Lampiran Log Bbok.docx

LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI PADA LOGBOOK I. WORK BASED LEARNING (Manajemen Puskesmas)

PEMBIAYAAN PELAYANAN PUSKESMAS SEI SELINCAH No.

1.

PROGRAM

Sumber dana

Total 1 thn (Rp)

Untuk Kegiatan

- Pelayanan antenatal/ pemeriksaan kehamilan - Pemberian PMT bumil KEK - Pelaksanaan kelas ibu hamil - Konseling ASI eksklusif - Pelayanan ibu nifas dan KB - Refreshing kader - Survei mawas diri - Penyuluhan di posyandu balita - Penyuluhan di posyandu lansia - Penyuluhan di posbindu (termasuk narkoba & HIV/AIDS) - Penyuluhan di panti asuhan - Penyuluhan di SD, SMP, dan SMA - MMD

APBD KOTA

APBD PROV

APBN / PUSAT

Rp2.400.0 00,00

-

-

Rp2.400.000 ,00

Rp600.000 ,00

-

-

Rp600.000,0 0

Rp.6.090.0 00,00

-

-

Rp6.090.000 ,00

Rp250.000 ,00

-

-

Rp250.000,0 0

Rp3.600.0 00,00

-

-

Rp3.600.000 ,00

Rp4.080.0 00,00

-

-

Rp4.080.000 ,00

Rp4.900.0 00,00

-

-

Rp4.900.000 ,00

Rp1.800.0 00,00

-

-

Rp1.800.000 ,00

Rp1.800.0 00,00

-

-

Rp1.800.000 ,00

Rp1.200.0 00,00

-

-

Rp1.200.000 ,00

Rp100.000 ,00

-

-

Rp100.000,0 0

Rp1.550.0 00,00

-

-

Rp1.550.000 ,00

Rp10.500. 000,00

-

-

Rp10.500.00 0,00

UKM KIA-KB

Promosi Kesehatan

P2P

Kesehatan lingkungan

Rp3.400.0 00,00

-

-

Rp3.400.000 ,00

Rp2.000.0 00,00

-

-

Rp2.000.000 ,00

Rp200.000 ,00

-

-

Rp200.000,0 0

Rp600.000 ,00

-

-

Rp600.000,0 0

Rp2.400.0 00,00

-

-

Rp2.400.000 ,00

Rp1.200.0 00,00

-

-

Rp1.200.000 ,00

Rp1.200.0 00,00

-

-

Rp1.200.000 ,00

Rp1.200.0 00,00

-

-

Rp1.200.000 ,00

Rp800.000 ,00

-

-

Rp800.000,0 0

Rp1.000.0 00,00

-

-

Rp1.000.000 ,00

Rp800.000 ,00

-

-

Rp800.000,0 0

Rp3.150.0 00,00

-

-

Rp3.150.000 ,00

- Pembentukan /pembinaan SAKA BAKTI HUSADA tingkat puskesmas - Pendataan PHBS 40 RT - Promosi ASI - Penyuluhan gizi - Kunjungan rumah untuk follow up kasus pneumonia, ISPA, diare, hepatitis - Survei kontak pasien TB BTA (-) - Pengambilan data diare, pneumonia di klinik/BPS - Surveilans rutin PD31 tertentu - Kunjungan rumah/pelaca kan kasus baru PTM - Pemberian obat cacing masal pada anak - Pengawasan dan pembinaan sarana air minum - Pengawasan dan pembinaan

Perbaikan Gizi

tempattempat umum (TTU) Pengawasan dan pembinaan tempat pengolahan makanan (TPM) Pengawasan dan pembinaan rumah penduduk Orientasi kader kesling terhadap STBM & sosialisasi kelurahan stop buang air besar (SBB) Pemusnahan limbah puskesmas secara berkala Pelaksanaan kesehatan balita dan APRAS di TK/PAUD Pemantauan status gizi balita diluar posyandu Pemantauan status gizi anak di SD Sweeping vitamin A

Rp1.250.0 00,00

-

-

Rp1.250.000 ,00

-

Rp2.400.0 00,00

-

-

Rp2.400.000 ,00

-

Rp.2.995.0 00,00

-

-

Rp2.995.000 ,00

-

Rp400.000 ,00

-

-

Rp400.000,0 0

-

Rp1.600.0 00,00

-

-

RP1.600.000 ,00

-

Rp1.300.0 00,00

-

-

Rp1.300.000 ,00

-

Rp800.000 ,00

-

-

Rp800.000,0 0

-

Rp200.000 ,00

-

-

Rp200.000,0 0

-

Rp600.000 ,00

-

-

Rp600.000,0 0

- Kunjungan rumah pemantauan balita dengan

gizi kurang 2.

UKP Jumlah kapitasi 36.673 orang

-

-

Rp89.298.00 0,00

Rp89.298.00 0,00

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN (SP2TP) PUSKESMAS SEI SELINCAH NO 1

NAMA

PENANGGUNG JAWAB (NAMA PROGRAM))

DITUJUKAN KEPADA

PENCATATAN Jenis Register

KABID I I. Kesga - Antenatal Care - Persalinan - Ibu Nifas - Kematian Ibu - DFR Komplikasi Ibu - Kesehatan Bumil dan Resiko - Laporan KIA

- Per poli

Kepala Puskesmas

KABID II II. Laporan Anak - Kematian Bayi - Kesehatan Balita - Kesehatan Bayi - MTBS - Kesehatan Remaja - Bulanan KIA - LP Anak - Anak Panti Asuhan - KDRT III. Gizi IV. KB V. Lansia VI. Gilut VII. Usaha Kesehatan Kerja KABID III

2

PELAPORAN

- Laporan Jiwa - Laporan Pendengaran - Laporan Intelegensia Anak - PTM - IMS - Kanker Payudara - P2P TU - Data Kesakitan

Dinas Kesehatan

(LB1) - Data obat-obatan (LB2) - Data kegiatan gizi, KIA/KB, Imunisasi (LB3) - Data kegiatan puskesmas (LB4) - Laporan sentinel o LB15 o LB2S o Laporan tahunan o LT-1 o LT-2 o LT-3

IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN DAN DETERMINAN DI PUSKESMAS SEI SELINCAH Matrik untuk analisis faktor risiko/determinan Masalah Kes Jumlah FAKTOR DETERMINAN (TEORI HL.BLUM) Prioritas Kasus Kependudukan Lingkungan Perilaku Pelayanan Kebijakan Desember kes ISPA 845 + + + + + Gastritis 165 + Faringitis 92 + + Infeksi Kulit 102 + + Hipertensi 199 + + Diare 133 + + + Keterangan untuk matrik tsb adalah sebagai berikut (contoh): 1.

ISPA ada lima faktor risiko yaitu a) kepadatan penduduk, b) lingkungan yang tidak sehat, c) gaya hidup berupa tidak memakai masker di sekitar orang yang sakit dan tidak melakukan etika bersin atau batuk yang baik, d) promosi kesehatan tentang phbs dan etika batuk yang kurang, dan e) kebijakan pemerintah tentang keadaan udara dan asap di lingkungan.

2.

Gastritis ada satu faktor risiko yaitu perilaku memiliki pola makan yang tidak baik.

3.

Faringitis ada dua faktor risiko yaitu a) lingkungan yang tidak sehat dan b) perilaku yang sering tidak menggunakan masker saat sedang sakit.

4.

Infeksi kulit ada dua faktor risiko yaitu a) lingkungan yang padat, lembab dan tidak bersih dan b) perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang.

5.

Hipertensi esensial ada dua faktor risiko yaitu a) perilaku yang kurang beraktivitas dan cenderung mengonsumsi makanan yang kurang sehat dan b) promosi kesehatan tentang masalah kardiovaskuler kurang.

6.

Diare ada tiga faktor risiko yaitu a) tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, b) lingkungan dengan sanitasi yang rendah serta c) perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang.

LOKAKARYA MINI PUSKESMAS (LOKMIN) DI PUSKESMAS SEI SELINCAH

Kumulatif % Bulan ini % Bulan lalu Trend Nama Desa

TARGET NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

SASARAN (T)

PENCAPAIAN (H)

CAKUPAN SUB VARIABEL VARIABEL ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB I. A.

87.43%

PROMOSI KESEHATAN

81.98%

Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada : 1.

Rumah Tangga

rumah

65%

34%

52.3%

2.

Institusi Pendidikan ( Sekolah )

sekolah

85%

70%

82.35%

3.

Institusi Sarana Kesehatan

sarkes

70%

75%

100.00%

4.

Institusi TTU

lokasi

85%

64%

75.29%

5.

Institusi Tempat Kerja

6.

……………………………………………………………………………………………

institusi

2

2

100.00%

………………..

………………..

………………..

………………..

bayi

301

204

67.77%

……………….. B.

Bayi Mendapat ASI Eksklusif

C.

Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

D.

II. A.

100.00%

1.

Posyandu Madya ( baru )

posyandu

0

0

100.00%

2.

Posyandu Purnama

posyandu

13

13

100.00%

3.

posyandu mandiri

posyandu

1

1

100.00%

kelompok

1

1

100.00%

Penyuluhan Napza

67.77%

100.00%

KESEHATAN LINGKUNGAN

85.76%

Penyehatan Air

75.00%

1. 2.

