Inc (igd Bersalin).docx

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. E DENGAN ABORTUS INCOMPLIT DI RUANG INSTALASI GADAWAT DARURAT BERSALIN RS.RD.TAJUDDIN CHALID MAKASSAR 2019 INTRANATAL CARE A. Identitas Mahasiswa Nama Nim Tanggal Pengkajian Ruangan

: NURLINA : 21807037 : 27 Januari 2019 : Instalasi Gawat Darurat Bersalin, Intenatal care

B. Identitas Pasien Nama Umur Riwayat obstetrik Nama Suami

: Ny”A” : 25 Tahun : G1P0O0 : Tn”H”

C. Pengkajian data fokus DIAGNOSA I : Nyeri Akut Berhubungan Dengan Peningkatan His Data Subjektif : 1. Klien mengtakan nyeri perut tembus ke belakang, nyeri hilang timbul P : Kontraksi Uterus Q : Mules seperti ingin BAB R : abdomen dan pinggang S : skala nyeri berat (9) T : 5-10 menit hilang timbul Data Objektif : 1.

Tampak meringis menahan nyeri

2.

Klien berkeringat

3.

Dilakukan pemeriksaan dalam 16.30 Pembukaan 7-8 cm Portio tebal, DJJ : 132 x/menit His kuat interval 5-10 menit, TVU : 31 cm TD : 110/80 mmHg

N : 104 x/menit

S

P : 24 x/menit

: 36ºC

DIAGNOSA II : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Berhubungan Dengan Luka Episiotomi Dan Kala IV Data Subjektif : 1. Klien Mengatakan lemas dan nyeri bagian perineum Data Objektif : 1. Klien meringis 2. Vulva terlihat oedema sedikit 3. Luka episiotomi dengan ruptur perineum tingkat II 4. Klien terlihat pucat 5. Wajah klien nampak tegang

DIAGNOSA III : Ansietas Berhubungan Dengan Kurang Pengetahuan Mengenai Persalinan Dan Kondisi Bayinya Data Subjektif : 1. Klien Mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya 2. Klien mengatakan cemas dan takut akan proses persalinan pertama yang dijalaninya Data Objektif : 1.

Ekspresi wajah klien tampak tegang

2.

Klien cemas akan kondisi dan keadaan anaknya

3.

G1P0A0

D. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Peningkatan His 2. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Berhubungan Dengan Luka Episiotomi Dan Kala IV 3. Ansietas Berhubungan Dengan Kurang Pengetahuan Mengenai Persalinan Dan Kondisi Bayinya

E. Intervensi Dan Implementasi Keperawan DIAGNOSA Nyeri Akut Berhubungan

INTERVENSI 1. Monitor

IMPLEMENTASI

tanda-tanda

vital

EVALUASI

1. Memonitor tanda-tanda vital

S : - klien mengatakan nyeri

Hasil :

perut dan pinggang

Dengan

TD : 114/76 mmHg

bertambah

Peningkatan His

N : 102 x/menit

O : - klien tambah berkeringat

S : 36,6ºC

- VT ulang pembukaan

P : 24 x/menit 2. Monitor DJJ dan his

lengkap 10 cm

2. Memonitor DJJ dan his

- His bertambah kuat

Hasil : DJJ : 136 x/menit

- DJJ : 136 x/menit

His : bertambah kuat 3 x 10 (20-15) detik 3. Ajarkan

teknik

relaksasi napas dalam

3. Mengajarkan teknik relaksasi

mampu melakukan relaksasi

4. Mengatur posis klien dengan

respon

emosional

klien

terhadap proses nyeri

Jenis kelamin laki-laki BB : 2865 gram

Hasil : memudahkan untuk

LK : 33 cm

LD : 31 cm

bayi lahir

PB : 50 cm

LP : 29 cm

5. Mengevaluasi emosional

respon

klien

terhadap

:

Bayi tidak segera menangis, hisap lendir (+), bayi diberi RJP 1 siklus, suction (+),

proses nyeri

beradaptasi

klien dengan

mampu nyeri

6. Mengevaluasi

tanda-tanda

persalinan lengkap dan

persalinan

lengkap

melakukan VT

melakukan VT

Diberi obat injeksi Neo-K 1 amp/IM, bayi diberi oksigen 1 liter/menit

persalinan yang dirasakan tanda-tanda

no 8-11

dorsal rekumben

Hasil

6. Evaluasi

I : mempertahankan intervensi

E : Bayi lahir spontan 18.20

jika nyeri timbul

5. Evaluasi

P : lanjutkan intervensi no 811

napas dalam Hasil : klien mengerti dan

4. Atur posis klien

A : impartu kala II

dan

spO2 : 85 % bayi rencana rawat NICU plasenta lahir lengkap, klien

Hasil : pembukaan lengkap 10

rawat lanjut di ruang

cm, his bertambah kuat, DJJ:

