / 2018

Waktu pelaksanaan

:

Minggu, 06.00 – 07.30 WIB

Tempat pelaksanaan

:

Masjid Raya Dusun Sengon

Dalam rangka

:

Akhir Tahunb Masehi

Pengisi Acara

:

Padang Ati

5. Cari data berikut: Nama Tokoh Agama

No. Telp

Agama

Abdullah Arif

081249088085

Islam

Khoirul Anam

085604111637

Islam

Ahmad Samsul Hadi

081333277693

Islam

Samuel

Kristen

INSTRUMEN ANGKET BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT, LINGKUNGAN DAN SANITASI KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019 Nama Desa

: Dalisodo

Nama Responden

: 1. Ahmad Samsul Hadi 2. Wasi’ah 3. Kantor Desa

Bentuk Perolehan Data

:

Sensus

Observasi

Waktu Pencarian Data

: 23 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

Pencari Data

: 1. Yeti Mariyah 2. Ikfina Rizka Auladina

1. Fasilitas kesehatan: DUSUN

Wangkal

FASKES

JUMLAH

Rumah sakit Puskesmas Puskesdes Polindes Posyandu Dokter Bidan Mantri Lainnya

2 8 1 1 -

2. Jenis Penyakit yang sering dikeluhkan dan diderita warga dan memeriksakan ke fasilitas kesehatan Penyakit

Perkiraan Usia Pasien

Jumlah

Demam / Flu

247

Sakit kepala

-

Sakit perut

-

Sesak nafas

3

Muntaber

-

Demam berdarah

2

Malaria

-

Jantung

5

Tekanan darah

-

TBC

11

Berada di Dusun

Kanker

1

Keguguran kandungan

-

Lainnya

-

3. Masyarakat yang sering sakit ( per bulan )

Penyakit

Demam / Flu

Sakit kepala

Sakit perut

Sesak nafas

Muntaber

Demam berdarah

Malaria

Jantung

Perkiraan Usia Pasien

Jumlah

a. b. c. d. e.

Bayi ( 0-1 ) Balita/Anak-anak (5 – 9) Remaja <19 Dewasa >19 - 58 Lansia > 59

L=3 P=5 L=11 P=5 L=4 P=5 L=7 P=8 L=1 P=3

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

L= L= L= L= L=

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

L= L= L=

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

L= L= L= L= L= 1 P=1

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

L=L=2 L=2 L=2 L=3

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

a. Bayi b. Balita/Anak-anak

P=1 P=1 P= P=1 P=2

-

-

Berada di Dusun

c. Remaja d. Dewasa e. Lansia

Tekanan darah

TBC

Kanker

Keguguran kandungan

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

a. b. c. d. e.

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

L=1 P=1

-

-

-

(beri lingkaran boleh lebih dari satu)

Kandungan Buruk

a. Ibu baru hamil b. Ibu hamil kedua dst c. Ibu hamil usia tua

-

(beri lingkaran boleh lebih dari satu)

a. b. c. d. e.

Gizi Buruk

Bayi Balita/Anak-anak Remaja Dewasa Lansia

-

(beri lingkaran boleh lebih dari satu)

4. Aktifitas Posyandu Dusun

Hari/Minggu

Jumlah Peserta Anak-anak Lansia

5. Ketersediaan Sarana Dasar Puskesmas/Poskesdes di desa setempat No 1

Sarana Dasar Ruang rawat inap

Satuan Kamar

Jumlah

2

Ruang pemeriksaan

Kamar

3

Ruang kerja (kantor)

Kamar

4

Ruang poliklinik

Kamar

5

Ruang laboratorium

Kamar

6

Ruang operasi ringan

Kamar

7

Mobil ambulans

Unit

8

Mobil dinas kantor

Unit

9

Mobil dinas kantor

Unit

10

Rumah dinas dokter

Unit

11

Rumah dinas paramedis

Unit

12

Lainnya

unit

6. Ketersediaan Tenaga Kesehatan

No

Tenaga Kesehatan

1

Dokter

2

Bidan

3

Perawat

4

Mantri

5

Lainnya

Jumlah

Keterangan

7. Kesehatan ibu dan anak No

Keterangan

Dusun

Jumlah Dusun Dusun

Dusun

Total

.............