Inspeksi sanitasi sarana air bersih Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok pemakai air

sarana kelompok

92% 0

69% 0

75.00% 0.00%

………………..

B.

Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman 1. Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan 2. Pembinaan tempat pengelolaan makanan

87.65% sarana sarana

12 85%

12 64%

100.00% 75.29%

CAKUPAN

TARGET NO

C.

D.

E.

JENIS KEGIATAN

SATUAN

SASARAN (T)

PENCAPAIAN (H)

SUB VARIABEL ( SV )

82.14%

Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah 1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah 2. Sarana pembuangan sampah & limbah yg memenuhi syarat

sarana ………………..

70% 459

58% 377

82.1% 82.1%

Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga 1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan 2. Pemeriksaan penyehatan lingkungan yang memenuhi syarat

sarana sarana

459 459

377 377

82.1% 82.1%

sarana sarana ………………..

12 85% ………………..

12 64% ………………..

100.0% 75.3% ………………..

Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum 1. Inspeksi sanitasi Tempat-Tempat Umum 2. Sanitasi Tempat-Tempat Umum memenuhi syarat 3. ……………………………………………………………………………………………

VARIABEL (V)

82.14%

87.65%

0% F.

G.

Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida 1. Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida 2. Pembinaan tempat pengelolaan pestisida 3. …………………………………………………………………………………………… Pengendalian Vektor 1. Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di pemukiman penduduk dan sekitarnya 2. Pemberdayaan sasaran / kelompok / pokja potensial dalam upaya pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya 3. Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor penyakit menular

sarana sarana ………………..

0 0 ………………..

0 0 ………………..

0.0% 0.0% ………………..

lokasi

10

10

100.0%

kelompok

2

2

100.0%

desa / lokasi

2

2

100.0%

100.0%

III. A.

C.

D.

E.

IV.

100.00%

Kesehatan Ibu ibu hamil ibu hamil ibu bersalin

100% 0 98%

100.00% 0 98%

100.0% 0.0% 100.0%

dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar Pelayanan nifas lengkap ( ibu & neonatus ) sesuai standar ( KN3 )

ibu / bayi

98%

98%

100.0%

Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi / komplikasi

ibu hamil

80% TARGET

80%

100.0% CAKUPAN

1. 2. 3.

Pelayanan kesehatan bagi ibu hamil sesuai standar, untuk kunjungan lengkap Drop out K4 - K1 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan

4. 5. NO

B.

95.05%

KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

JENIS KEGIATAN

SATUAN

SASARAN (T)

PENCAPAIAN (H)

SUB VARIABEL ( SV )

100.00%

Kesehatan Bayi 1. Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi 2. Cakupan BBLR ditangani (3% dr neonatus) 3. ……………………………………………………………………………………………

bayi bayi ………………..

68 0 ………………..

68 0 ………………..

100.00% 100.00%

Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah 1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita ( kontak pertama ) 2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra sekolah

balita anak

90% 90%

90% 90%

100.00% 100.00%

anak

100% ……………….. 100%

100.00%

anak

100% ……………….. 100%

PUS orang orang orang

78% 575 0 0

82% 575 0 0

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 1. Pelayanan kesehatan anak Sekolah Dasar oleh tenaga kesehatan atau tenaga terlatih / guru UKS / dokter kecil 2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja Pelayanan Keluarga Berencana 1. Akseptor KB aktif di Puskesmas ( CU ) 2. Akseptor aktif MKET di Puskesmas 3. Akseptor MKET dengan komplikasi 4. Akseptor MKET dengan kegagalan

100.00%

100.00% 100.00%

105,1%

100.04%

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1.

Pemberian kapsul vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada balita 2 kali / tahun

VARIABEL (V)

anak

2551

2554

100,1%

2. 3. 4. 5.

V. A.

C.

D.

E.

ibu hamil anak anak anak

499 2 2019 2226

499 2 2021 2226

100.0% 100.0% 100.1% 100.00%

100.0%

Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

100.00%

TB Paru

NO

B.

Pemberian tablet besi ( 90 tablet ) pada ibu hamil Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin Balita naik berat badannya Balita bawah garis merah < 15% =5%

1.

Penderita CDR TB Baru positif 75%

2.

Penderita CNR 101,3%

3.

Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif yang sembuh JENIS KEGIATAN

%

46

47

100.0%

%

46

47

100.0%

orang

32 TARGET

32

100.0% CAKUPAN

PENCAPAIAN (H)

SATUAN

SASARAN (T)

Malaria *) 1. Pemeriksaan Sediaan Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis *) 2. Penderita Malaria Klinis yang diobati 3. Penderita( + ) positif Malaria yang diobati sesuai standar 4. Penderita yang terdeteksi Malaria berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS *)

% orang orang %

0 0 0 0

0 0 0 0

100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Kusta 1. 2. 3.

orang orang orang

0 0 ………………..

0 0 ………………..

100.0% 100.0% ………………..

Pelayanan Imunisasi *) 1. Imunisasi DPT1 pada bayi 2. Drop Out DPT3 – Campak 3. Imunisasi HBo < 7 hari 4. Imunisasi Campak pada bayi 5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 6. Imunisasi TD pada anak SD kelas 2 dan 3

bayi bayi bayi bayi anak anak

95% 0 95% 95% 95% 95%

95% 0 95% 95% 95% 95%

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Diare 1. 2. 3.

orang orang orang

751 596 0

751 596 0

100.0% 100.0% 100.0%

SUB VARIABEL ( SV )

VARIABEL (V)

100.0%

100.0% Penemuan tersangka penderita Kusta Pengobatan penderita Kusta Pemeriksaan kontak penderita

3% dr Jmlh Pddk Penemuan kasus Diare di Puskesmas dan kader Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral Rehidrasi Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intra vena

100.0%

100.0%

F.

G.

H.

ISPA 1. 2. 3.

1,3% Jmlh Pddk Penemuan kasus Pneumonia dan Pneumonia berat oleh Puskesmas dan kader Jumlah kasus Pneumonia dan Pneumonia berat yang ditangani Jumlah kasus Pneumonia berat / dengan tanda bahaya yang ditangani / dirujuk

Deman Berdarah Dengue ( DBD) *) 1. Angka Bebas Jentik ( ABJ ) >95% =96% 2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) 3. …………………………………………………………………………………………… Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS 1. Kasus PMS yang diobati 2. Klien yang mendapatkan penanganan HIV / AIDS

100.0% orang orang %

0% 0% 0

0% 0% 0

100.0% 100.0% 0.0%

% % ………………..

95% 10 ………………..

95% 10 ………………..

100.0% 100.0% ………………..

orang orang

0 0

0 0

100% 100%

100.0%

100.0% CAKUPAN

TARGET NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

SASARAN

PENCAPAIAN (H)

(T) I.

A.

Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

0.0% % %

0 0

0 0

0 0

Kasus Filariasis yang ditangani Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Prosentase pengobatan selektif F. Buski

orang orang orang

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0.0%

140.03%

UPAYA PENGOBATAN

180.1%

Pengobatan 1. 2.

B.

(V)

Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) 1. 2. 3.

VI.

VARIABEL

( SV )

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) 1. 2.

J.

SUB VARIABEL

Kunjungan rawat jalan umum Kunjungan rawat jalan gigi

Pemeriksaan Laboratorium *)

orang

3756

5579

148.5%

orang

751

1589

211.6%

100.0%

1. 4. 5.

Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Pemeriksaan test kehamilan Pemeriksaan sputum TB

spesimen spesimen spesimen

524 330 303

524 330 303

100.0% 100.0% 100.0%

6.

Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil

spesimen

440

440

100.0%

7.

……………………………………………………………………………………………

………………..

………………..

………………..

……………….. CAKUPAN

TARGET NO

VII I.

II.

III.

IV.

V.

JENIS KEGIATAN

SATUAN

SASARAN (T)

PENCAPAIAN (H)

SUB VARIABEL ( SV )

97.7%

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN Puskesmas dengan Rawat Inap 1. BOR Puskesmas tempat tidur 2. Hari rawat rata-rata ( ALOS ) di Puskesmas Tempat Tidur 3. Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap 4. …………………………………………………………………………………………… Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar 2. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang dibina sesuai standar 3. …………………………………………………………………………………………… Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan visus / 1. refraksi 2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 3. Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran 1. Penemuan kasus dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran 2. Pelayanan tindakan / operatif oleh spesialis di Puskesmas 3. Kejadian komplikasi operasi

VARIABEL (V)

0.00% % hari orang ………………..

0 0 0 ………………..

0 0 0 ………………..

0 0 0 ………………..

kelompok orang

3 3

3 3

100.0% 100.0%

………………..

………………..

………………..

………………..

100.00%

89.44% orang orang orang

100 375 3

75 350 3

75.0% 93.3% 100.0%

orang

100

100

100%

orang orang

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

orang

13

13

100.0%

100%

100.00%

Kesehatan Jiwa 1.

Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa, masalah Napza dll, dari rujukan kader dan masyarakat

2.

Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / spesialis

orang

13

13

100.0%

3.

Deteksi dan penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa,

orang

0

0

100.0%

gangguan psikosomatik, masalah Napza dll ) yang datang berobat di Puskesmas CAKUPAN

TARGET NO

VI.

VII.

VIII.

JENIS KEGIATAN

X.