cempaka

138x/menit,

letak

kepala

diatas simfisis 7. Siapkan diri dan cek

7. Menyiapkan

diri

dan

cek

perlengkapan

perlengkapan persalinan dan

persalinan dan obat-

obat-obatan

obatan

Hasil : partus set lengkap, set hecting lengkap, dan obatobat lengkap

8. Ajarkan

klien

cara

mengedan yang benar

8. Mengajarkan

klien

cara

mengedan yang benar Hasil : klien masih salah dalam mengedan dan tidak mengerti

penjelasan

bidan

tentang cara mengedan yang benar 9. Pimpin persalina

9. Memimpin persalinan Hasil

:

bidan

senior

memimpin dalam persalinan dibantu

oleh

dua

bidan

lainnya dan perawat profesi ners 10. Lakukan

episiotomi

jika diperlukan

10. Melakukan

episiotomi

jika

diperlukan Hasil : dilakukan episiotomi ke arah kiri, karena gawat janin DJJ: 86 x/menit, klien sudah tidak mampu mengedan

11. Lahirkan dengan segera

bayinya

11. melahirkan segera

bayi

dengan

hasil : bayi lahir dengan sianosis,

tidak

menangis

spontan, memotong tali pusat kemudian

bayi

ditangani

dengan emergency

Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

1. Atur posisi klien senyaman mungkin

1. Mengatur posisi klien

S :- klien mengatakan masih

senyaman mungkin

lemas dan nyeri daerah

Berhubungan

Hasil : memberikan posisi

perineum

Dengan Luka

dorsal rekumben untuk

Episiotomi Dan

meregangkan otot-otot daerah

Kala IV

paha dan mempermudah dilakukan hecting 2. Observasi perdarahan post partum

3. Lakukan hecting perineum

2. Mengobservasi perdarahan post partum

O :- keadaan umum : baik - Nampak oedema pada vulva - Luka perineum ruptur tingkat II - Pendarahan ± 60 cc

Hasil : pendarahan 1 jam

TD : 112/78 mmHg

pertama ± 45 cc dab jam ke 2

N : 84 x/menit

± 15 cc

S : 36,2ºC

3. melakukan hecting perineum hasil : bidan senior melakukan hecting bagian dalam, selanjutnya 1 jahitan luka dilakukan mahasiswa profesi ners

4. Pasang pempers dan

4. memasang pempers dan

bersihkan perineum

mmbersihkan perineum hasil : dilakukan pengosongan kandung kemih dan melakukan vagina toiletting, kemudian membersihkan area vagina dan

P : 22 x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2, 4 I : mempertahankan intervensi no 1,2,4 1. Atur posisi klien senyaman mungkin 2. Observasi perdarahan post partum 4. Pasang pempers dan bersihkan perineum E : pasien rawat lanjut di

memasangkan pempers 5. Observasi tanda-tanda vital

ruang cempaka

5. Meobservasi tanda-tanda vital Hasil : TD : 112/78 mmHg N : 84 x/menit S : 36,2ºC P : 22 x/menit

Ansietas

1. Kaji tanda-tanda verbal

1. Mengkaji tanda-tanda verbal S : - klien masih merasa

Berhubungan

dan non verbal tentang

dan

non

verbal

Dengan Kurang

kecemasan klien

kecemasan klien

tentang

cemas namun sudah mulai berkurang

Pengetahuan

Hasil : klien nampak cemas O : - keadaan umum : baik

Mengenai

dan

Persalinan Dan

kondisinya

Kondisi Bayinya

bayinya 2. Anjurkan untuk

keluarga tetap

mendampingi klien

bertanya

mengenai

dan

kondisi

tetap mendampingi klien

mengenai

proses

persalinan

berada

3. Memberi penjelasan mengenai proses persalinan

1. Kaji tanda-tanda verbal dan non verbal tentang kecemasan klien

Hasil : klien mengerti dan 2. Anjurkan keluarga untuk

setelah diberi penguatan

relaksasi napas dalam

mendampingi

disamping P : lanjutkan interfensi

kecemasan mulai berkurang

4. Anjurkan untuk teknik

suami selalu

Hasil : suami dan ibu klien A : masalah belum teratasi

mendampingi klien penjelasan

terlihat cemas - Tampak orang tua dan

2. Menganjurkan keluarga untuk

selalu

3. Beri

- Ekspresi wajah masih

4. Menganjurkan untuk teknik relaksasi napas dalam Hasil : dengan teknik relaksasi, nampak klien mulai relaks

tetap mendampingi klien 3. Beri penjelasan mengenai proses persalinan 4. Anjurkan

untuk

teknik

relaksasi napas dalam