.............

.............

.............

1

Ibu hamil meninggal

2

Ibu hamil anemia

3

3

Ibu melahirkan meninggal

-

4

Ibu melahirkan anemia

-

5

balita meninggal

-

6

balita kurang berat badan

4

8. Akses air bersih dan MCK (Mandi, Cuci, Kakus) No

Keterangan

Dusun .............

Ada dan berdasar Jumlah Dusun Dusun ............. .............

Dusun .............

Total

1

Sumur galian

2

Sumur Bor

3

Tandon sumber

4

MCK Mandiri

5

MCK Bersama

X

6

Sungai besar

X

7

Sungai kecil

X

8

Plengsengan Air

X

9. Setiap dusun ada tempat penimbunan (Tempat Pembuangan) sampah? Ya

Tidak ada

10. Apakah sampah dipilah sesuai karakter sampahnya Ya

Tidak ada

CATATAN: 1. Data yang diperoleh diharap dapat dianalisis dalam bentuk diagram 2. Data yang diperoleh merupakan acuan bagi perumusan kegiatan terkait bidang keagamaan ketika hendak berangkat ke lapangan 3. Kelompok

diperbolehkan

mengembangkan

pertanyaan

(tanpa

mengurangi

pertanyaan data yang sudah ditentukan diatas). 4. Kelompok diharap mengcopy/print angket dan nantinya menjadi bagian dari laporan kegiatan kelompok.

INSTRUMEN ANGKET BIDANG PANGAN DAN EKONOMI KREATIF KKM UIN MENGABDI TAHUN 2019 Nama Desa

: Dalisodo

Nama Responden

: 1. _____________________________________________ 2. _____________________________________________

Bentuk Perolehan Data

:

Sensus

Observasi

Waktu Pencarian Data

: 23 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

Pencari Data

: 1. Adam Malik Zainul Hasan 2. M. Yusup Kumkelo

1. Jenis & Jumlah Pendapatan Desa Dalam Satu Tahun (Tahun 2018): No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jenis Pendapatan Pajak Bumi & Bangunan Pendapatan Bukan Pajak (retribusi, dll) Produksi Hasil Hutan Penyisihan keuntungan Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) Alokasi Dana Desa dari APBN Dana Bagi Hasil Bantuan Proyek Pembangunan Desa Bantuan Proyek Pembangunan Desa Hibah dan pendapatan lainnya

Sumber

Jumlah

Warga desa Aneka usaha dalam desa Hutan produksi desa

-

BUMDes APBN APBD Prov / APBD Kab/Kota APBN APBD Prov / APBD Kab/Kota LSM, dll

Catatan: Data bisa diperoleh dari perangkat desa

2. Jenis & Jumlah Harta (Aset) DesaDalam Satu Tahun (Tahun 2018): No

Jenis

1

Tanah kas desa

2

Bangunan inventaris

3 4 5 6 7 8 9 10

Mobil BUMDes Mobil Dinas Sepeda Motor Dinas Genset TV / Elektronik lainnya Mebelair kantor Rekening bank lainnya

Satuan

Luas/Jumlah

Hektar M2 / Lantai Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit

75 1.500 34 -

3. Anggaran Pendapatan & Belanja Desa (APBDes) dalam satu tahun (2018) No. 1 2

Mata Anggaran Alokasi Dana Desa Dana Bagi Hasil

Jumlah Rp 60.000.000 -

3 4 5 6 7 8 10

Bantuan Proyek Pendapatan Asli Desa Penerimaan Lain-lain JUMLAH PENDAPATAN Belanja Pembangunan Belanja Pemberdayaan Belanja Rutin JUMLAH BELANJA Selisih Pendapatandan Belanja (Dana Cadangan Desa) JUMLAH

Rp 449.800.000 Rp 25.000.000 Rp 4.300.000 Rp 539.100.000 Rp 205.826.000 Rp 60.000.000 Rp 170.448.000 Rp 436.274.000 Rp 103.552.000 Rp 975.374.000