SASARAN (T)

PENCAPAIAN (H)

SUB VARIABEL ( SV )

orang kelompok orang orang

0 4 30 0

0 4 30 0

100% 100% 100% 0

Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi 1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK 3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI 4. Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI 5. Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi 6. Gigi tetap yang dicabut 7. Gigi tetap yang ditambal permanen

posyandu TK SD / MI SD / MI orang gigi gigi

14 10 8 8 360 125 31

14 10 8 8 360 139 48

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 111.20% 154.84%

keluarga

140

112

80.00%

109.43%

80.00%

Perawatan Kesehatan Masyarakat Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga

100.00%

Bina Kesehatan Tradisional keluarga

………………..

………………..

………………..

Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat

orang

………………..

………………..

………………..

Pembinaan pengobatan Tradisional dengan keterampilan

orang

2

2

100.00%

Pembinaan pengobatan Tradisional lainnya

orang

………………..

………………..

………………..

1.

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat

2. 3. 4.

VARIABEL (V)

100.00%

Kesehatan Olah Raga 1. Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader 2. Pembinaan kelompok potensial / klub dalam kesehatan Olah Raga 3. Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 4. Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet

1.

IX.

SATUAN

100.00%

Bina Kesehatan Kerja 1.

Pos UKK berfungsui baik

pos

2

2

100.00%

2.

Pos UKK menuju SIMASKER

kali

………………..

………………..

………………..

3.

Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan kepada pekerja di Pos UKK

Cara Perhitungan : 1.

Komponen kegiatan Pelayanan Kesehatan terdiri dari 9 jenis kegiatan ( I s / d IX)

2.

Cakupan Sub Variabel ( SV ) = ( Pencapaian / Target ) X 100 %

3.

Cakupan Variabel ( V ) = ( SV1 + SV2 + SV3 + ……………………. + SVn ) / n

4.

Cakupan Komponen Kegiatan ( K ) = ( V1 + V2 + V3 +……………. + Vn)/ n

orang

………………..

………………..

………………..

Diagram Laba- Laba Penilaian Kinerja Puskesmas Sei Selincah Tahun 2018

B. PENILAIAN MUTU (PKP TAHUN 2018) No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Jenis kegiatan DO Pelayanan ANC (K1-K4) Persalinan Nakes Penanganan komplikasi obstetri risti Error rate pemeriksaan BTA Error Rate pemeriksaan darah malaria Kepatuhan terhadap standar ANC Kepatuhan terhadap standar Pemeriksaan TB Kepuasan pasien terhadap layanan Puskesmas

Skala 1 (Nilai 4)  10 %  80 % 5% 5% < 6% 81 - 100 % 81 - 100 % 81 - 100 %

Skala 2 (Nilai 7) 11 - 20 % 70 - 79 % 4 – 4,9% 6 – 10 % 6 – 10 % 51 – 80 % 51 – 80 % 51 – 80 %

Skala 3 (10)  20 % < 70 % < 4% > 10 % > 10 %  50 %  50 %  50 %

Hasil 10 10 10 10 10 10 10 10

Cara penilaian: 1. Nilai mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan kedalam kolom skala yang sesuai 2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala di tetapkan oleh masing-masing daerah sesuai dengan kesepakatan 3. Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel 4. Hasil rata-rata nilai variable dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL & BPJS DI PUSKESMAS SEI SELINCAH DESEMBER 2018 No.

Kunjungan

1.

PKM Sei Selincah Pustu Mata Merah Pustu Sei Lais Total

2. 3.

Jamsoskes Jamkesmas BPJS BPJS BPI Non BPI 500 272 367

Bayar 573

Rujukan Jamsoskes BPJS 28 158

300

122

29

15

0

0

285 1085

72 466

36 432

16 604

0 15

0 200

QUALITY ASSURANCE (MENJAGA MUTU) DI PUSKESMAS SEI SELINCAH

INDIKATOR INPUT DAN PROSES No Jenis Pelayanan Indikator Poli Umum Pasien ISPA 1 tidak mendapatkan antibiotik Ruang Tindakan Pelayanan 2 memulai nebulisasi

Standar 80%

Capaian Yang dilakukan 80% Meningkatkan standar layanan puskesmas

<2 menit

100%

3

Poli Lansia

Pelayanan pasien 90 % kurang dari 15 menit

90%

4

Poli Gigi

Pelayanan pencabutan gigi susu <5menit Minimal waktu konsultasi kesehatan gigi

<5menit

100%

10 menit

5

Poli KIA-KB dan Imunisasi

Kunjungan K1 dengan pelayanan 10T

100%

100%

6

Unit Promkes/Gizi/Sanitasi

Waktu Penyuluhan Kesehatan dilakukan minimal

2 kali seminggu

90%

Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik Meningkatkan standar layanan puskesmas dengan meningkatkan jumlah

7

Unit Farmasi

Pelayanan resep

<5 menit

100%

8

Pendaftaran

Pelayanan Pasien baru Pelayanan Pasien lama

<5menit

100%

Menggunakan APD Pemeriksaan darah perifer menggunakan stik

100% <5 menit

9

Unit Laboratorium

Catatan: Observasi di satu unit pelayanan

<4menit

100%

penyuluhan Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik Meningkatkan lagi kualitas layanan puskesmas dan mempertahankan kualitas standar layanan puskesmas yang sudah baik

INDIKATOR OUTCOME

A. INDIKATOR KLINIS

Jumlah

B. INDIKATOR ASPEK EFISIENSI DAN EFEKTIFITAS

Jumlah

1. Salah diagnosis

1%

1. Masalah pemakain obat

0

2. Infeksi pasca tindakan

1%

2. Masalah teknis dengan alat medis

10%

3. Kematian karena salah obat

0

3. Masalah dengan SDM

5%

4. Reaksi obat

0

4. Masalah administrasi yg rumit

5%

C. INDIKATOR ASPEK

D. INDIKATOR ASPEK

KESELAMATAN PASIEN

KEPUASAN PASIEN

1. Pasein jatuh dari tempat

0

pemeriksaan

1. Jumlah keluhan dari pasien atau

1%

keluarga

2. Pasien jatuh dikamar

0

mandi/toliet

3. Hasil survei tentang derajat kepuasan

95%

pasien Kritik

3. Pasien diberi obat yang salah

0

4. Kritik dalam kolom surat pembaca

5%

koran/kotak saran 4. Infeksi nosokomial

0

5. Pengaduan malpraktik 6. Laporan dari staf medik dan perawatan

PENCAPAIAN KECAMATAN/PUSKESMAS SEHAT

0 2%

DI PUSKESMAS SEI SELINCAH Target

Keadaan tahun 2018

0% 0% 0% 85%

0% 0% 0% 90%

1% 80% 0% 5%

0% 85% 0% 3%

5%

4%

Indikator Status Gizi Persentase Balita dengan Gizi Buruk: Persentase Kecamatan Bebas Rawan Gizi:

0% 90%

0.5% 95%

Indikator hasil antara Indikator Keadaan Lingkungan Persentase Rumah Sehat: Persentase Tempat-tempat Umum Sehat:

80% 80% 80%

67% 75% 73%

Indikator Perilaku Hidup Masyarakat Persentase Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat: Persentase Posyandu Purnama dan Mandiri:

80% 90%

70% 95%

Indikator Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan Persentase Penduduk Yang Memanfaatkan Puskesmas: Persentase Penduduk Yang Memanfaatkan Rumah Sakit: Persentase Sarana Kesehatan dgn kemampuan Lab Kesehatan: Persentase Obat Generik Berlogo dalam Persediaan Obat:

90% 75% 75% 90%

90% 75% 80% 95%

Indiakor Input Dan Proses Indikator Pelayanan Kesehatan Persentase Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan: Persentase Desa Yang Mencapai “Universal Child Immunization” Persentase Desa Terkena KLB Yang Ditangani < 24 jam: Persentase Ibu Hamil Yang Mendapat Tablet Fe: Persentase Bayi Yang Mendapat ASI Eksklusif: Persentase Murid SD/Ibtidaiyah Mendapat pemeriksaan Gigi dan Mulut:

80% 80% 80% 85% 85% 90%

90% 85% 85% 85% 85% 95%

Persentase Pekerja Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan Kerja: Persentase Keluarga Miskin Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan:

90% 90%

90% 95%

Indikator Sumber Daya Kesehatan Rasio Dokter per-100.000 penduduk: Rasio Dokter Keluarga per-1.000 penduduk: Rasio Dokter Gigi per-100.000 penduduk: Rasio Apoteker per-100.000 penduduk: Rasio Bidan per-100.000 penduduk: Rasio Perawat per-100.000 penduduk: Rasio Ahli Gizi per-100.000 penduduk: Rasio Ahli Sanitasi per-100.000 penduduk: Rasio Ahli Kesehatan Masyarakat per-100.000 penduduk:

1% 3% 4% 5% 6% 2% 3% 4% 1%

12,91% 0% 4,3% 8,6% 78,31% 43,04% 4,3% 0% 12,9%

INDIKATOR Hasil akhir Indikator Mortalitas Angka Kematian Bayi per-1.000 Kelahiran Hidup: Angka Kematian Balita per-1.000 Kelahiran Hidup: Angka Kematian Ibu per- 100.000 Kelahiran Hidup: Angka Harapan Hidup Waktu Lahir: Indikator Morbiditas Angka Kesakitan Malaria per-1.000 penduduk: Angka Kesembuhan Penderita TB Paru BTA+: Prevalensi HIV (Persentase kasus terhadap penduduk berisiko): Angka “ Acute Flaccid Paralysis” Anak Usia <15 tahun per-100.000 Anak: Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) per-100.000 penduduk:

Persentase Penduduk Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan: Anggaran Kes Pemerintah per-Kapita per-tahun (ribuan rupiah):

5% 100

NA 67096

Indikator Manajemen Kesehatan Profil kesehatan Indikator Kontribusi Sektor-sektor Terkait Persentase Keluarga Yang Memiliki Akses Terhadap Air Bersih: Persentase Pasangan Usia Subur yang menjadi Akseptor KB: Angka Kecelakaan Lalu-lintas per-100.000 penduduk: Persentase Penduduk Yang Melek Huruf:

90%

90%

Yang ada

Terjangkau sampai bulan Desember 2018

PIS-PK (Program Indonesia Sehat-Pendekatan keluarga) Jumlah keluarga

II.

