Instrumen Pemantauan Pkm.compressed(1).pdf

KATA PENGANTAR

puji sVukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa I atas rahmat-Nya sehingga buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar dapat disusun. Kita sadari bahwa kebijakan pembangunan kesehatan saat ini

menekankan pada pentingnya paradigma sehat, penguatan pelayanan kesehatarr dan pelaksanaan iaminan Kesehatan

yang berkualitas untuk mencapai derajat

kesehatan

masyarakat lndonesia yang setinggi-tingginya. Puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan, yang menjadi kontak

pertama masyarakat dalam mengatasi dan memelihara kesehatannya, berperan penting dalam mengejawantahkan kebijakan tersebut ditengah-tengah masyarakat. Tantangan pembangunan kesehatan saat ini telah menempatkan Puskesmas sebagai

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan Rl 362.1,L

Ind b

Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Buku panduan pemantauan puskesmas yang Memberikan pelayanan sesuai standar.--Jakarta : Kementerian Kesehatan Rl. 2016

ujung tombak dalam mengatasi tantangan tersebut melalui berbagai program kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Dengan demikian, keberadaan Puskesmas menjadi sangat penting, sehingga perlu dipastikan bahwa Puskesmas memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan standar. Pemenuhan terhadap standar baik input maupun proses diarahkan agarterwujud penyelenggaraan Puskesmas yang bermutu, mudah diakses dan terjangkau oleh masyarakat.

Buku Panduan ini diharapkan menjadi panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pihak terkait lainnya untuk memantau Puskesmas dalam pencapaian standar sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.

tsBN 978-602-416-108-8 1.

JuduI

HEALTH CARE

I. COMMUNITY HEALTH SERVICES

Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam menyelesaikan buku panduan ini. Semoga Tuhan meridhoi niat baik kita semua.

Jakarta,

2OI

Direktur Pelayanan ft\ehata rylrimer,

NAFTAR I$I KATA PENGANTAR

i

DAFTAR ISI

I.

iii

PENDAHULUAN

1,1

I

Tujuan

3

Tujuan Umum

3

Tujuan

Khusus

.....:............

3

1,.2 Manfaat

3

1.3

Sistematika Penulisan Buku Panduan ..............

4

I.4

Lingkup Pemantauan

4

1.5 Pelaksana II.

6

METODE

7

2.1. Paramater Penilaian

7

2.L.1 ldentitas Puskesmas....... 2.L.2 Parameter Penilaian ....... 2.1.3 DefinisiOperasional, Cara Pembuktian dan Sumber Data. 2.2 2.3

5

6 ...

Penilaian Puskesmas Sesuai Standar

37

Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

38

2.4 Umpan Balik dan Tindak III.

Lanjut

39

PENUTUP

LAMPIRAN

1. 2. 3. 4.

40 41

..

Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap . .41Formulir l-.8. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap...... ......47 Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas .... . . .53 Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat

Kabupaten/Kota... 5.

8

......... . 54

Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat

Provinsi

W"*r.or

....

rorn Memberikon peroyanon

sesuoi stondo(

56

I. PENDAI.IULUAN penguatan pelayanan kesehatan primer saat

ini diarahkan L/ebijakan l\penguatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan primer. Kebijakan

pada

tersebut tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019 bidang Kesehatan (Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2015)

rlan Rencana Strategis Kementerian Ke.sehatan 2015

-

2019 yaitu dalam

indikator pelayanan kesehatan primer. Adapun indikator pelayanan kesehatan primer antara lain adalah "Jumlah Puskesmas Non Rawat Inap dan Puskesmas Rawat Inap yang memberikan pelayanan sesuai standar", dengan definisi operasionalnya adalah jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai

rtandar di Permenkes nomor 75 tahun 2014. Adapun target kumulatif tiap tahun sebagai berikut:

Pusat Kesehata n Masyarakat ( Puskesmas) merupaka n fasilitas pelaya na n

kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya

kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam Sistem Kesehatan Nasional, khususnya dalam subsistem upaya kesehatan.

t"*' In

st ru m e n pe m o nto

u o

n

p

u

skesmos,* "

*"*",*"'^*

"^*

,

..ondof

%*

*rrr,aor

rorn Memberikan perayononsesuai s*ndsr

perlu penataan untuk meningkatkan aksesibilitas, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh sebab itu, menjadi Penyelenggaraan Puskesmas

suatu hal yang penting bagi setiap Puskesmas untuk memenuhi standar agar pelayanan dapat dilakukan secara optimal.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dibuat sebagai salah satu upaya standarisasi pelayanan Puskesmas di seluruh Indonesia. Permenkes tersebut mengatur penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, meliputi tujuan, prinsip, tugas, fungsi dan kewenangan, persyaratan mendirikan, peralatan kesehatan, SDM, kategori puskesmas, perizinan dan registrasi, kedudukan dan organisasi, upaya kesehatan, akreditasi, jaringan dan jejaring pelayanan, sistem rujukan, pendanaan, sistem informasi, serta pembinaan dan pengawasan Pelaksanaan kebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer perlu

r.1" Tujuan ,

Tujuan Umum

Tersedianya panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Puskesmas dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014' Tujuan Khusus Menyediakan panduan pemaritauan standar pelayanan Puskesmas

1,.

berdasa rka n persyarata n lokasi

Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan bangunan 3.

berdasa rka n persyaratan prasa 4.

dipantau dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan. Dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar

diperlukan instrumen pemantauan yang dapat menggambarkan capaian indikator, baik dari sisi kuantitas maupun kualitas.

Kesehatan (ASPAK) juga dapat menjadi sumber data.

, .*ondo(

tnstrumen PemontauanPuskesmos

r*n M

na

Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas

5.

Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasa rka n persya ratan ketenagaa n

6.

Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas berdasarkan persyaratan penyelenggaraan

kegiatan

;

1"k. Manfaat

1.

Sebagai acuan dalam melaksanakan pemantauan Puskesmas yang

memberi

Sebagai pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan pemantauan Puskesmas sesuai standar maka disusunlah Buku Panduan Instrumen Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar, yang mengacu pada persyaratan Puskesmas sesuai Peratu ran Menteri Kesehata n No.7 5 / 201,4.

ra

berdasarkan persyaratan peralatan

Sumber utama data yang dimanfaatkan untuk menilai Puskesmas sesuai

standar adalah data dasar Puskesmas yang diperoleh dari Sistem Informasi Puskesmas. Disamping itu, berbagai aplikasi berbasis teknologi informasi yang telah dibangun seperti SIKDA Generik dan Aplikasi Sarana Prasarana Alat

Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas

2. 3. 4.

ka

n pelaya na n sesuai Permenkes Nomor

7

5 Tahun 20L4.

Sebagai dasar penilaian terhadap Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar. Sebagai salah satu acuan untuk pembinaan terhadap Puskesmas' Sebagai bahan untuk advokasi kepada stakeholder terkait.