4. Perkiraan tingkat pendapatan warga Jenis Pekerjaan

Kategori Tingkat Pendapatan < Rp 1,4 juta/bulan Petani/Peladang Rp 1,4 - 2,8 juta /bulan > Rp 2,8 juta/bulan JUMLAH < Rp 1,0 juta/bulan Buruh Tani & Rp 1,0 - 2,0/per bulan Serabutan > Rp 2,0 juta/bulan JUMLAH < Rp 1 juta/bulan Buruh/Karyawan Rp 1,0 - 2,0 juta/Bulan Swasta > Rp 2,0 juta/bulan JUMLAH < Rp 1 juta/bulan Wirausaha/Pedagang Rp 1,0 - 2,0 juta/bulan > Rp 2,0 juta/bulan JUMLAH < Rp 1 juta/ bulan PNS Rp 1,0 - 2,0 juta/bulan > Rp 2,0 juta/ bulan JUMLAH < Rp 1 juta/ bulan TNI – POLRI Rp 1,0 - 2,0 juta/bulan > Rp 2,0 juta/ bulan JUMLAH < Rp 1 juta/ bulan LAINNYA Rp 1,0 - 2,0 juta/bulan (PETERNAKAN) > Rp 2,0 juta/ bulan JUMLAH PENDUDUK TIDAK/BELUM BEKERJA JUMLAH SELURUH PENDUDUK

JUMLAH

Rp 17.984.210 Rp 17.984.210

Rp 9.600.000 Rp 9.600.000

Rp 16.000.000 Rp 16.000.000

5. Jumlah Aset Warga Desa KATEGORI

Lahan

JENIS ASET Lahan Pertanian Lahan Usaha Lainnya Lahan Rumah Lahan Pekarangan

SATUAN Hektar Hektar Hektar Hektar

....

DUSUN ....

....

Pemukiman Bangunan Usaha Bangunan Lainnya Mobil Sepeda Motor Kendaraan Lainnya Traktor Mesin giling padi Mesin pompa air Genset Alat-alat kerja tani Perkakas pertukangan

Bangunan

Kendaraan

Mesin & Alat kerja

Hektar/unit Hektar/unit Hektar/unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit

6. Jenis Tanaman Produktif, Tanaman Pangan dan hewan ternak Dusun NO

Jenis Tanaman

A

B

C

Ketersediaan (√) Tidak Ada ada

Tanaman pohon 1

Jati

√

2

Sengon

√

3

Mahoni

√

4

Kelapa

√

5

Buah-buahan

√

6

Bambu

√

7

Lainnya:

√ Tanaman Pangan, obat keluarga dan Sayuran √

1

Padi

2

Jagung

√

3

Ubi Kayu

√

4

Ubi Rambat

√

5

Kentang

6

Talas

√

7

Pepaya

√

8

Cabe

√

9

Tomat

√

10

Jahe

√

11

Kelor

√

12

Kunyit

√

13

Bawang merah

√

√

14

Bawang putih

√

15

Sayur mayur

√ Hewan Ternak

1

Sapi

√

2

Kambing

√

3

Kerbau

√

4

Kuda

√

5

Ayam

√

6

Bebek/angsa/mentok/sejenis

√

7

Puyuh

8

Merpati

√

9

Kelinci

√

10

Ikan tawar ternak

11

Hewan ternak lainnya

√

√ √

7. Jual Beli Masyarakat

Dusun NO

Jenis Tanaman

A

B

C

Ketersediaan (√) Tidak Ada ada

Segala Jenis Usaha Masyarakat 1

Toko rumahan

√

2

Pedagang nasi dan lauk

√

3

Pedagang sayur ethek (dijajakan)

√

4

Pedagang menengah (Pengepul)

√

5

Produsen lokal bidang pangan

√

6

Produsen Regional bidang pangan

√

7

Produsen ekspor/impor bidang pangan

√

8

Produsen lokal bidang non pangan

√

9

Produsen Regional bidang non pangan

√

10

Produsen ekspor/impor bidang non pangan

√

11

UMKM

√