Infeksi Paru Non Tb

INFEKSI PARU NON TB

Ruslan M, S.Kep, Ns Emergency Department RSU Lasinrang Kab. Pinrang Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

PNEUMONIA Pendahuluan • Definisi pneumonia • SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) – 1986 : infeksi sal.napas bawah penyebab kematian nomor 1 – 1992 : infeksi sal.napas bawah penyebab kematian nomor 4

• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti • Penyebab kematian tinggi di dunia • Di Amerika penyebab kematian ke 6 Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia : 1. Mekanisme pertahanan paru 2. Kolonisasi bakteri di saluran napas 3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Etiologi : a. Bakteri - tipik :

gram (+), gram (-) aerob maupun anaerob

- atipik :

mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae

b. Virus c. Jamur d. Protozoa Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Patogenesis • Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempattempat lain 4. Penyebaran hematogen Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pembagian Pneumonia secara klinis 1. Community acquired pneumonia (pneumonia di masyarakat) 2. Hospital acquired pneumonia = pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS 3. Pneumonia in the compromised host

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia : • Dahak, darah • Cairan pleura • Melalui bronkoskopi – sikatan bronkus – bilasan bronkus

- BAL

• Transtorakal aspirasi • Transtrakeal aspirasi dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50% Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pneumonia di Masyarakat : • Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS • Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gambaran klinis : • • • •

Tanda-tanda infeksi saluran napas akut Demam, suhu tubuh meninggi Nyeri otot, sendi Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pemeriksaan Fisik : • Dada sakit tertinggal waktu bernapas • Suara napas bronkial atau menurun • Ronki basah halus - ronki basah kasar

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gambaran Radiologis : • Pemeriksaan penunjang • S.pneumoniae : “Air bronkogram” (P.lobaris) • Klebsiella : Penebalan (“bulging”), fissura interlobar • Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia • Virus : mikoplasma,pneumonia interstitial Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Laboratorium • • • • •

Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul) LED Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri Kultur darah (+) : 20-25% penderita Ureum meninggi, kreatinin normal

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinik pneumonia atipik dan tipik Tanda dan gejala • • • • •

Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain

P.atipik

P.tipik

gradual kurang tinggi non produktif mukoid nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan sering flora normal atau spesifik

• Gejala di luar paru • Pewarnaan gram atau (-) • Radiologik “patchy” • Laboratorium lekosit,/normal rendah • Gangguan fungsi hati Sering

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

akut tinggi, menggigil produktif purulen jarang lebih jarang kokus gram (+)

konsolidasi lobar kadang lebih tinggi jarang

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat Karakteristik penderita

Jumlah poin

Faktor demografi • Usia : laki-laki perempuan • Perawatan di rumah • Penyakit penyerta

umur (tahun) umur (tahun) - 10 + 10

– – – – –

keganasan penyakit hati gagal jantung kongestif penyakit cerebrovaskular penyakit ginjal

+ + + + +

30 20 10 10 10

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Karakteristik penderita

Jumlah poin

Pemeriksaan fisik Perubahan status mental Tekanan darah sitolik < 90 mmHg Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC Nadi > 125 kali/menit

+ + + +

20 20 15 10

Hasil laboratorium/Radiologik • Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 • BUN > 30 mg/dl • Natrium < 130 meg/liter • Glukosa > 250 mg/dl • Hematokrit < 30% • PO2 < 60 mmHg

+ + + + + +

30 20 20 10 10 10

• Efusi pleura

+ 10

• • • •

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Tabel 3. Derajat skor risiko Risiko

Kelas risiko

Total skor

Rendah

I II III

Tidak diprediksi < 70 71 - 90

Sedang Berat

IV V

91 - 130 > 130

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Perawatan Rawat jalan Rawat jalan Rawat inap/ Rawat jalan Rawat inap Rawat inap

Pneumonia di masyarakat yang berat Kriteria minor : • • • • • •

Frekuensi napas > 30/menit PaO /FiO < 250 mmHg Rontgen paru : bilateral Rontgen paru > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolis < 60 mmHg 2

2

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Kriteria mayor : • Membutuhkan ventilasi mekanik • Infiltrat bertambah > 50% • Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok) • Serum kreatinin > 2 mg/dl

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Kriteria ICU : • 1 atau 2 gejalah mayor - Membutuhkan ventilasi mekanik - vasopressor > 4 jam • 2 dari 3 gejala minor - Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg - Rontgen kelainan bilateral - Tekanan sistolik < 90 mm Hg Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Penatalaksanaan • Penatalaksanaan umum – obat simptomatik – perbaiki keadaan umum – obat-obat khusus keadaan tertentu

• Pengobatan kausal – pemberian antibiotika sebaiknya sesuai dengan kuman penyebab – kuman patogen sulit ditemukan dan memerlukan waktu sehingga pengobatan empirik diperlukan Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Petunjuk terapi empirik menurut PDPI 1. Rawat jalan Tanpa modifying factors : – Gol. β laktam + anti β laktamase

Dengan modifying factors : – Gol. β laktam + anti β laktamase atau – Fluorokuinolon yang sesuai dengan kuman yang diperkirakan

Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

2. Rawat inap Tanpa modifying factors : – β laktam + anti β laktamase iv atau – Sefalosporin 2G, 3G iv atau – Fluorokuinolon respirasi sebagai monoterapi