F 1.3. Sistematika Penulian Buku panduan

1,. 2. 3. 4. 5.

komunikasi, gas medik, proteksi petir dan kebakaran, pengendalian bising, sistem transportasi vertical (untuk Puskesmas lebih dari 1

Lingkup pemantauan Puskesmas sesuai standar

lantai), kendaraan Puskesmas keliling, dan ambulans. Keberadaan

Mekanisme pemantauan puskesmas sesuai standar Variabel dan formulir pemantauan puskesmas sesuai standar Analisis hasil pemantauan puskesmas sesuai standar Format pelaporan hasil pemantauan puskesmas sesuai standar

prasarana ini harus dilakukan perawatan, pemeliharaan, dan pengecekan secara berkala agar keberadaannya dapat dipastikan berfurigsi dengan baik. 4.

Puskesmas harus memiliki peralatan lengkap dan harus memenuhi

1,4. Lingkup Femantaulan

persyaratan standar mutu, kemanan, dan keselamatan, memiliki

Pemantauan Puskesmas yang sesuai standar merupakan penilaian terhadap ketersediaan dan kondisi pada aspek yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2o1.4 tentang pusat Kesehatan Masyarakat. Aspek yang ditentukan adalah sebagai berikut:

1.

izin edar serta diuji dan dikalibrasi secara berkala. 5.

ditentukan berdasarkan analisis beban kerja, sesuai dengan jumlah pelayanan yang diberikan, jumlah penduduk di wilayah

Lokasi

geografis, akses transportasi menjangkau puskesmas, fasilitas parkir dan keamanan, serta tidak didirikan di sekitar saluran Udara Tegangan Tinggi (surr) dan saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET). Hal ini penting untukmenjamin kemanan dan keterjangkauan Puskesmas oleh masyarakat di wilayah kerja untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan di puskesmas.

kerja, pembagian waktu kerja, dll. Tenaga kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional, etika profesi, menghormati hak pasien serta

mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien dengan memperhatikan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja. 6.

Perizinan dan Registrasi

Bangunan

Puskesmas harus memiliki izin penyelenggaraan yang dikeluarkan

Puskesmas dikatakan memiliki pelayanan sesuai standar jika

oleh oemerintah daerah setempat dan masih berlaku. Puskesmas juga harus memiliki kode Puskesmas yang diberikan Pusdatin Kemenkes Rl setelah Puskesmas melakukan registrasi.

memiliki beberapa ruang/ruangan yang menunjang Puskesmas. Bangunan-bangunan

ini

harus tersedia

kerja

sehingga

pelayanan Puskesmas berjalan secara optimal.

3.

Ketenagaan

Sumber daya manusia di Puskesmas terdiri dari tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan. jumlah sumber daya manusia Puskesmas

Lokasi pendirian Puskesmas harus memenuhi persyaratan seperti

2.

Peralatan

7.

Prasarana Agar dapat berfungsi maksimal, puskesmas harus memiliki prasarana yang baik sehingga kegiatan operasional puskesmas dapat berjalan

dengan baik. Contoh prasarana yang harus dimiliki, puskesmas diantaranya sistem ventilasi, pencahayaan, sanitasi, listrik, ,

tnstrumen pemantouan puskesmosrunn

rn^!r"n:: l:'l!l*{'

Penyelenggaraan

Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas harus memiliki struktur kerja yang jelas, dimana Kepala Puskesmas sebagai pemimpin dalam struktur tersebut. Selain itu Puskesmas juga harus memberikan pelayanan berupa Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan

(U KP).

.rondor

%ur*rror

runn Memberikan perayanon

sesuoistdnddr

II.

l.S. Felaksana Kegiatan pemantauan dijakukan oleh unit penanggungjawab pelayanan kesehatan primer di Pusat, provinsi dan kabupaten/kota.

Kegiatan pemantauan Puskesmas sesuai standar dilakukan sepanjang tahun menggunakan formulir yang terdapat dalam lampiran buku

r ,

MHTODE PEMANTAUAN

jirdtan pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuaistandar

lrl,rl
I

panduan ini.

pengisian instrumen Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas (self assessment).

visitasi Puskesmas untuk memvalidasi hasil pengisian instrumen sekaligus melakukan pembinaan ke Puskesmas. i','l,rksanaan pemantauan Puskesmas dilakukan dengan 5 tahap, yaitu:

r

Persia pa n Pela ksanaan

Analisis Penyusunan laporan

Paramater Penilaian Kelompok data yang direkam dalam pemantauan pelayanan Puskesmas sesuai standar dikelompokan menjadi:

L. 2.

ldentitas Puskesmas Parameter Penilaian

2.1.1. ldentitas Puskesmas Data identitas Puskesmas yang direkam terdiri dari 5 jenis variabel ya itu

L.

:

Nomor Registrasi Puskesmas Nomor registrasi Puskesmas merupakan kode unik yang dimiliki setiap Puskesmas yang diberikan oleh Pusat Data dan Informasi

Kementerian Kesehatan ketika melakukan registrasi atau registrasi ulang.

2.

Nama Puskesmas

Nama Puskesmas meruoakan nama Puskesmas dengan nama yang didaftarkan saat registrasi.

sesuai

3.

Tabel

Jenis Puskesmas

Jenis Puskesmas terdiri dari:

1") Puskesmas rawat inap atau non rawat inap; 2) Puskesmas perkotaan, perdesaan atau

X()mpOnen t,cnllaian atan

Tanggal Puskesmas didirikan I

Tanggal Puskesmas didirikan merupakan tanggal dan atau

tahun pembangunan Puskesmas/penetapan

registrasi

Puskesmas.

5.

Parameter Puskesmas Non Rawat Inap

1. 2.

terpencil/sangat terpencil. 4.

2. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria

Lokasi Puskesmas Lokasi Puskesmas meliputi: Kecamatan; Kabupaten/Kota dan

Provinsi

2.1.2. Parameter Penilaian Data untuk penilaian Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai Permenkes No.75/201,4 terdiri atas 7 komponen penilaian (tabel 1-7).

l,

Bangunan permanen Posisi bangunan

terpisah dari

Parameter Puskesmas Rawat Inap

L. 2.

banglnan lain

rnguna n

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rumah dinas tenaga kesehatan Lambang Puskesmas Ketersediaan papan nama Ruangan administrasi kantor Ruangan Kepala Puskesmas Ruangan rapat Ruangan pendaftaran dan rekam

Bangunan

Bangunan permanen Posisi bangunan terpisah dari

bangunan lain

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rumah dinas tenaga kesehatan Lambang Puskesmas Ketersediaan papan nama Ruangan administrasi kantor Ruangan Kepala Puskesmas Ruangan rapat Ruangan pendaftaran dan rekam

medik

medik 10. Ruangan tunggu

10. Ruangan tunggu

11. Ruangan pemeriksaan umum

LL, Ruangan pemeriksaan umum

12. Ruangan tindakan

12. Ruangan gawat darurat

13. Ruangan KlA, KB dan lmunisasi

13. Ruangan kesehatan anak dan

14. Ruangan kesehatan gigi dan mulut

14. Ruangan kesehatan ibu dan KB

15. Ruangan ASI

15. Ruangan kesehatan gigi dan mulut

imunisasi

Tabel

1. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Lokasi Puskesmas

Komponen Penilaian

Lokasi

Parameter

1. 2. 3. 4. 5.