WORK BASED LEARNING (Manajemen Program)

No Upaya Kesehatan 1 KIA a. Kesehatan Ibu

Tanggal Kamis, 10/01/2019

Kamis, 10/01/2019

b. Kesehatan Neonatal

Rabu, 09/01/2019

c. Kesehatan Bayi Selasa, 08/01/2019

Selasa, 08/01/2019 d. Kesehatan Anak

No

Upaya Kesehatan

2.

Pengedalian Penyakit a. Pengelolaan vaksin b. Kegiatan Surveilans

c. Tuberkulosis Paru

d. DBD

Jenis Kegiatan ANC

Jumlah Kompetensi 4 Menatalaksana/evaluasi

PNC Pemberian Imunisasi RISTI - KB - Pil - IUD - Suntik Kunjungan neonatal - Pemberian Imunisasi - HBO - BCG Kunjungan bayi

2 5 1

Imunisasi - DPT 1,2,3,4 - Campak - Polio Penimbangan

Tanggal

Jenis Kegiatan

4 25

Menatalaksanaan/Evaluasi Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi

15

Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi

10

15

Kunjungan anak prasekolah MTBS

Menatalaksana/evaluasi Menatalaksana/Evaluasi Menatalaksana/Evaluasi Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi

25

Jumlah

Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi Ikute Melakukan Pemeriksaan Ikut Melakukan Pemeriksan Kompetensi

Perencanaan, Penyimpanan distribusi DBD AFP Diare Campak Penemuan kasus

3

Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi

2 2 10 3 10

Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi

P. Epidemiologi Form Tb Obat FDC 1,2 - CDR - CR - ER - DO 3M

2 2 2 2 0 1 1 2

Menatalaksana/Melakukan /Evaluasi Mempelajari Mempelajari Mengkritisi Evaluasi Program

Mengkaji

e. Hipertensi

Penemuan/pengobat an Penemuan/pengobat an

f. DM

No Upaya Kesehatan 3.

Tanggal

Upaya perbaikan gizi

Upaya Kesehatan

Tanggal

10

Melakukan,Evaluasi

8

Melakukan,Evaluasi

Jenis Kegiatan

Jumlah Kompetensi

Status Gizi Balita 26 Kurang,Normal ,Lebih

melakukan,evaluasi

Vitamin A Pemeriksaan Y0dium Anemia gizi Asi ekslusif

0 0 1 25

melakukan,evaluasi melakukan,evaluasi evaluasi

Jenis Kegiatan

Jumlah Kompetensi

TTU Menghitung cakupan air Bersih

2 2

Mengkaji Evaluasi

Menghitung ABJ

2

evaluasi

No 4.

No 5

Upaya Kesling

Upaya Kesehatan Promosi kesehatan/ a.UKBM

b.PHBS c..UKS

Tanggal

Jenis Kegiatan

Jumlah

Stratifikasi Posyandu Sistem lima meja

3 1

Pemetaan PHBS Pelayanan kes

3

Pendidikan kes Kes.lingkunan

Kompetensi

Mengkritii mengevaluasi SKDN, system evaluasi Megkaji dan ikut kegatan idem idem

III. KEGIATAN PEMERIKSAAN DI POLIKLINIK KARTU BEROBAT KLINIK DOKTER KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG KARTU BEROBAT CATATAN MEDIS BAYI DAN BALITA No. ..... / ..... / ..... / 2018 Nama Pasien TTL Umur Anak ke Nama Kepala Keluarga Alamat Kunjungan I

: : : : : :

An. Sukrillah (L/P) Palembang, 11-02-2015 3 tahun 2 dari 2 bersaudara Indra Kertajaya Jalan Mayor Zen Lorong SD Mulya RT 06 Sei Selincah Palembang

:  Umum (Poli Anak)

 Gigi

 KIA/KB

 Tindakan

 Lab

CATATAN KUNJUNGAN PERTAMA Persalinan di :  Rumah  Rumah Bidan  Rumah Bersalin  Rumah Sakit  Lainnya .................................................. Persalinan di tolong oleh :  Dukun Bayi  Bidan  Dokter Keluarga  Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi  Lainnya .................................................. Proses persalinan :  Spontan normal  Pervaginam dengan alat bantu .........................................................................................................................................................

 Sectio Caesaria ec. .........................................................................................................................................................  Lainnya ......................................................................................................................................................... Umur kandungan saat lahir : 39 minggu BB lahir : 3400 gram PB lahir : 49 cm Nilai APGAR : 8/9

CATATAN KHUSUS Riwayat kesehatan masa neonatal :  ASI  Kejang  Ikterik  Terapi sinar  Inkompabilitas ABO  Sindroma gangguan napas  Hipoglikemia  Defisiensi enzim GBPD  Cacat kongenital  Transfusi tukar  Lainnya ........................................................................... Riwayat penyakit sebelumnya :  Dirawat di RS karena : (-) Pada tanggal : ............................................................................................  Dioperasi karena : .......................................................................................................... ......... Pada tanggal : ...........................................................................................  Masalah sosial yang berat ....................................................................................................... Riwayat penyakit keluarga :  Masalah keturunan Diabetes Mellitus (Kakek dari sisi Ayah)  Penyakit tersering : Batuk, pilek dan diare  Masalah sosial yang berat dalam keluarga : .......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................ Data faktor risiko dalam keluarga (alergi / perilaku)

 Ayah merokok.  PHBS dalam keluarga kurang.  DATA IMUNISASI JENIS BCG Hepatitis B

Polio

DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus) Campak

JADWAL YANG DIANJURKAN Umur 2-3 bulan 1. Lahir 2. Umur 1 bulan 3. Umur 6 bulan 1. Lahir 2. Umur 2 bulan 3. Umur 4 bulan 4. Umur 3 tahun 5. Umur 6 tahun 1. Umur 2 bulan 2. Umur 4 bulan 3. Umur 6 bulan 1. Umur 9 bulan 2. Umur 6 tahun

DILAKSANAKAN TANGGAL 20-04-15 1. 11-02-2015 2. 12-03-2015 3.12-08-2015 1. 11-02-2015 2. 12-03-2015 3. 12-06-2015 4. 13-02-2018 5. (-) 1. 12-03-2015 2. 12-06-2015 3. 12-08-2015 1. 11-11-2015 2. (-)

HiB (Haemophilus influenzae Type B)

PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine)

Rotavirus Influenza Varisela MMR (Measles, Mumps, Rubela) Tifoid Hepatitis A HPV (Human Papiloma Virus)

1. Umur 2 bulan 1. 12-03-2015 2. Umur 4 bulan 2. 12-06-2015 3. Umur 6 bulan 3. 12-08-2015 4. Umur 15-18 bulan 4. 13-08-2016 1. Umur 2 bulan 1. 12-03-2015 2. Umur 4 bulan 2. 12-06-2015 3. Umur 6 bulan 3. 12-08-2015 4. Umur 12-15 bulan 4. 13-08-2016 1. Umur 2 bulan 1. 12-03-2015 2. Umur 4 bulan 2. 12-06-2015 3. Umur 6 bulan 3. 12-08-2015 Setiap tahun 1 kali sejak umur 6 bulan – (-) 18 tahun Umur 6 bulan – 18 tahun (-) 1. Umur 15 bulan 1. 13-08-2016 2. Umur 5-6 tahun 2. (-) Ulangan tiap 3 tahun sejak umur 1 – 18 (-) tahun 2 kali, interval 6-12 bulan sejak umur 1 – (-) 18 tahun 3 kali sejak umur 10 -18 tahun

(-)

No. 1.

