Inform Consent New.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Inform Consent New.docx as PDF for free.
More details
- Words: 291
- Pages: 1
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA UPTD PUSKESMAS WIYUNG
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA UPTD PUSKESMAS WIYUNG
LABORATORIUM Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Surabaya 60228 Telp/fax : 031-7532885 email:[email protected]
LABORATORIUM Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Surabaya 60228 Telp/fax : 031-7532885 email:[email protected]
PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL No. 440/IC/...../436.7.2.49/........
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………… Umur :……………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………… Umur :……………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
SETUJU / MENOLAK
SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan pengambilan darah vena / kapiler Terhadap diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*dengan : Nama Umur/jenis kelamin Nomor Rekam Medis
:………………………………… :………………………………… :…………………………………
Telah diberikan informasi mengenai : - Mekanisme pengambilan sampel - Risiko tindakan Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
................
Yang Membuat Pernyataan
SETUJU / MENOLAK
Untuk dilakukan pengambilan darah vena / kapiler Terhadap
Untuk dilakukan pengambilan darah vena / kapiler Terhadap
diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*dengan
diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*dengan
: Nama Umur/jenis kelamin Nomor Rekam Medis
: :………………………………… :………………………………… :…………………………………
Nama Umur/jenis kelamin Nomor Rekam Medis
:………………………………… :………………………………… :…………………………………
Telah diberikan informasi mengenai : - Mekanisme pengambilan sampel - Risiko tindakan
Telah diberikan informasi mengenai : - Mekanisme pengambilan sampel - Risiko tindakan
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Surabaya,,…………….,
Surabaya,,……………., Petugas Lab
LABORATORIUM Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Surabaya 60228 Telp/fax : 031-7532885 email:[email protected]
PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL No. 440/IC/...../436.7.2.49/........
PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL No. 440/IC/...../436.7.2.49/........ Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………… Umur :……………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA UPTD PUSKESMAS WIYUNG
Petugas Lab
................
Yang Membuat Pernyataan
Surabaya,,……………., Petugas Lab
................
Yang Membuat Pernyataan
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA UPTD PUSKESMAS WIYUNG
LABORATORIUM Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Surabaya 60228 Telp/fax : 031-7532885 email:[email protected]
LABORATORIUM Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Surabaya 60228 Telp/fax : 031-7532885 email:[email protected]
PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL No. 440/IC/...../436.7.2.49/........
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………… Umur :……………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………… Umur :……………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
SETUJU / MENOLAK
SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan pengambilan darah vena / kapiler Terhadap diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*dengan : Nama Umur/jenis kelamin Nomor Rekam Medis
:………………………………… :………………………………… :…………………………………
Telah diberikan informasi mengenai : - Mekanisme pengambilan sampel - Risiko tindakan Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
................
Yang Membuat Pernyataan
SETUJU / MENOLAK
Untuk dilakukan pengambilan darah vena / kapiler Terhadap
Untuk dilakukan pengambilan darah vena / kapiler Terhadap
diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*dengan
diri saya sendiri*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu*dengan
: Nama Umur/jenis kelamin Nomor Rekam Medis
: :………………………………… :………………………………… :…………………………………
Nama Umur/jenis kelamin Nomor Rekam Medis
:………………………………… :………………………………… :…………………………………
Telah diberikan informasi mengenai : - Mekanisme pengambilan sampel - Risiko tindakan
Telah diberikan informasi mengenai : - Mekanisme pengambilan sampel - Risiko tindakan
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Surabaya,,…………….,
Surabaya,,……………., Petugas Lab
LABORATORIUM Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Surabaya 60228 Telp/fax : 031-7532885 email:[email protected]
PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL No. 440/IC/...../436.7.2.49/........
PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL No. 440/IC/...../436.7.2.49/........ Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………… Umur :……………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA UPTD PUSKESMAS WIYUNG
Petugas Lab
................
Yang Membuat Pernyataan
Surabaya,,……………., Petugas Lab
................
Yang Membuat Pernyataan
Related Documents
Inform Consent Kuesioner.docx
June 2020 19
Inform Consent Program Dadah
June 2020 18
Inform Consent Regional
August 2019 35
Inform Consent Foto Terapi.docx
October 2019 34
Lembar Inform Consent Baru.docx
June 2020 15
Inform Consent Sedasi
August 2019 37More Documents from "nenny"
Inform Consent New.docx
June 2020 13
Instruksi Setelah Pencabutan Gigi.docx
May 2020 14
Colonial Impact.pdf
August 2019 28
Palermo_it.pdf
October 2019 6