16. Ruangan promosi kesehatan

16. Ruangan ASI

Geografis

1],

17. Ruangan promosi kesehatan

Aksesibilitas untuk jalur transportasi

1-8. Ruangan

persalinan

1-9. Ruangan

rawat pasca persalinan

Fasilitas parkir

R11tne

farmasi

18. Ruang farmasi 19. Ruangan persalinan

20. Laboratorium

20. Ruangan rawat pasca persalinan

Fasilitas keamanan

21. Ruangan sterilisasi

21. Ruangan tindakan

Tidak didirikan disekitar SUTT dan SUTET

22. Ruangan penyelenggaraan

22. Ruangan rawat inap

maKanan

23. Kamar mandi 24. Gudang Umum

2], Laboratoriua 24. Ruangan sterilisasi 25. Ruangan penyelenggaraan makanan

26.

Kamar mandi

27.

Gudang umum

Tabel

3. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria

Komponen Penilaian

Prasarana

Tabel

5. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Ketenagaan penilaian

Parameter

L.

Parameter

L. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ventilasi ruangan Sumber air bersih Sistem pembuangan limbah

Prasa ra na

5.

Sistem komunikasi

6

Sistem proteksi petir

7

Alat Pemadam Kebakaran

I 9.

Kendaraan Puslin

KetenaBaan

Kendaraan Ambulans

Dokter/DLP Dokter gigi Perawat Bidan Tenaga Kesmas Tenaga Kesling Tenaga ahli teknologi lab medes (analis lab) Tenaga gizi Tenaga kefarmasian

L0. Tenaga administrasi

LL. Tabel 4.

Pa

rameter Penila ia n Berdasarka n Kriteria

Komponen Penilaian

Pera

Parameter

r-s.,t Z i2. : 4. 5. 6. l. 8.

Pekarya

latan Tabel

6.

Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Perizinan

";.;akr;;illnr.-

ti.d;k;; medis dan gawat darurat Set S"t tindakan Sefpemeriksaan kesehatan ibu Set pemeriksaan kesehatan anak Set pelayanan KB

L. 7.

l

lzin penyelenggaraan yang masih berlaku

Nomor registrasi Puskesmas

Set imunisasi Set obsgyn

/

persalinan

Tabel

Set insersi dan ekstraksi AKDR

7. parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria

Penyelenggaraan

1..

11. Pera ata n I

Set kesehatan gigi dan mulut

2.

Memiliki struktur organisasi

3.

Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

13. 14. 15. 16. 17.

Set farmasi

Set Puskesmas Kelili

Penvakit

18.

Kit keperawatan kesmas

Melaksanakan UKM Pengembangan

Kit imunisasi

Melaksanakan Upaya Kesehatan Perorangan Melaksanakan manaiemen Puskesmas

20. 21.

Set ASI

+.

Set laboratorium

7.

Set sterilisasi

Kit UKS

l-1. Melaksanakan pelayanan kefarmasian L2. Melaksanakan pelayanan keperawatan

Kit UKGS

zz

r
23.

Kit Posyandu

eiJ.;

masvarakat

13. -tstondo{ lnstrumen Pemontouon Puskesmosr*n

Melaskanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

''M

Melaksanakan pelayanan laboratorium

kesehatan

2.1.3 DefinisiOperasional,

1.

Lokasi, terdiri.dari

1)

4l

Cara Pembuktian dan Sumber Data

Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan

Definisi

:

(minimalpagar).

Geografis Definisi

Fasilitas keamanan

Pembuktian Dapat dibuktikan

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing dan/atau daerah

,Sumberdata Dokumentasivisual

5)

rawan bencana. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual. Sumber data lzin Mendirikan Bangunan (lMB) untuk

Tidak didirikan di sekitar Saluran udara tengangan tinggi (SUTT) dan Saluran udara tegangan ekstra tinggi (SUTET) Lokasi berdirlnya Puskesmas tidak berada pada radius L3,5 meter dari Saluran Udara

Definisi

Puskesmas yang berdiri setelah tahun 2014.

2l

Tegangan Tinggi (SUTT) dan pada radius 14

meter Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET) sirkit ganda serta 15 meter SUTET

Aksesibilitas untuk jalur transportasi

Definisi

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau

sirkit tunggal. (Lampiran V

dapat diakses dengan mudah menggu-

Puskesmas.

Pembuktian Keterangan masyarakat Sumber data Data dasar Puskesmas di elemen Kendaraan umum yang dapat melaluijalan depan

Pembuktian data

Sumber

d

Fasilitas parkir

Keliling. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual. Sumber data Dokumentasi visual

iteta pka n nya

Pe

rmen kes

75

/ 2O'J.4, pe rsya rata

n terka

it lokasi

dianggap sudah memenuhi.

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak

menutup akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan/atau kendaraan Puskesmas

energi). Dapat dibuktikan secara visual Dokumentasi visual

Catatan: khusus untuk Puskesmas yang telah berdiri sebelum

Puskesmas.

Definisi

Keputusan

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.1457K/28/ MEM /2000 tentang Kriteria tata ruang aspek pertambangan dan

nakan transportrasi umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja

3)

secara visual.

2.

Bangunan, terdiri dari

1)

:

Bangunan permanen Definisi

Bangunan

Puskesmas

merupakan

bangunan yang bersifat tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber

data Dokumentasi visual

2)

Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

Definisi

Bangunan puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang mempunyai

7)

Ruangan Kepala Puskesmas

Definisi

fungsi

tempat kerja Kepala Puskesmas.

lain. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah

3)

Rumah dinas tenaga kesehatan

Definisi

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data

8)

Lambang puskesmas

sesuai dengan permenkes 75 diletakan didepan bangunan. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Dokumentasi visual

5)

Ruangan rapat

Definisi

kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan.

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual sumber data data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas e)

Ruangan pendaftaran dan rekam medik

Definisi

Ruangan khusus

yang

difungsikan

sebagai tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan rekam medik. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual

Papan Nama

Definisi

Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk

Lambang puskesmas

Definisi

dasar

Puskesmas

kesehatan lain. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah

4)

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Sumber

Terdapat papan nama puskesmas yang diletakkan di dinding atau depan bangunan

data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas

puskesmas.

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Dokumentasi visual

6)

Ruangan administrasi kantor

Definisi

Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber

data Data masterplan atau denph, data dasar puskesmas

1-0)

Ruangan tunggu

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menunggu pelayanan. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Definisi

Sumber

data Data masterplan atau denah, data Puskesmas

dasar

Y

L1-) Ruangan pemeriksaan

Definisi.

L4) Ruangan KlA, KB dan lmunisasi

umum

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien umum.

