Ina Corpal.docx

Bed Site Teaching

CORPUS ALIENUM KORNEA OKULI SINISTRA Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh: Dhanty Mukhsina S.Ked 04084821820001

Pembimbing: dr. Yulida Evelyn Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2019 1

BAB I STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien Nama

: Tn A0

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Palembang

Pekerjaan

: Tukang Las

Agama

: Islam

Status

: Belum Menikah

Tanggal Pemeriksaan

: 20 Maret 2019

2. Anamnesis a. Keluhan Utama Rasa mengganjal di mata kiri sejak 3 hari yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak ± 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh adanya rasa mengganjal pada mata sebelah kiri akibat kemasukan benda asing (gram), pasien mengatakan keluhan muncul saat pasien bekerja kemudian terkena percikan gram. Rasa mengganjal terasa terus menerus, benda asing pada mata (+) mata merah (+) mata berair (+) nyeri saat berkedip (+) kotoran pada mata (-) pandangan kabur (-) pandangan berkabut (-) pandangan gelap sebagian (-) pandangan ganda (-). Pasien belum berobat. Sejak ± 3 hari yang lalu, pasien masih mengeluhkan adanya rasa mengganjal terus-menerus pada mata sebelah kiri, masih terlihat benda asing pada mata sebelah kiri (gram), mata merah (-) mata berair (-) nyeri saat berkedip (-) kotoran pada mata (-) pandangan kabur (-) pandangan berkabut (-) pandangan gelap

2

sebagian (-) pandangan ganda (-). Pasien kemudian berobat ke Poliklinik RSKM Palembang.

c. Riwayat Pengobatan 

Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal



Riwayat operasi mata disangkal



Riwayat penggunaan kaca mata / lensa kontak disangkal

d. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat trauma pada mata disangkal 

Riwayat kencing manis disangkal



Riwayat alergi disangkal



Riwayat hipertensi disangkal



Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal



Riwayat rematik/ nyeri sendi disangkal

e. Riwayat Penyakit dalam Keluarga 

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal



Riwayat alergi pada keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik a. Status Generalis Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas

: 19 kali/menit

Suhu

: 36,3 oC

Status Gizi

: Baik

3

b. Status Oftalmologikus Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

6/6

6/6

P=N+0

P=N+0

Visus Tekanan intraocular

Ortoforia

KBM GBM Palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiva

Tenang

Kornea

Jernih

BMD

Sedang

Injeksi Konjungtiva (+) Tampak corpus alienum di zona paracentralis berupa gram arah jam 3 ukuran 0,5 mm Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, Central, Refleks Cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat, Central, Refleks cahaya (+), diameter 3 mm

Jernih

Jernih

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Papil

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Makula

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Retina

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Lensa Segmen Posterior Refleks Fundus

4. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Slit lamp

5. Diagnosis Kerja Corpus Alienum Kornea OS 4

6. Tatalaksana 1. Komunikasi, Informasi dan Edukasi 

Menjelaskan kepada pasien bahwa pada permukaan mata pasien tersebut terdapat benda asing yang menyebabkan rasa mengganjal pada mata pasien.



Menjelaskan kepada pasien bahwa benda asing pada mata pasien tersebut harus dikeluarkan dengan tata cara sesuai prosedur.



Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek matanya setelah benda asing berhasil dikeluarkan



Menjelaskan kepada pasien mengenai obat-obatan yang akan diberikan.



Menjelaskan kepada pasien untuk konsul ke poli mata keesokan harinya.

2. Ekstraksi Corpus Alienum -

Pasien diberi anastesi topikal, pantokain 0,5%,

-

Eksraksi menggunakan jarum 1cc atau kapas steril dengan ujung yang telah diruncingkan (cotton tip). Ekstraksi dibantu dengan slit lamp.

3. Spooling RL + Povidone Iodine 10 % -

Mata pasien diirigasi menggunakan larutan RL-Providone Iodine 10 %. Saat irigasi pasien diminta menggerakan matanya ke segala arah, bagian konjungtiva tarsal juga dibersihkan.

4. Mata pasien diberi antibiotic spectrum luas (Levofloxacim ED) 1 gtt/ 6 jam OS dan Protagenta ED 1 gtt / 6 jam OS. 7. Prognosis Okuli Sinistra 

Ad vitam

: bonam



Ad fungsionam

: bonam



Ad sanationam

: bonam

5

LAMPIRAN

OD OD

OS

6

OS

OS

7