Tanggal

SOAP

31/12/2018

S = Pasien datang dengan keluhan batuk (+) pilek (+) demam (+) sejak 1 hari yang lalu. O= Keadaan umum = sakit sedang Nadi = 87 x/menit Suhu = 36oC RR = 20 x/menit TB = 97 cm BB = 13 kg

KLINIK DOKTER KELUARGA

Diagnosis (ICD) ISPA

Terapi

 Amoxocillin syr 3x1 cth  Paracetamol syr 3x1 cth  Ambroxol syr 3x1/2 cth  CTM tab 3x1/4 cth

Pemeriksa (TTD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG KARTU BEROBAT CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA No. ..... / ..... / ..... / 2018 Nama Pasien

: Tn. Edy Anto (L/P) TTL : Palembang, 24 Juli 1974 Umur : 44 Tahun Nama Kepala Keluarga : Tn. Edy Anto Alamat : Jl. Taqwa Mata Merah Lr. Sei Jawi No. 24 Kecamatan Kalidoni Kota Palembang Kunjungan I

:  Umum

 Gigi

 KIA/KB

 Tindakan  Lab

INFORMASI PERSONAL Status perkawinan :  Lajang  Menikah  Cerai Mati  Cerai Hidup  Pisah Pendidikan :  Buta huruf  Tidak Tamat SD  Tidak Tamat SMP  Tidak Tamat SMA  Perguruan Tinggi Pekerjaan:  Tidak Bekerja  Pelajar/Mahasiswa  Buruh

 Tamat SD  Tamat SMP  Tamat SMA

 Pegawai Swasta  Pegawai BUMN  Polri/ABRI

 Pegawai Negeri  Pensiunan  Lainnya ..................................................

Agama :  Islam  Katolik  Prostestan  Hindu  Budha  Lainnya .................................................................. Suku bangsa :  Melayu  Batak  Minang

 Sunda  Jawa  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS Riwayat penyakit dahulu :  Di rawat di RS, Alasan : ................................................................................................................. Tanggal rawat : .....................................................................................................

 Di operasi,

Alasan : ................................................................................................................. Tanggal operasi : ..................................................................................................

Riwayat penyakit keluarga : 1. Penyakit keturunan :  DM  Jantung  Hipertensi  Astma  Lainnya ..................................................................................................................... .......................... 2. Penyakit tersering : ISPA Faktor risiko (alergi ) : Masalah sosial yang berat dalam keluarga : Hanya tinggal berdua dengan istri, belum memiliki keturunan PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA BB : 72 kg TB : 165 cm TD : 120/80 mmHg

No. 1.

Tanggal 17 Oktober 2018

SOAP S: batuk, pilek, demam sejak 3 hari yang lalu O: Keadaan umum: tampak sakit sedang TD: 130/80 mmHg Nadi: 90 x/m RR: 24 x/m Suhu: 37,80C A: ISPA P: Amoxcillin tab 500 mg 3x1 Paracetamol tab 500 mg 3x1 Loratadine tab 10 mg 1x1 Acetylsistein tab 200 mg 3x1

KLINIK DOKTER KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. ARIWIJAYA PALEMBANG

Diagnosis (ICD) ISPA (J06.9)

Terapi Amoxcillin tab 500 mg 3x1 Paracetamol tab 500 mg 3x1 Loratadine tab 10 mg 1x1 Acetylsistein tab 200 mg 3x1

Pemeriksa (TTD)

KARTU BEROBAT CATATAN MEDIS USIA LANJUT No. ..... / ..... / ..... / 2018 Nama Pasien : Ny. Maimunah (L/P) TTL : Palembang, 3 Maret 1951 Umur : 67 Tahun Nama Kepala Keluarga : Tn. Anton Alamat : Jl. Mayor Zen Lr. Segaran No. 12 Sungai Selincah Palembang Kunjungan I

:  Umum (Lansia)

 Gigi  KIA/KB  Tindakan  Lab

INFORMASI PERSONAL Status perkawinan :  Lajang  Menikah  Cerai Mati  Cerai Hidup  Pisah Pendidikan :  Buta huruf  Tidak Tamat SD  Tidak Tamat SMP  Tidak Tamat SMA  Perguruan Tinggi Pekerjaan:  Tidak Bekerja  Pelajar/Mahasiswa  Buruh

 Tamat SD  Tamat SMP  Tamat SMA

 Pegawai Swasta  Pegawai BUMN  Polri/ABRI

 Pegawai Negeri  Pensiunan  Lainnya ..................................................

Agama :  Islam  Katolik  Prostestan  Hindu  Budha  Lainnya ..................................................................

Suku bangsa :  Melayu  Batak  Minang

 Sunda  Jawa  Lainnya ................................................................

CATATAN KHUSUS Riwayat penyakit dahulu :  Di rawat di RS, Alasan : ................................................................................................................. Tanggal rawat : .....................................................................................................  Di operasi,

Alasan : .................................................................................................................

Tanggal operasi : .................................................................................................. Riwayat penyakit keluarga : 3. Penyakit keturunan :  DM  Jantung  Hipertensi  Astma  Lainnya ..................................................................................................................... ........................... 4. Penyakit tersering : Dermatitis, rhinitis Faktor risiko (alergi ) : Debu, rokok Masalah sosial yang berat dalam keluarga : Suami dan anak os merokok

PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA BB TB TD

: 60 kg : 155 cm : 150/100 mmHg

No. 1.

Tanggal 22 Oktober 2018

SOAP S: Kontrol hipertensi dan DM O: TD: 140/90 mmHg Nadi: 88 x/m RR: 22 x/m Suhu: 36,60C A: Hipertensi + DM P: Amlodipin 5 mg 1x1 Metformin 2x1 Vit B complex 1x1

KUNJUNGAN RUMAH

Diagnosis (ICD) E11.69

Terapi Amlodipin 5 mg 1x1 Metformin 2x1 Vit B complex 1x1

Pemeriksa (TTD)

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN RUMAH (Untuk Kunjungan Pertama Kali) Nama Pasien Alamat

: Tn. Edi Sutejo : Jl. Mayor Zen Lr. Abadi No . 35 RT. 052 Agama Kel. Sei Selincah

No. RM Nama KK : Islam

: 004659 : Tn. Edi Sutejo

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

1.

Tn. Edi Sutejo

Suami

Jenis Kelamin Laki-laki

2.

Ny. Rini Astuti

Istri

Perempuan

3.

Anak

Laki-laki

4.

An. M. Adi Pratama An. M. Fajri

Anak

Laki-laki

5.

An. M. Reza

Anak

Laki-laki

No

Nama

Kedudukan

44 tahun

SMA

Buruh bangunan

40 tahun 17 tahun 14 tahun 6 tahun

SMA

IRT

Penderita klinis` TBC Kasus baru BTA (+) on Therapy -

Pelajar SMA

Pelajar

-

-

Pelajar SMP

Pelajar

-

-

Pelajar SD

Pelajar

-

-

Umur

Pendidikan

Pek

Ket -

-

B. PROFILKESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA I. KONDISI PASIEN 1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik  ada, bila ada :  berkurang  tetap  bertambah.  tidak. 2. Keluhan medis lainnya  ada, bila ada sebutkan : ____________________  tidak 3. Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan  ada, bila ada sebutkan : ______________________  tidak ada 4. Hasil pemeriksaan fisik  perburukan, sebutkan kelainan :  perbaikan, sebutkan kelainan : Pada saat kunjungan rumah, pasien sedang menjalani pengobatan tuberkulosis bulan ke 4. Saat ini pasien tidak lagi mengeluh batuk, demam, dan keringat malam hari, nafsu makan baik, tidak mudah lelah dan pasien sudah bekerja sebagai buruh bangunan seperti biasa. II. PEKERJAAN 1. Pekerjaan pasien (bukan anak/bayi/balita)  PNS  Karyawan Swasta  PNS Pejabat  Industri jasa  TNI/Polisi  Tidak bekerja  Wiraswasta  Pramuwisma  Buruh harian  IRT 2. Pekerjaan KK atau istri KK  PNS  Karyawan Swasta  PNS Pejabat  Industri jasa  TNI/Polisi  Tidak bekerja  Wiraswasta  Pramuwisma  Buruh harian  IRT 3.

Pekerjaan anggota keluarga yang lain sebutkan (nama dan pekerjaannya) 1. 2. 3. 4. -

4. Riwayat pekerjaan Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja). Pekerjaan sebagai buruh bangunan di rumah tetangganya yang sedang dibangun. Sudah bekerja sebagai buruh bangunan ± 17 tahun III. KEADAAN RUMAH 1. Letak rumah :  di daerah kumuh  perumahan biasa

 perumahan real estate. 2. Bentuk bangunan rumah :  bertingkat  tidak bertingkat Kepemilikan rumah :  orang tua  kontrakan  sendiri  lainnya ________________________ 3. Luas rumah : 10 x 6 m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 5 org Rata-rata : 2 x 1,2. m2 per orang Luas halaman rumah : 0 m2 4. Lantai rumah dari :  tanah  semen  keramik  marmer. 5. Dinding rumah dari :  papan / anyaman bambu  setengah papan, setengah tembok  tembok 6. Atap rumah dari :  rumbai / daun kelapa  seng  genteng 7. Pembagian ruangan rumah :  ruang tamu :  ada, ukuran : 3 x 2 m2  tidak  ruang makan :  ada, ukuran : .......... x .......... m2  tidak  ruang keluarga :  ada, ukuran : .......... x ........... m2  tidak  ruang tidur :  ada, jumlah 2 buah Ukuran 3 x 3 m2  tidak 8. Jendela rumah :  ruang tamu :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak ada  Ruang makan :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak ada  Ruang keluarga :

 ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak  Ruang tidur :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak Perbandingan luas lantai dan jendela a. di ruang tamu  < 25% b. ruang makan  <25% c. ruang keluarga  <25% d. ruang tidur  <25%

 >25%  >25%  >25%  >25%

Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari?  ya  tidak Kesan penerangan di dalam rumah :  kurang  cukup (Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah) 9. Listrik di rumah :  ada, bila ada : 5 watt  tidak, bila tidak ada bagaimana mendapatkan penerangan rumah di malam hari? ..............................................................