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Definisi

tempat pelayanan KlA, KB dan lmunisasi.

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar

Untuk Puskesmas rawat inap, kesehatan anak dan imunisasi

Puskesmas

dengan ruangan kesehatan ibu dan KB. Dapat dibuktikan secara visual

Pembuktian Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar

L2) Ruangan gawat darurat

Definisi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan gawat darurat. Khusus untuk Puskesmas non rawat inap, ruangan gawat darurat dapat dapat bersatu dengan ruangan tindakan. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber

data Data masterplan atau denah, data dasar

Puskesmas

15) Ruangan kesehatan gigi dan mulut

Definisi

dan mulut. dasar

Puskesmas

L3) Ruangan tindakan

16) Ruangan ASI difungsikan

sebagai tempat menangani pasien yang

memerlukan tindakan medis. Khusus untuk Puskesmas non rawat inap dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan gawat darurat. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber

Ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data

Puskesmas

Definisi Ruangan khusus yang

ruangan terpisah

data Data masterplan atau denah. data dasar

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

Definisi

tempat pemberian ASl. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas 1-7) Ruangan

promosi kesehatan

Definisi

Puskesmas

Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling. Dapat dibuktikan secara visual

Pembuktian data Data masterplan atau denah, data

Sumber

Puskesmas

dasar

23) Ruang penyelenggaraan makanan

18) Ruang farmasi

Ruang khusus yang difungsikan sebagai tem pat pelayanan kefarmasian. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Definisi

.

Definisi

tempat pengolahan dan penyajian makanan.

19) Ruangan persalinan Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persalinan.

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual data Data masterplan atau denah, data dasar

Sumber

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas

24) Kamar mandi Definisi

Puskesmas

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat perawatan ibu pasca persalinan. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas

21) Laboratorium

Ruang khusus yang difungsikan sebagan tempat pelayanan laboratorium. Dapat dibuktikan secara visual

Definisi

Pembuktian Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar

Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas

m

e

n

Pe

m d nto uo

Puskesmas

25)Gudang umum

Definisi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyimpanan barang yang belum/ tidak terpakai. Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar Puskesmas

Catatan: khusus untuk Puksesmas yang telah berdiri sebelum bangunan dianggap sudah memenuhi.

22) Ruang sterilisasi

I nst ru

Pembuktian Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar

ditetapkannya Permenkes 75/2014, persyaratan terkait

Puskesmas

Definisi

Ruangan khusus yang difungsikan kamar mandi/kakus. Dapat dibuktikan secara visual

20) Ruangan rawat pasca persalinan Definisi

n

Puskesmos,"'n

penyajian

makanan. Untuk Puskesmas non rawat inap dapat berfungsi hanya sebagai tempat

Puskesmas

Definisi

Ruangan khusus yang difungsikan untuk

*'*"*'

o"*"'*

*

3.

Prasarana, terdiri dari

1)

5)

:

Terdapat Sistem Komunikasi

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan

Definisi

Terdapat.ventilasi ruangan

untuk hubungan/komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komuniksi

Definisi

Terdapat sistem untuk mensuplai udara segar ke dalam ruangan dalam jumlah yang sesuai kebutuhan, yang dapat diperoleh secara alami dan atau buatan. Pembuktian dapat dibuktikan secara visual Sumber data Data masterplan atau denah

2)

dapat berupa telepon kabel, seluler, radio

komunikasi, ataupun

tagihan telepon.

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air

tanah, mata

Sumber

ai; air hujan, air permukaan

6)

yang mengalir.

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual data Data dasar Puskesmas

data

baik terhadap sambaran Petir.

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual maupun

Terdapat sistem pembuangan limbah

Definisi

data pemeliharaan bangunan

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat

(insenerator) dan limbah cair (IPAL) yang dapat dimiliki Puskesmas atau dipihak

Sumber

7l

ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH. Pembuktian dapat dibuktikan secara visual berdasarkan

ada tidaknya sarana maupun

Terdapat alat pemadam kebakaran

Tersedia

Sumber

8)

data

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Puskesmas Keliling

Definisi

baik Pusling darat (roda dua atau

PLN maupun pembangkit listrik sendiri

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual maupun data BMN dan pemeliharaan

tagihan pemakaian listrik.

data

Sumber

Data dasar Puskesmas -, gesuu'

tnstrumen pemdntauon puskesmosyong f\/lernberikdn

Pelayanan

roda

empat) maupun Pusling air.

iese l, ge ne rator, energi terba ru ka n.

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual atau data Sumber

Data dasar Puskesmas

Terdapat kendaraan Puskesmas Keliling (Pusling)

2200VA diperoleh dari berlangganan seperti

d

kebakaran/APAR

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual maupun

hari. Sumber listrik dengan daya minimal

perti

alat pemadam

data pemeliharaan

Terdapatsumberlistrikyangtersedia24jam/

se

Data dasar Puskesmas

yang cukup dan berfungsi baik.

surat

Terdapat sumber listrik

Definisi

data

Definisi

kerjasama pengolahan limbah. Sumber data Data dasar Puskesmas

4)

Data dasar Puskesmas

Terdapat sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petiryang berfungsi Definisi

Sumber

3)

komunikasi

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual, keterangan masyarikat, maupun berdasarkan data

Terdapat sumber air bersih

Definisi

alat

data

Data dasar Puskesmas

'

stondol

fu,,grrrrt

ryn

Memberikan petayanan sesudiswndol

9)

3)

Terdapat kendaraan Ambulans

Definisi

.

Set pemeriksaan kesehatan ibu

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaaan kesehatan ibu sesuai

Definisi

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans

darat maupun ambulans air.

Pembuktian Dapat dibuktikan secara visual maupun

dengan lampiran dalam

data BMN dan pemeliharaan Sumber data Data dasar Puskesmas

75/201,4 yang berfungsi baik, termasuk di

dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop

janin 4.

Peralatan, terdiri dari

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari

Set pemeriksaan umum

Definisi

data inventaris barang

tersedianya minimal 80% jenis peralatan

Sumber

set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/201,4 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu s p hy g m o m o n o m ete r / te n s i m ete r, stetoskop, timbangan dewasa, timbangan a na K, senter, termometer. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Definisi

Definisi

s)

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

baik, termasuk di dalamnya yang harus ada

yaitu set bedah minor dan sumber oksigen siap pakai.

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

'-

lnstrumen pemdntouon puskesmos yong Memberrkan

Set pelayanan KB

Definisi

dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi

Percyanon

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai

timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

, .rondor Sesno'

Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Permenkes 75/201.4 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu

set tindakan medis gawat darurat sesuai

data

data

4\ Set pemeriksaan kesehatan anak

Set tindakan medis/gawat darurat

Sumber

stetoskop

dewasa.

7s/201.4.