Dengan modifying factors : - Sefalosporin 2G, 3G iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv sebagai monoterapi Bila dicurigai pneumonia atipik : - makrolid baru - bila OTM dapat digunakan ampisilin dosis tinggi Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

3. Ruang rawat intensif  Tidak curiga pseudomonas : Resp.fluorokuinolon  Curiga pseudomonas : – Fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) + Aminoglikosida atau sefalosporin 3G (Ceftazidime, Cefaperazon) atau – Sefalosporin 4G atau – Carbapeneme : • Meropenem • Imipenem

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Kriteria suntik ke oral : 1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi 2. Tidak ada kelainan saluran cerna 3. Tidak panas + 8 jam 4. G/K membaik 5. Lekosit normal/menuju normal 6. C.kreatif protein menuju normal Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Obat pilihan : 1. Jenis obat dan potensinya sama 2. Obat yang sama tetapi berkurang potensinya 3. Obat berbeda kelas tetapi berkurang potensinya 4. Obat yang berbeda kelas dan potensinya hilang Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pengobatan pneumonia atipik • Golongan tetrasiklin : – tetrasiklin – doksisiklin

: 4 x 500 mg : 2 x 100 mg

• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg – makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg – Kuinolon Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Komplikasi : • • • •

Abses paru Empiema Perikarditis Meningitis

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pneumonia Nosokomial : • Kekerapan : – di Amerika angka kesakitan no 2 – terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang dirawat di RS – angka kematian : 20-25% makin di ICU • Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam masa perawatan di RS • Etiologi : banyak disebabkan gram (-) Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Diagnosis pneumonia nosokomial • Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2 diantaranya – suhu tubuh > 380C – sekret purulen – Lekositosis

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Klasifikasi Pneumonia Nosomikial (ATS) 1. Beratnya penyakit pneumonia : - ringan - sedang - berat

2. Faktor risiko 3. Onset dari penyakit pneumonia : - Onset dini ( < 5 hari) - Onset lanjut ( > 5 hari) Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gambar 1. Klasifikasi Pneumonia Nosokomial Beratnya penyakit Ringan-sedang

Berat

Faktor risiko

Tidak ada

Ada

Faktor risiko

Tidak ada

Onset setiap Onset setiapOnset dini saat saat Kelompok I

Onset lambat

Authorized Kelompok II Kelompok I Kelompok III www.ruslanpinrang.blogspot.com

Ada

Onset setiap saat

Kelompok III

Faktor Risiko : • Yang berhubungan dengan daya tahan tubuh • Yang berhubungan dengan potensial tercemar bakteri dalam jumlah banyak

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pengobatan : • Kel I : Sefalosporin II/III non pseudomonas betalaktam + inhibitor betalaktamase • Kel II :Sefalosporin II/ III non pseudomonas betalaktam + inhibitor betalaktamase Jika anaerob diberikan klindamisin atau metronidazol. Jika MRSA : Vancomycin Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

• Kel III: Aminoglukosida dikombinasi salah satu dibawah ini :sefalsporin III anti pseudomonas, meropenem, imipenem

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pneumonia Aspirasi : • Definisi : pneumonia yang terjadi akibat terganggunya sistem kekebalan tubuh • Misalnya pada penderita AIDS penderita transplantasi penderita keganasan • Penatalaksanaannya tergantung penyakit yang mendasarinya Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

BRONKIEKTASIS Pendahuluan • Definisi : Secara anatomi,dilatasi bronkus, disertai destruksi bronkus bersifat menetap dan kronik • Kekerapan : • Distribusi umur dan jenis kelamin Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gambaran PA • Bentuk silindrik (tubular) • Bentuk varikosa (fusiform) • Bentuk kistik (sakular)

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Patogenesis 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Infeksi Obstruksi bronkus Gangguan mekanisme pembersihan Kelainan kongenital Gangguan Immunologis Idiopatik BE Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gambaran Klinis • Tak semua mempunyai keluhan atau gejala • Gejala disebabkan karena BE atau penyakit yang mendasarinya • Batuk kronik produktif • Batuk darah • Demam • Sakit dada • Sesak napas Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Elli S : • < 10 ml/hari • 10 - 15 ml/hari • > 150 ml/hari

: BE ringan : BE sedang : BE berat

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Pemeriksaan fisik : • Tergantung luas penyakit, derajat, ada/ tidaknya obstruksi • Sering dijumpai : – ronki basah, biasanya di basal paru – jari tabuh

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Gambaran radiologis : • Tipe silindrik : gambaran linier • Tipe varikosa : tergantung derajat pelebaran bronkusnya • Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan atau tanpa air fluid level • Bila gambaran rontgen tak jelas : tomogram atau CT scan toraks • Diagnosis pasti : bronkografi Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Laboratorium : • Umumnya dalam batas-batas normal • Lekositosis proses supuratif aktif

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Faal Paru : • Umumnya normal • Kasus berat, kelainan obstruksi dan restriksi • Hipoksemia

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Penatalaksanaan 1. 2. 3. 4. 5.

Penatalaksanaan umum Pemberian antibiotika jika perlu Fisioterapi Pembedahan Pencegahan

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Komplikasi : • Kelainan pada paru : – pneumonia – empiema

• Kelainan di luar paru : – abses otak – sinusitis

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com

Prognosis : Tergantung dari faktor pencetus • Luas penyakit • Ada/tidak komplikasi • Penyakit yang mendasarinya • Kebiasaan merokok, alkoholisme

Authorized www.ruslanpinrang.blogspot.com