10. Lubang ventilasi : a. Ruang tamu :  ada, ukuran 1 x 0,2 m2 letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak b.

Ruang makan :  ada, ukuran .......... x .......... m2 Letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak

c.

Ruang keluarga :  ada, ukuran ........... x .......... m2 Letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak

d.

Ruang tidur :  ada, ukuran .......... x .......... m2 Letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah :  ada, bila ada :  kipas angin (diameter 40 cm)

 exhaust van (diameter .......... cm)  AC (diameter .......... cm)  tidak Kelembaban dalam rumah :  tidak terasa lembab  terasa lembab Kesan ventilasi di dalam rumah :  kurang  cukup 11. Kebersihan dalam rumah :  kurang  cukup  baik 12. Tata letak barang-barang dalam rumah :  tidak rapi  cukup rapi  rapi sekali 13. Sumber air minum dari :  sumur pompa tangan  sumur pompa listrik  PAM  beli dari tukang air 14. Kamar mandi :  ada, bila ada : ukuran 2 x 2 m2 Jumlah 1 buah  tidak Jamban :  ada  tidak Bentuk jamban: WC jongkok Jarak septic tank dengan sumber air minum 5 m IV. KEPEMILIKAN BARANG 1. Kendaraan :  sepeda  mobil mini bus

 sepeda motor  mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga : kursi tamu  ada kursi makan  ada meja tamu  ada lemari/rak  ada lemari pakaian  ada

 tidak  tidak  tidak  tidak  tidak

Alat-alat perlengkapan dapur : kompor  ada dandang  ada

 tidak  tidak

meja makan

 ada

 tidak

panci wajan 3. Peralatan elektronik : lemari es radio transisitor radio combo video/video cd rice cooker mesin cuci televisi berwarna

 ada  ada

 tidak  tidak

 ada  tidak  ada  tidak  ada  tidak  ada  tidak  ada  tidak  ada  tidak  ada  tidak bila ada 14 inch  ya  tidak

V. KEADAAN LINGKUNGAN 1.

Limbah rumah tangga dialirkan ke :  tidak ada  buang sampah ke TPA  got (saluran sampah)  kali (sungai kecil) Saluran limbah di sekitar rumah :  tergenang  mengalir  kering

2.

3.

Tempat sampah di luar rumah :  ada, bila ada, ukurannya 1,5 x 1 m2  tidak Jalan di depan rumah lebarnya : 1 m2 terbuat dari :  tanah  semen  aspal kesan kebersihan permukiman :  kurang  cukup  baik

VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA 1. Fungsi Biologik dan Reproduksi a. Penyakit herediter / degeneratif (ditanyakan untuk 4 generasi)  Diabetes Melitus  Penyakit jantung  Penyakit sendi  Stroke  Hipertensi  Penyakit keturunan lain : b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir  Cacar air  Herpes Zoster  TBC  Paru  Campak  Diare

 Bronkitis

 Influenza

 Malaria  Demam

berdarah

c. Fungsi reproduksi untuk wanita : - Riwayat Haid : Teratur, siklus 28-30 hari, lamanya 5 hari -

-

-

Riwayat Obstetri : P3A0 1. Aterm, normal, 3.000 gr, sehat, bidan 2. Aterm, normal, 3.200 gr, sehat, bidan 3. Aterm, normal, 2.800 gr, sehat, bidan Riwayat KB : ikut KB  ya  tidak Bila ikut : metode KB IUD Sejak tahun 2013 Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh:  sendiri  suami  suami-istri  orang lain

2. Fungsi Psikologik a. Fungsi afektif Hubungan antara:  kedua orang tua  orang tua dengan anak  anak dengan anak  dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah b. Pembentukan kepribadian anak  Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga c. Penguasaan masalah Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal - siapa pembuat keputusan akhir Tn. Edi Sutejo sebagai kepala keluarga - proses pengambilan keputusan diskusi bersama d. Penyediaan waktu dalam keluarga: 1) Waktu berkumpul bersama :  ada, frekuensi 3 per minggu Kegiatan yang dilakukan :  makan bersama  berkumpul bersama  sholat berjamaah  berdoa bersama  lain-lain _______________________  tidak 2) Komunikasi dalam keluarga :  ada  tidak 3. Fungsi Ekonomi a. Pemenuhan finansial: - sumber penghasilan dalam keluarga suami - penghasilan rata-rata per bulan dalam keluarga

± Rp. 2.000.000 b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian - siapa yang membayar listrik? Tn. Edi Sutejo - siapa yang menbayar telepon? Tn. Edi Sutejo - siapa yang membayar PAM? Tn. Edi Sutejo - siapa yang membayar belanja harian? Tn. Edi Sutejo c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga : pengaturan penghasilan keluarga Diskusi Tn. Edi Sutejo dan istrinya. d. Pemenuhan kebutuhan - Keluarga kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan) Terpenuhi - Kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektrolit) Cukup terpenuhi - Kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need) Tidak terpenuhi 4. Fungsi Pendidikan Semua anak bersekolah :  ada  tidak Perencanaan khusus untuk pendidikan anak:  ada  tidak Pendidikan yang paling tinggi : SMA 5. Fungsi Religius Kegiatan melakukan ibadah di rumah:  ada  tidak Ruangan khusus untuk ibadah :  ada  tidak Bila ada, sebutkan kegiatannya : _____________________________ 6. Fungsi Sosial dan Budaya a. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat : Menyekolahkan anak, mengajak anak-anak ikut dalam kegiatan-kegiatan di RT dan RW setempat, seperti kerja bakti, gotong royong, lomba 17 Agustus, dan lain-lain. b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial : Sebagai warga masyarakat yang bekerja sebagai buruh bangunan. c. Status pekerjaan kepala keluarga :  atasan  pekerja Status pekerjaan istri KK:  atasan  pekerja  lainnya  IRT

d. Pergaulan umum dari kalangan :  atas  menengah  bawah e. Pandangan terhadap suatu masalah : Suatu masalah pasti ada jalan keluarnya f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan Tidak ada VII.

POLA KONSUMSI KELUARGA

Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk: - Nasi, gandum, sagu 2 kali - Lauk-pauk : protein hewani 2 kali protein nabati 2 kali - Sayuran 1 kali - Susu 0 gelas/hari Bila perlu, cantumkan DIET RECALL untuk 3 hari.

VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Pola pelayanan kesehatan keluarga a. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan :  diobati sendiri, apa yang dilakukan apabila yang sakit belum juga sembuh _____________________________  langsung ke mantra / bidan  langsung ke Puskesmas  langsung ke dokter  langsung ke RS  lain-lain_______________________ b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan?  ada, bila ada :  Bidan swasta  Dokter praktek  Puskesmas  Klinik Dokter Keluarga (Balkesnas)  Rumah sakit  Klinik 24 jam  tidak c. Pendanaan kesehatan :  ada, bentuknya:  asuransi kesehatan  jaminan khusus kantor  lain-lain Kartu Indonesia Sehat  tidak 2. Kartu sehat (KMS)

Kartu KMS  ada Balita  tidak Anak pra  ada sekolah  tidak Anak  ada sekolah  tidak  ada Ibu hamil  tidak Usia  ada lanjut  tidak

Digunakan  ya  tidak  ya  tidak  ya  tidak  ya  tidak  ya  tidak

Teratur  ya  tidak  ya  tidak  ya  tidak  ya  tidak  ya  tidak

3. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah Posyandu  ada  tidak Perkumpulan kesehatan lain  ada, sebutkan : _____________  tidak 4. Pemanfaatan waktu luang (life syle) Olahraga :  ya, sebutkan : Olahraga Frekuensi per minggu : 1 x  tidak Rekreasi :  ya, sebutkan : ______________Frekuensi per minggu  tidak Melakukan hobi :  ya, sebutkan ______________Frekuensi per minggu  tidak Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman : - Arisan :  ya  tidak - Pertemuan RT  ya  tidak - Organisasi  ya  tidak - Lain-lain _________ - Pekerjaan tambahan :  ya, sebutkan : _________  tidak - Pendidikan tambahan :  ya, sebutkan : _________  tidak

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN RUMAH (Untuk Kunjungan Pertama Kali) Nama Pasien : Senah Alamat : Jl. Iswahyudi Lr. Rukun No.10 RT. 17 RW. 4. ________ Kel. 35 Ilir, Kec. Kalidoni

No. RM : Nama KK : 167100206080032 Agama : Islam

B. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA Jenis No Nama Kedudukan Umur Pendidikan Kelamin Kepala 1. Suwandi Laki-laki 53 th SMA Keluarga M. 2. Anak Laki-laki 23 th SMA Ramdani 3.