2)

(Laennec Doppler),

dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter, termometer, palu reflex, timbangan

:

Jenis dan jumlah peralatan mengacu pada Permenkes Nomor

1)

Permenkes

't Pernn^-

&*

rorn Menberikan peroyanon sesuoistondal

5)

Set pelayanan imunisasi

Definisi

10) Set perawatan pasca persalinan

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes 75/2074 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu cold chain/

set perawatan pasca persalinan

termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan sphygmomanometerf

vaccine corrier.

tensimeter.

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari

data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

data

Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Set obstetri & Ginekologi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri dan ginekologi sesuai dengan Permenkes 75/201.4 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

11) Set kesehatan gigi dan mulut

tersedianya minimal 80% jenis peralatan

Definisi

set kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,

termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, ekskavator, set tang

Set insersi dan ekstraksiAKDR

Definisi

Set resusitasi bayi

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai dengan Permenkes

Pembuktian

pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan

tersedianya minimal80% jenis peralatan set

insersi dan ekstraksi AKDR sesuai dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

9)

data inventaris barang Sumber

Definisi

8)

sesuai

permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari

7l

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

75l2OI4 yang berfungsi baik. dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang

Sumber data Data dasar Puskesmas, data,pada ASPAK

gigi anak, bein lurus kecil.

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari Sumber 1-2)

data

data inventaris barang Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Set promosi kesehatan

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai dengan Permenkes 75/201,4 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber

data Data dasar Puskesmas, data

pada ASPAK

17) Set Puskesmas Keliling

13) Set ASI

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai dengan Permenkes 75/20t4 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratoium sesuai dengan Permenkes 75/20t4 yang berfungsi baik, termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumberdata Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

Definisi

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai dengan Permenkes 75/20L4 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung. Jumlah

kit minimal 2 (dua) kit.

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari Sumber

data

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

farmasi sesuai dengan Permenkes 75/201,4 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Definisi

2 (dua) kit.

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari Sumber

data

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

data inventaris barang Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai dengan Permenkes 75/201.4 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2

Definisi

sterilisasi sesuai dengan Permenkes 75/201.4

yang berfungsi baik termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu autoclave, korentang. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang

data

tersedianya voccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung minimal

20) Kit UKS

16) Set sterilisasi

Sumber

data inventaris barang Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

19) Kit imunisasi

L5) Set farmasi

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai dengan Permenkes 75/201,4 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK 18) Kit Keperawatan kesehatan masyarakat

14)Set laboratorium

Definisi

Definisi

Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK -, stondor -

Sestu'

lnstrumen pemantouan puskesmos yong Memberikon

Peloyonan

(dua) kit.

Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber

data

Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

24) Kit Kesehatan lingkungan

21) Kit UKGS Definisi

Definisi

tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai dengan Permenkes 75/201.4 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2

tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai dengan Permenkes 75/201.4 yang berfungsi baik. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang

(dua) kit.

dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK Pembuktian

Sumber 5.

Ketenagaan terdiri dari

tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai dengan Permenkes 75/20t1 yang berfungsi baik termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin

1)

Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP)

tersedianya dokter/ DLP minimal

Definisi

di Pembuktian

termometer, palu reflex. dapat dihitung secara manual maupun dari

Sumber

data

1-

orang

Puskesmas non rawat inap, minimal 2

orang di Puskesmas rawat inap. dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK

data inventaris barang

2l

Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Dokter gigi

Definisi

tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian

23) Kit Posyandu Definisi

:

termasuk Aparatur Sipil Negara (ASN), kontrak/honorer.

(Laennec Doppler), stetoskop dewasa, sphygmoma nometer/te nsi meter, Pembuktian

Data dasar Puskesmas. data oada ASPAK

Data ketenagaan adalah data setiap pegawai Puskesmas yang

22) Kit bidan Definisi

data

tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit posyandu sesuai dengan lampiran dalam

Sumber

Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK

Permenkes 75/201.4 yang berfungsi baik,

3)

di

dalamnya yang harus ada termometeL timbangan dacin. Pembuktian dapat dihitung secara manual maupun dari data inventaris barang Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

termasuk

data

Perawat

tersedianya perawat minimal 5 orang di Puskesmas non rawat inap, minimal 8 orang di Puskesmas rawat inap. dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Pembuktian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data Definisi

SDMK

' // Pem^^,

fu^

,orn Memberikon pelayanon

Sesuoi standor

4)

Bidan

tersedianya bidan minimal 4 orang di Puskesmas non rawat inap, minimal 7 orang di Puskesmas rawat inap. Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data

7)

Definisi

Ahli teknologi laboratorium medik

tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1" orang. Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data Definisi

SDMK

SDMK

8) 5)

Tenaga kesehatan masyarakat

Tenaga gizi

Definisi

tersedianya tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu prilaku, pembimbing

Definisi

rawat inap, minimal 2 orang di Puskesmas rawat inap.

kesehatan kerja, tenaga administrasi dan kebijakan keehatan, tenaga biostatistik dan

Pembuktian Sumber data

kependudukan, dan atau tenaga kesehatan

reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang di kawasan perkotaan. Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data

9)

Tenaga kefarmasian

Definisi

tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang'

Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Sumber

data

Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK

tersed

ia

nya tenaga kefarmasian (Apoteker/

tenaga teknis kefarmasian) minimal

1-

orang

kecuali di Puskesmas rawat inap kawasan perkotaan minimal 2 orang. Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK

Tenaga kesehatan lingkungan

Definisi

dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK

SDMK

6)

tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang di Puskesmas non

1-0)

Tenaga administrasi

Definisi

tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/sangat terpencil, minimal 3 orang di kawasan perkotaan. Pembuktian dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data SDMK

11) Pekarya

7.

tersedianya tenaga pekarya minimal L Definisi orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang di kawasan perkotaan. dapat dibuktikan dari daftar kepegawaian Pembuktian Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data

Penyelenggaraan, terdiri dari

1)

Kepala Puskesmas

Definisi

Perizinan dan Registrasi, terdiri dari

1)

:

tiga, memiliki

kompetensi manajemen kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.

lzin penyelenggaraan yang masih berlaku Definisi ljin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh

Pembuktian dapat dibuktikan dari SK penganggatan Kepala Puskesmas dan riwayat hidup/CV

pemerintah daerah setempat yang masih

Kepala Puskesmas

berlaku.

Sumber

Pembuktian dapat dibuktikan dari surat ketetapan Sumber

2)

data

2)

data

Definisi

Data dasar Puskesmas

memiliki kode puskesmas yang diberikan

Pembuktian dapat dibuktikan secara visual Sumber data SK Kepala Puskesmas

registrasi ulang.

Sumber

data

kode Puskesmas dari Pusdatin Data dasar Puskesmas

3)

Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Definisi Cukup jelas Pembuktian

Sumber data

,

yong Memberikon rnstrumen pemontouon puskesmas

Pelayononsesio'

.ronddf

''

memiliki struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada peraturan daerah masingmasing.

oleh Pusdatin setelah melakukan registrasi/

Pembuktian dapat dibuktikan dari surat pengeluaran

SK pengangkatan dan CV Kepala Puskesmas

Memiliki struktur organisasi

Nomor registrasi Puskesmas Definisi

tenaga

rendah sarjana kecuali Puskesmas kawasan rerpencil/sangat terpencil minimal diploma

:

bupati/walikota

Kepala Puskesmas merupakan

kesehatan dengan tingkat pendidikan paling

SDMK 6.

:

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Data dasar Puskesmas

4)

Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Cukup jelas Definisi Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggung-

7l

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Definisi Pembuktian

jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber

data SK penanggung jawab pelayanan dalam

Sumber data SK penanggung

jawab pelayanan dalam

struktu"r organisasi, Rencana Pelaksanaan

Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar

Puskesmas.

Puskesmas.

Melaksanakan pelayanan KIA dan Cukup jelas Definisi

KB

8)

Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil

Melaksanakan UKM pengembangan Definisi Cukup jelas

Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber

data SK penanggung jawab pelayanan dalam Sumber

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar

data

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). SK penanggung jawab pelayanan dalam

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKB data dasar

Puskesmas

6)

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar

5)

Cukup jelas

Puskesmas.

Melaksanakan pelayanan gizi Definisi Cukup jelas

Pembuktian

e)

Melaksanakan UKP Cukup jelas

Dibuktikan dengan adanya penanggung-

Definisi

jawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil

Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber

data SK penanggung jawab pelayanan

dalam

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas.

Sumber

data

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). SK penanggung jawab pelayanan dalam

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar Puskesmas.

1"3) Melaksanakan pelayana n

10) Melaksanakan manajemen Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan melaksanakan penilaian kinerja Puskesmas untuk satu

Definisi

Definisi Pembuktian

Sumber data

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil

Dibuktikan dengan adanya dokumen

Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam

Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah diberi umpan balik oleh Dinas Kesehatan

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatah Puskesmas, PKP, data dasar

Kabupaten/Kota. Data dasar Puskesmas

Puskesmas.

Penilaian Puskesmas Sesuai Standar

1L) Melaksanakan pelayanan kefarmasian Cukup jelas Definisi Pembuktian

Cukup jelas

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

tahun terakhir. Pembuktian

laboratorium

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan

di

Puskesmas dan atau hasil

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKB data dasar Puskesmas.

L2) Melaksanakan

pelayanan keperawatan

kesehatan

Mekanisme penilaian Puskesmas sesuai standar dilakukan dengan mengisikan angka "0" alau "1" untuk kondisi dari setiap parameter yang dinilai (formulir 1). Pengisian angka "0" dilakukan jika Puskesmas TIDAK memenuhi kriteria sesuai defi nsi operasional masing-masing parameter. Pengisian angka "!" jika Puskesmas MEMENUHI kriteria sesuai definsi operasional masing-masing parameter. Selanjutnya dilakukan penghitungan jumlah parameter yang memiliki nilai "1" di masing-masing komponen penilaian (sub total). Setelah melakukan pengisian untuk seluruh parameter penilaian maka dilakukan penghitungan persentase pemenuhan standar dengan rumus:

masya ra kat

Definisi

Cukup jelas

Jumlah total oarameter bernilai

Pembuktian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan atau hasil Sumber

data

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). SK penanggung jawab pelayanan dalam

struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas, PKB data dasar Puskesmas. ,

r"n *'rot"!'t

Instrumen Pemantouon Puskesmos

"'tU!""

.tondor

Persentase pemenuhan standar

Puskesmas

--

L

x1O0%

Jumlah seluruh oarameter

Puskesmas dinilai telah memberikan pelayanan sesuai standar Permenkes 75/20L4,

jika persentase pemenuhan standar Puskesmas minimal 70%.

2.3"Pelaporan Femantauan Puskesmas Memberikan Felayanan

Pelaporan Pemantauan Puskesmas oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

Sesuai Standar Pelaporan hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar terdiri atas:

a.

b.

Pelaporan hasilsef ossessment oleh Puskesmas

Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer merekapitulasi hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar 5etiap akhir tahun dan melaporkannya sesuai dengan sistem'pelaporan yang berlaku ke para pihak terkait.

Penilaian mandiri (self assessment) menggunakan Instrumen Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas merupakan

bagian dari analisa data dasar Puskesmas yang menggambarkan pemenuhan standar sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.

self ossessment dan melaporkannya setiap akhir tahun ke Dinas Kabupaten/Kota, ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan Cq. Puskesmas melaksanakan

Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer. Laporan disampaikan dengan format Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas (formulir 2), dengan lampirannya adalah hasil pengisian Instrumen Pemantauan Puskesmas (formulir L) sebagaimana tercantum dalam lampiran

buku ini. Selanjutnya secara berjenjang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi Puskesmas yang telah dan yang belum memberikan pelayanan sesuai standar.

Kegiatan pemantauan Puskesmas ini merupakan bagian dari kegiatan pemantauan dan pembinaan Dinas Kesehatan terhadap Psukesmas sehingga di dalam laporan pemantauan disampaikan pula tantangan, hambatan dan rencana tindak lanjut dalam mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayahnya (Formulir 3 dan Formulir 4). Untuk mempermudah pemantauan, hasil sef ossessrnent dapat pula dilaporkan secara elektronik yaitu melalui surat elektronik atau aolikasi berberbasis web.

,

I nstr u tn e n Pe

m o nta ua n

P

**

s mos uske

*

?l?:"!":':':'*""*'

.toflddl

4. Umpan Balik dan Tindak Lanjut Berdasarkan

'

hasil pemantauan pelayanan

Puskesmas sesuai standar maka Direktorat Pelayanan Kesehatan PrimeL Dinas

Kesehatan Provinsi

dan Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota

memberikan umpan balik secara berjenjang ke Puskesmas terutama dalam meningkatkan pelayanan Puskesmas sesuai standar.

III. PENUTUP

LAMPIRAN

Pemantauan Puskesmas sesuai standar sangatlah penting, guna memastikan kualitas pelayanan yang dapat diberikan oleh Puskesmas tersebut. Dengan

Formulir t.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

adanya informasi rinci tentang hasil pemantauan dapat dijadikan landasan dalam melakukan perencanaan dan tindak lanjut guna memperbaiki

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

kelengkapan Puskesmas agar sesuai standar. Nomor registrasi Puskesmas

l\ama Puskesmas ienis Puskesmas fanggal Puskesmas didirikan I

okasi Puskesmas

Geografis

Aksesibilitas untuk Fasilitas parkir Ftsilitas keamanan Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

n terpisah dari bangunan lain

Rumah dinas tenaea kesehatan

Lambans Puskesmas Ketersediaan Dapan nama Ruansan administrasi kantor

Ruangan pendaftaran dan rekam medik Ruangan pemeriksaan umum Ruangan KlA, KB, dan lmunisasi Ruangan kesehatan gigi dan mulut

20

Ruangan ASI

21

Ruangan promosi kesehatan

40

Terdapat set tindakan medis

LZ

Ruang farmasi

23

Ruangan persalinan

24

Ruangan rawat pasca persalinan

25

Laboratorium

26

Ruangan sterilisasi

b.