Senah

Orang tua

Perempuan

83 th

SD

Pekerjaan

Penderita Ket klinis

Buruh

Hipertensi

-

Buruh

-

-

Tidak bekerja

Ulkus dekubitus

-

B. PROFILKESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA X. PEKERJAAN 5. Pekerjaan pasien (bukan anak/ bayi/ IX. KONDISI PASIEN 5. Keluhan medis pertama kunjungan balita) klinik  PNS  Karyawan Swasta  ada, bila ada :  PNS Pejabat  Industri jasa  berkurang  TNI/Polisi  Tidak bekerja  tetap  Wiraswasta  Pramuwisma  bertambah.  Buruh harian  IRT  Tidak 6. Pekerjaan KK 6. Keluhan medis lainnya  PNS  Karyawan Swasta  ada, bila ada sebutkan :  PNS Pejabat  Industri jasa  tidak  TNI/Polisi  Tidak bekerja  Wiraswasta  Pramuwisma 7. Anamnesa penyakit yang berhubungan  Buruh harian  IRT dengan pekerjaan  ada, bila ada sebutkan : 7. Pekerjaan anggota keluarga yang lain  tidak ada sebutkan (nama dan pekerjaannya) 5. M. Ramdani / Buruh 8. Hasil pemeriksaan fisik 8. Riwayat pekerjaan  perburukan, sebutkan kelainan : Ibu Rumah Tangga (IRT)  perbaikan, sebutkan kelainan :

XI. KEADAAN RUMAH  ruang tidur :  ada, jumlah .......... buah Ukuran .......... x .......... m2  tidak

15. Letak rumah :  di daerah kumuh  perumahan biasa  perumahan real estate. 16. Bentuk bangunan rumah :  bertingkat  tidak bertingkat

22. Jendela rumah :  ruang tamu :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak ada

Kepemilikan rumah :  orang tua  kontrakan  sendiri  lainnya ________________________ 2

17. Luas rumah : .......... x ......... m Jumlah orang dalam satu rumah : 3 org Rata-rata : .......................... m2 per orang Luas halaman rumah : ........................ m2 18. Lantai rumah dari :  tanah  semen  keramik  marmer 19. Dinding rumah dari :  papan / anyaman bambu  setengah papan, setengah tembok  tembok 20. Atap rumah dari :  rumbai / daun kelapa  seng  genteng 21. Pembagian ruangan rumah :  ruang tamu :  ada, ukuran : .......... x .......... m2  tidak  ruang makan :  ada, ukuran : .......... x .......... m2  tidak  ruang keluarga :  ada, ukuran : .......... x ........... m2  tidak

 Ruang makan :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak ada  Ruang keluarga :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak  Ruang tidur :  ada, ukuran .......... x .......... m2  tidak Perbandingan luas lantai dan jendela e. di ruang tamu  < 25%  >25% f. ruang makan  <25%  >25% g. ruang keluarga  <25%  >25% h. ruang tidur  <25%  >25% Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari?  ya  tidak Kesan penerangan di dalam rumah :  kurang  cukup (Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah) 23. Listrik di rumah :  ada, bila ada : ............................. watt  tidak, bila tidak ada bagaimana mendapatkan penerangan rumah di malam hari? ..............................................................

24. Lubang ventilasi : Ruang tamu :  ada, ukuran .......... x .......... m2 letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak Ruang makan :  ada, ukuran .......... x .......... m2 Letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak Ruang keluarga :  ada, ukuran ........... x .......... m2 Letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak e.

Ruang tidur :  ada, ukuran .......... x .......... m2 Letak  satu sisi  2 sisi tak berlawanan  2 sisi berlawanan  tidak

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah :  ada, bila ada :  kipas angin (diameter .......... cm)  exhaust van (diameter .......... cm)  AC (diameter .......... cm)  tidak Kelembaban dalam rumah :  tidak terasa lembab  terasa lembab Kesan ventilasi di dalam rumah :  kurang  cukup 25. Kebersihan dalam rumah :  kurang  cukup  baik

26. Tata letak barang-barang dalam rumah :  tidak rapi  cukup rapi  rapi sekali 27. Sumber air minum dari :  sumur pompa tangan  sumur pompa listri  PAM  beli dari tukang air 28. Kamar mandi :  ada, bila ada : ukuran ........ x ........m2 jumlah 1 buah  tidak Jamban :  ada  tidak Bentuk jamban: _____________________________ Jarak septic tank dengan sumber air minum .......... m XII.KEPEMILIKAN BARANG 4. Kendaraan :  sepeda  mobil mini bus

 sepeda motor  mobil sedan

5. Perlengkapan rumah tangga : kursi tamu  ada  tidak kursi makan  ada  tidak meja tamu  ada  tidak meja makan  ada  tidak lemari/rak  ada  tidak lemari pakaian  ada  tidak Alat-alat perlengkapan dapur : kompor  ada dandang  ada panci  ada wajan  ada

 tidak  tidak  tidak  tidak

6. Peralatan elektronik : lemari es  ada  tidak radio transisitor  ada  tidak radio combo  ada  tidak video/video cd  ada  tidak rice cooker  ada  tidak mesin cuci  ada  tidak televisi  ada  tidak bila ada .......... inch berwarna  ya  tidak XIII. 4.

KEADAAN LINGKUNGAN

 Penyakit keturunan lain : e. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir  Cacar air  Herpes Zoster  TBC  Paru  Campak  Diare  Bronkitis  Influenza  Malaria  DBD f. Fungsi reproduksi untuk wanita : - Riwayat Haid : Menopause (+) - Riwayat Obstetri : G2P1A0 1. 1965, laki-laki, sehat 2. 1970, laki-laki, sehat

Limbah rumah tangga dialirkan ke :  tidak ada  got (saluran sampah)  kali (sungai kecil)

- Riwayat KB : ikut KB  ya  tidak

Saluran limbah di sekitar rumah :  tergenang  mengalir  kering 5.

6.

Tempat sampah di luar rumah :  ada, bila ada, ukurannya  tidak Jalan di depan rumah lebarnya : ....... m2 terbuat dari :  tanah  semen  aspal

7. Kesan kebersihan permukiman :  kurang  cukup  baik XIV. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA 7.

Fungsi Biologik dan Reproduksi d. Penyakit herediter / degeneratif (ditanyakan untuk 4 generasi)  Diabetes Melitus  Penyakit jantung  Penyakit sendi  Stroke  Hipertensi

- Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh:  sendiri  suami  suami-istri  orang lain 8.

Fungsi Psikologik e. Fungsi afektif Hubungan antara:  kedua orang tua  orang tua dengan anak  anak dengan anak  dengan keluarga lainnya yang tinggal serumah f. Pembentukan kepribadian anak  Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga g. Penguasaan masalah Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal - siapa pembuat keputusan akhir: kepala keluarga (anak). - proses pengambilan keputusan: diskusi.

h. Penyediaan waktu dalam keluarga: 3) Waktu berkumpul bersama :  ada, frekuensi ........./minggu Kegiatan yang dilakukan :  makan bersama  berkumpul bersama  sholat berjamaah  berdoa bersama  lain-lain  tidak 4) Komunikasi dalam keluarga :  ada  tidak 9. Fungsi Ekonomi e. Pemenuhan finansial: - sumber penghasilan dalam keluarga Kepala keluarga (anak). - penghasilan rata-rat per bulan dalam keluarga _________________________ f. Partisipasi dalam aktivitas pertanian - Siapa yang membayar listrik? Kepala keluarga (anak). - Siapa yang menbayatr telepon? Kepala keluarga (anak). - Siapa yang membayar PAM? Kepala keluarga (anak). - Siapa yang membayar belanja harian? Kepala keluarga (anak). g. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga : pengaturan penghasilan keluarga _________________________________ _________________________________ ________________________ h. Pemenuhan kebutuhan - Keluarga kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan) ________________________________ ________________________ - Kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektrolit) ________________________________ __________________

- Kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need) ________________________________ __________________ 10. Fungsi Pendidikan Semua anak bersekolah :  ada  tidak Perencanaan khusus untuk pendidikan anak:  ada  tidak Pendidikan yang paling tinggi : _____________________________ 11. Fungsi Religius Kegiatan melakukan ibadah di rumah:  ada  tidak Ruangan khusus untuk ibadah :  ada  tidak Bila ada, sebutkan kegiatannya : _____________________________ 12. Fungsi Sosial dan Budaya g. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat : _________________________________ _____________________ h. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial : _________________________________ ___________________________ i. Status pekerjaan kepala keluarga :  atasan  pekerja Status pekerjaan istri KK:  atasan  pekerja j. Pergaulan umum dari kalangan :  atas  menengah  bawah k. Pandangan terhadap suatu masalah : _________________________________ _________________________________ _________________________________

l. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan _________________________________ _________________________________ _________________________________ XV. POLA KONSUMSI KELUARGA Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk: - Nasi, gandum, sagu 3 kali - Lauk-pauk : protein hewani 1 kali protein nabati 3 kali - Sayuran 3 kali - Susu 0 gelas/hari XVI. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 5. Pola pelayanan kesehatan keluarga d. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan :  diobati sendiri, apa yang dilakukan apabila yang sakit belum juga sembuh Membeli obat di warung.  langsung ke mantra / bidan  langsung ke Puskesmas  langsung ke dokter  langsung ke RS  lain-lain_______________________ e. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan?  ada, bila ada :  Bidan swasta  Dokter praktek  Puskesmas  Klinik Dokter Keluarga (Balkesnas)  Rumah sakit  Klinik 24 jam  tidak f. Pendanaan kesehatan :  ada, bentuknya:  asuransi kesehatan  jaminan khusus kantor

 lain-lain _______________________  tidak 6. Kartu sehat (KMS) Kartu KMS Usia  ada lanjut  tidak

Digunakan  ya  tidak

7. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah Posyandu  ada  tidak Perkumpulan kesehatan lain  ada, sebutkan : _____________  tidak 8. Pemanfaatan waktu luang (life syle) Olahraga :  ya, sebutkan :  tidak Rekreasi :  ya, sebutkan :  tidak Melakukan hobi :  ya, sebutkan  tidak Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman : - Arisan :  ya  tidak - Pertemuan RT  ya  tidak - Organisasi  ya  tidak - Lain-lain _________ Pekerjaan tambahan :  ya, sebutkan : _________  tidak Pendidikan tambahan :  ya, sebutkan : _________  tidak

Teratur  ya  tidak

CONTOH PORTOFOLIO Topik Tanggal Presentasi

Penyelia

(Tanda tangan) Jenis Kegiatan Laporan kasus Masalah Manajemen Deskiripsi Kasus KU Riwayat penyakit Riwayat keluarga Riwayat Riwayat pengobatan/tindakan Riwayat pekerjaan Pemeriksaan fisik/Lab Diiagnosis Masalah utama (Pokok diskusi)

Review Kasus

Rangkuman (Uraian singkat) hasil pembelajaran 1. 2 3. 4. 5. Daftar Pustaka 1. 2. 3. Peer yang hadir Nama 1 2 3

Tada tangan

Nama 4 5 6

55

Tanda Tangan

V. PROFIL KESEHATAN KELUARGA KLINIK DOKTER KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. SRIWIJAYA PALEMBANG

PROFIL KESEHATAN KELUARGA UMUM / DEWASA Nama Alamat

: ___________________________ (L/P) : ___________________________ No. _____ RT. _________ RW. __________ Kel. _______________________

Tanggal kunjungan pertama kali : Nama pembina keluarga pertama kali : NIM pembina keluarga pertama kali : Tanggal

No. RM : ____________________ Nama KK : ____________________

________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

Waktu

Paraf Pembimbing

Keterangan

I. Karakteristik Dan Demografi Keluarga A. Identitas KK Dan Pasangannya Nama Kepala Keluarga : __________________ Nama Pasangan : ____________________ Umur : __________________ Umur : ____________________ Jenis Kelamin : __________________ Jenis Kelamin : ____________________ Agama : __________________ Agama : ____________________ Pendidikan : __________________ Pendidikan : ____________________ Alamat Lengkap : ________________________________________________ ________________________________________________ Bentuk keluarga : ________________________________________________

56

B. Daftar Anggota Keluarga (Seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah) Kedudukan Nama dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Keluarga

Pasien KDK

Ket.

C. Genogram (Susunlah 3 generasi dari kepala keluarga dan pasangannya, cantumkan tanggal pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catat masing-masing lambang gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)

II. Identifikasi Fungsi-Fungsi Keluarga A. Fungsi Biologis (Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu) B. Fungsi Afektif (Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara anak-anak dengan keluarga lain yang tinggal bersama, pembentukan kepribadian anak dan kebutuhan psikologis anggota keluarga)

C. Fungsi Sosial (Persiapan orang tua dalam menerjukan anak ke tengah masyarakat, kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya)

D. Fungsi Penguasaan Masalah (Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal)

E. Fungsi Ekonomi Dan Pemenuhan Kebutuhan (Pemenuhan kebutuhan finansial, partisipasi dalam aktifitas perekonomian keluarga, dan efektifitas serta efisiensi penggunaan uang di keluarga)

57

III. Identifikasi Riwayat Penyakit Keluarga (Penyakit yang sering dan/atau sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit keturunan dan/atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga)

IV. Identifikasi PSP (Pengetahuan, Sikap, Dan Perilaku) Kesehatan Keluarga A. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Dasar 1. Perencanaan Reproduksi (Jarak kelahiran, penggunaan kontrasepsi, pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan)

2. Perawatan Tumbuh Kembang (Asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga)

3. Pencegahan Penyakit (Gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dan sebagainya)

4. Gizi Keluarga (Kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)

5. Higiene dan Sanitasi Lingkungan (Pemberdayaan keluarga untuk meningkatkan, menjaga, dan mengintervensi lingkungan agar tetap bersih dan sehat)

B. PSP Keluarga Tentang Kesehatan Lain 1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan (Kebiasaan pelayanan pencegahan dan berobat bila sakit, dan sebagainya)

2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan (Laboratorium kesehatan, dana sehat, asuransi kesehatan, jaminan kesehatan)

3. Hal-hal lain yang Berhubungan dengan Keadaan Kesehatan Keluarga dan Anggota Keluarga

58

V.

Identifikasi Lingkungan Hidup Keluarga a. Lingkungan Rumah Tangga (Pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitas MCK, dapur, luas rumah, dan sebagainya) Denah Rumah (Besar ukuran dan gambaran ventilasi serta tata ruang) 2

1

2

3

3

3 3 2 1,5

Peta Petunjuk Rumah (dicapai dari KDK)

59

b. Lingkungan Sosial Budaya (Kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada hubungannya dengan kesehatan)

c. Lingkungan Pekerjaan (Bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatan, cantumkan : bentuk, jenis, cara bekerja dari keluarga atau anggota keluarga yang ada hubungannya dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja, kebisingan, radiasi, getaran mekanis, cuaca, tekanan, udara tinggi dan rendah, penerangan, bau-bauan)

VI. Diagram Realita Yang Ada Pada Keluarga (Menggambarkan faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi oleh timbulnya masalah kesehatan keluarga berdasarkan data-data yang telah dicantumkan pada No. I s/d IV

VII. Daftar Masalah Kesehatan Keluarga Dan Rencana Pembinaan (Susunan masalah kesehatan sesuai diagram sebelumnya dan berdasarkan prioritas masalah) No. Masalah yang Terjadi Sasaran Keterangan Rencana dalam Keluarga Pembinaan Pembinaan (sasaran (tujuan, materi, individu, target dan cara waktu, cara pembinaan mengevaluasi)

60

VIII. Diagnosis Kesehatan Keluarga (Bentuk, fungsi yang terganggu, faktor-faktor yang mempengaruhi dan dipengaruhi)

IX. Kemufakatan Keluarga Dalam Pembinaan Iktikad kerjasama penanggung jawab keluarga Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien Iktikad kerjasama pasien Iktikad kerjasama anggota keluarga lain

61

: : : :

baik / tidak / tidak dapat dinilai baik / tidak / tidak dapat dinilai baik / tidak / tidak dapat dinilai baik / tidak / tidak dapat dinilai

X.

Pembinaan Yang Telah Dilakukan Tanggal

Kegiatan yang Dilakukan

Anggota Keluarga yang Terlibat

62

Hasil Kegiatan

Catatan untuk Pembinaan Berikutnya

VII.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN /RPK/ POA

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN/RPK/POA No

1.

Materi

DBD

Tujuan Meningkatkan pemahaman masyarakat tentang penyakit DBD

Sasaran

Masyara kat

Meto de

Media

Ceram ah, Leaflet tanya , PPT jawab

63

Eval uasi

Wakt u

Kuis

30 menit

Tempat

PJ

Puskesma s Sei Selincah

dr. Helza Adelia

VII. LEMBAR PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT KEPANITERAAN BAGAIAN IKM-IKK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama NIM Judul

: Dhanty Mukhsina : 04084821820001 : Tuberkulosis Paru

No. Komponen Penilaian Tugas Akhir A.

Nilai

B.

Isi Makalah Penilaian meliputi : Pengetikan, Bahasa, Pendahuluan/Latar Belakang, Rumusan Masalah, Tujuan, Landasan teori, Metode, Hasil dan Pembahasan, Kesimpulan dan Saran, Daftar Pustaka Kemampuan Menyajikan Makalah

C.

Kemampuan Menjawab Pertanyaan

D.

Sikap Ilmiah Nilai Tugas Akhir (TA) = (A+B+C+D)/4

Keterangan:  Nilai untuk masing-masing komponen diisi dengan menggunakan angka absolut (0 – 100)  Nilai akhir merupakan nilai rata-rata yang akan dibuat oleh Bagian IKM-IKK Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang, .................................... Pembimbing

........................................................

64

VII. LEMBAR PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT PENILAIAN REFERAT / CASE REPORT KEPANITERAAN BAGAIAN IKM-IKK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama NIM Judul

: Emy Sesilia : : Tuberkulosis Paru

No. Komponen Penilaian Tugas Akhir A.

Nilai

B.

Isi Makalah Penilaian meliputi : Pengetikan, Bahasa, Pendahuluan/Latar Belakang, Rumusan Masalah, Tujuan, Landasan teori, Metode, Hasil dan Pembahasan, Kesimpulan dan Saran, Daftar Pustaka Kemampuan Menyajikan Makalah

C.

Kemampuan Menjawab Pertanyaan

D.

Sikap Ilmiah Nilai Tugas Akhir (TA) = (A+B+C+D)/4

Keterangan:  Nilai untuk masing-masing komponen diisi dengan menggunakan angka absolut (0 – 100)  Nilai akhir merupakan nilai rata-rata yang akan dibuat oleh Bagian IKM-IKK Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang, .................................... Pembimbing

........................................................

65