Tersedia peralatah:

. . 4T

set alat bedah minor

Yaltidak

sumber oksigen siap pakai

Yaltidak

Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

a. Minimal 80%

Kamar mandi

29

Gudang umum

:. .t_"to:r9P l9ry!_!3!rr99 9gpq!:')

III. PRASARANA

. o . .

Yaltida k

sphygmomanometer/tensimeter

Yaltida k

termometer

Yaltida k

palu reflex

Yaltidak

Ventilasi ruangan

31

Sumber air bersih

5Z

Sistem pembuangan limbah

33

Sumber daya listrik

34

Sistem komunikasi

a. Minimal 80%

Sistem proteksi petir

* !q9!a!1"

42

Kendaraan Puskesmas Keliling

38

Kendaraan Ambulans

. . . .

IV. PERALATAN

Set pemeriksaan umum

a. Minimal 80%

43

jenis peralatan set pemeriksaan

Yaltidak (.......%)

. . . .

o

m a n ometer/tensi

aa:a'

4,:4,:,:aa aaa:44.,.:t :'

a:

4.,:. :: :t 4

Yaltidak (.......%\

\ _t911e!!a

timbangan anak

Yaltidak

alat pengukur panjang bayi

Yaltidak

stetoskop

Yaltidak

termometer

Yaltidak

KB

a. Minimal 80%

jenis peralatan set pelayanan

Yaltidak

KB

(.

. .%)

tersedia

b. Tersedia oeralatan: hy g m

a: aa

jenis peralatan set pemeriksaan

a19

Set pelayanan

umum tersedia

sp

Yaltidak

timbangan dewasa

Set oemeriksaan kesehatan anak

b. Tersedia oeralatan:

Alat oemadam kebakaran

37

Yaltidak

stetoskoD dewasa

30

39

Yaltidak ( ......%)

b. Tersedia peralatan:

28

36

jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu tersedia

Ruangan penyelenggaraan makanan

35

Yalridak (.......%)

Pc

tersedia

b. Tersedia peralatan: meter

. .

Yaltidak

stetoskop

Yaltidak

timbangan dewasa

Yaltidak

timbangan anak

Yaltidak

senler

Yaltidali

termometer

Yaltidak

44

implant kit

Yaltidak

IUD kit siap pakai

Yaltidak

Set pelayanan imunisasi

a.

Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia

Yalhdak (........%\ ,,,.,,4,,.,:a,

at,

:a

:.,.

b. Tersedia peralatan: coldchain / Vaccine Carrier

Yaltidak

:

Set insersi dan ekstraksi AKDR Set resusitasi bayi

57

Kit imunisasi

58

Kit UKS

59

Kit UKGS

60

Set perawatan pasca persalinan

Kit bidan

a. Minimal 80% jenis

Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia b. Tersedia peralatan:

peralatan set pemeriksaan

b. Tersedia oeralatan:

. . . . .

Set kesehatan eiei dan mulut

Yaltidak (........%)

Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia b. Tersedia peralatan:

6L

stetoskop janin (laennec doppler)

Yaltidak

sphygmomanometer/tensimeter

Yaltidak

termometer

Yaltidak

palu reflex

Yaltidak

Kit Posyandu

Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia b. Tersedia peralatan:

. .

:

62

Set laboratgium

Minimal 80% jenis tersedia

p"rulut.*t

l.bor.torir.,t

b. Tersedia oeralatan:

.

termometer

Yaltidak Yalrida k

Kit kesehatan lingkungan

64

Dokter atau DLP Dokter gigi

65

Perawat

Set farmasi

Bidan

67

Tenaga kesehatan masyarakat

68

Tenaea kesehatan linekunean

ov

Ahli teknologi laboratorium medik

70

Tenaga gizi

71,

Tenaqa kefarmasian

-t)

Tenaga administrasi

73

Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Set sterilisasi

jenis peralatan set sterilisasi tersedia b. Tersedia peralatan:

a. Mirlimal 80%

. .

66

sentrifuse

74

zin penyelenggaraan yang masih berlaku

75

Nomor registrasi Puskesmas

autoclave

vil.

ENYELENGGARAAN

korentang

76

Kepala Puskesmas

Set Puskesmas Keliling

77

Memiliki struktur orqanisasi Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

Kit Keoerawatan kesehatan

a

78

Kat

-, ctdnddf

lnstrumen

ysnE Pemsnts.uan Puskesmos

-"*"*"^---

"*-

Yaltidak (........%l

timbangan dacin

V. KETENAGAAN

63

Yaltidak

stetoskop dewasa

a.

tangkai kaca mulut

a.

Yaltidak (.......%)

kesehatan ibu tersedia

Formulir 1.8. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat lnap

79 80 81 82 83

lnstrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Melaksanakan pelayanan gizi Melaksanakan pelayanan pencegahan dan

Nomor registrasi Puskesmas

pengendalian penyakit

Nama Puskesmas

Melaksanakan UKM Pengembangan

84

Melaksanakan UKP

Jenis Puskesmas

85

Melaksanakan manaiemen Puskesmas

Tanggal Puskesmas didirikan

86

Melaksanakan pelayanan kefarmasian

Lokasi Puskesmas

87 88

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masva

ra

kat

Melaksanakan pelayanan laboratorium

Geografis

Aksesibilitas untuk jalur transpotasi

Tempat, tangga l/bula n/tahun

Fasilitas parkir

Keoala Puskesmas............

Fasilitas keamanan Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

TTD

(Nama Jelas)

Cara Pengisian

Koloml : Kolom2 : Kolom 3 :

:

4

:

Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

8

Rumah dinas tenaga kesehatan

Cukupjelas

Lambang Puskesmas

Cukupjelas

Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "L" jika sesuai operasiona

Kolom

Bangunan permanen l_

dengan

definisi

I

10

Ketersediaan papan nama

1,1

Ruangan administrasi kantor

Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang

Ruangan Kepala Puskesmas

tersedia

Ruangan pendaftaran dan rekam medik

Ruangan rapat

Ruangan tunggu Ruangan pemeriksaan umum Ruangan gawat darurat Ruangan kesehatan anak dan imunisasi Ruangan kesehatan ibu dan

KB

Ruangan kesehatan gigi dan mulut

Terdapat set tindakan medis Ruangan promosi kesehatan

a.

Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia

b.

Tersedia pe.raiatan:

Ruang farmasi

Ruangan persalinan

. .

Ruangan rawat pasca persalinan Ruangan tindakan

set alat bedah minor

sumber oksigen siap pakai

Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

Ruangan rawat inap

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia

Ruangan sterilisasi

b. Tersedia peralatan:

. . .

Ruangan penyelenggaraan makanan Kamar mandi

stetoskop janin (laennec doppler) stetoskoo dewasa sphygmomanometer/tensimeter

Sumber air bersih Sistem pembuangan limbah

Set pemeriksaan kesehatan anak

Sumber daya listrik

a. Minimal 80%

jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak tersedia

b.

Tersedia peralatan:

Alat pemadam kebakaran

.

Kendaraan Puskesmas Keliling

alat pengukur panjang bayi

Kendaraan Ambulans

Set pemeriksaan umum

Set pelayanan KB

a.

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia

a.

Tersedia peralatan:

b.

b.

Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan tersed ia Tersedia oeralatan:

.

IUD kit siap pakai

Set pelayanan imunisasi

a. Minimal 80%

jenis peralatan set pelayanan

imunisasi tersedia

b.

termometer ,

sesno'

lnstrumen pemantauan puskesmas yong Memberikon

Pelayonon

.ronddf

'-

Tersedia peralatan:

KB

Yaltida k

b. Tersedia peralatan:

coldchain / Vaccine Carrier Set obstetri dan ginekologi Set insersi dan ekstraksi AKDR

Set perawatan pasca persalinan

a.

Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca oersalinan tersedia

b.

Tersedia peralatan:

Kit Keoerawatan kesehatan masvarakat

. ;;;;;k;t .

:

i

sphygmomanometer/tensimeter

a.

Set kesehatan gigi dan mulut

a.

Minimal80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia

.

stetoskop janin (laennec doppler)

' .

termometer

U f"rr.iir p.rfur*,

. . . . . o

sonde lengkung

sphygmomanometer/tensimeter

tangkai kaca mulut

ekskavator

a. Minimal 80%

set pencabutan gigi dewasa

jenis peralatan kit posyandu tersedia

set pencabutan gigi anak bein lurus kecil

ElT|9tgt"t

Set promosi kesehatan

timbangan dacin

a.

Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia

b.

Tersedia peralatan: kesehatan masvarakat kesehatan li

Ahli tek

laboratorium medik

Tena

Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia

Tena

, .ronddr --

sesio' lnstru men

pemontouon puskesmosyong Memberikan

Pelayanan

kefarmasian

Yaltidak (.......%l

Forrnu lir 75

Tenaga administrasi

76

Pekarya

78

Tahun #### Nama Puskesmas

lzin penyelenggaraan yang masih berlaku Nomor registrasi Puskesmas

No. Registrasi Puskesinas Kecamatan

VII. PENYELENGGARAAN

Kabupaten

79

Kepala Puskesmas

80

Memiliki struktur orsanisasi Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

81 82

83 84

Melaksanakan pelayanan KIA dan Melaksanakan pelayanan gizi

Provinsi

A.

Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

KB

1

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

Lokasi

Bangunan Prasarana

86

Melaksanakan UKM Pengembangan

87

4

Pera latan

88

Melaksanakan UKP Melaksanakan manaiemen Puskesmas

5

Ketenagaan

89

Melaksanakan pelayanan kefarmasian

6

Perizinan

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

7

90

9\

Laporan Haeil Pemanta uail Puskesmas

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI 77

2.

masvarakat

Penyelenggaraan Total

Melaksanakan pelayanan laboratorium

B.

Kesimpulan

c.

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut Tempat, tanggal/bulan/tahun

Tempat, ta nggal/bula n/tahun

Kepala Puskesmas............

Kepala Puskesmas............

TTD

(Nama Jelas)

TTD

(Nama jelas) Cara Pengisian

Koloml Kolom 2 Kolom 3 Kolom 4

: : : :

1.

:

Cukupjelas Cukupjelas Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/tidak, dan atau mengisi persentase jurnlah alat yang tersed ia.

2. 3.

Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;

. .

Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah

keseluruhan item pada komponen tersebuu . Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai "0". Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk kedalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai "0"

t%,*n ,uro"rro,

,ong Memberikan perayanon sesuai standor,

I Formulir

3. Rekapitulasi

Hasil Pemantauan Puskesmas

D.

Rekomendasi dan Rencana Tindak Laniut

di Tingkat Kabupatenf Kota Tempat, tanggal/bulan/tahun

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Keoala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.............Provinsi...........

Kabupaten/Kota............

Tahun ###

A.

TTD

Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

(Nama Jelas)

Keterangan

:

1.

Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan

2.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk

Informasi Kementrian Kesehatan.

3.

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan

C.

mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan sesuai standar.

Sesuai Standar

Kesimpulan

fun

ou''"'-or

rong Memberikon perayonan sesuai sundar

{ Feirrnulir

4. Rekapitulasi llasil Ternantauan Puskesmas diTingkat Fravinsi

D.

[aporan Hasi I Pemantauan Puskesmas

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Provinsi

Kepala Dinas Kesehatan

Tahun ###

A,

Rekomendasi dan Rencana Tindak [aniut

Provinsi..........

Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

TTD

(Nama Jelas)

I 2

1.

3

4

2.

5 6

3.

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan ',",i,W',

|;,ii;- * i i

I 2 3

4 5

6

C.

Kesimpulan

ri:,,

iln,

i

i''l

fi

Sesuai Standar

ffiffi ;ff "{''.:l.t-ffi,}

;, d,',

il,'

u

Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan lnformasi Kementrian Kesehatan. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan.

*T

TIM PENYUSUN dr. Gita Maya Koemara Sakti. MHA drg. Saraswati, MpH dr. Ganda partogi Sinaga, MKM dr. Monika Saraswati Sitepu, MSc dr. Irni Dwi Apriyanty lbrahim

drg. Naneu Retna Arfani drg. Aditia putri dr. Diana Faizah dr. Era Renjana Diskamara Wulan Sri Damayanti, S.Kep, Ners Azizah Noormala Dewi, SST

Sutaryanto, SB MKM Ahmad Syofriyadi, SKM Ainus Kogoya, SKM Fathinah Ranggauni Hardy, SKM Marwiah, SAp Nia Kurniawati Neti Herawati Didit Tri Hanggoro

KONTRIBUTOR dr. Gita Maya Koemara Sakti, MHA Prof. Agus Suwandono, MpH, Dr.pH dr. Soewarta Kosen, M.D, Dr.pH dr. Sri Hastuti, M.Kes Popy Yuniar, SKM, MM drg Saraswati, MpH dr. K.M. Taufiq, MM drg. Haslinda, M.Kes dr. Novana perdana putri lr. Rakhmat Nugroho, MBAT dr. Monika Saraswati Sitepu, M.Sc. dr. Ganda partogi Sinaga, MKM

drg. Dewi Kartini Sari, M.Kes Rospita Panjaitan, SKM, MKM dr Ernawati Octaviana Dr. dr. Dwi Hapsari Tjandrarini, SKM, M.Kes Sri Muljati, SKM, M.Kes Dra. Rahmi puwakaningsih, MKes Hendrik Permana pohan, SKM Prayit Susilo Aji, SKM, M.Kes dr. Feby Anggraini, MKK drg. Rudy Kurniawan, M.Kes -iqtondor '

sesu"' lnstramen pemantauon puskesmasyang Membe'ikan

Pelavonon