Herpes Zoster Alexander 20170420188.docx

RESPONSI ILMU PENYAKIT KULIT KELAMIN

HERPES ZOSTER

Pembimbing : dr. Hendra Widjajanto, SpKK

Disusun oleh: Alexander Gunawan

2017.04.2.0188

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA 2018

1

RESPONSI ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN HERPES ZOSTER Nama : Bernadus Elvin Andana Setiawan NIM

I.

: 2016.04.2.0031

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ibu S.

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 72 tahun

Alamat

: Jagir , Surabaya

Pekerjaan

II.

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Tgl. Pemeriksaan

: 31 Mei 2018

ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Nyeri pada punggung kanan

2. Keluhan tambahan : Terdapat bercak kemerahan, terasa panas dan gatal

3. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa) Pasien datang ke poli kulit kelamin RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada hari Kamis, 31 Mei 2018 dengan keluhan nyeri di punggung kanan atas sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa awalnya terasa nyeri pada punggung kanan atas dan muncul kemerahan yang gatal dan terasa panas, kemudian muncul lentinglenting pada bagian tersebut dan ketika digaruk keluar cairan putih bening. 2

Pasien mengaku bahwa keluhan seperti ini baru pertama kali dialaminya. Pasien pernah ke dokter sebelumnya dan diberi salep dan pil. Karena keluhan belum hilang akhirnya pasien berobat ke RSAL

4. Riwayat Penyakit Dahulu o

Riwayat alergi makanan

o

Riwayat alergi obat disangkal

o

Riwayat Diabetes Mellitus

o

Pasien mengaku belum pernah terkena cacar air

5. Riwayat Penyakit Keluarga o

Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini

o

Riwayat alergi makanan

o

Riwayat alergi obat disangkal

o

Riwayat Diabetes Mellitus

6. Riwayat Psikososial o

Pasien mandi 2 kali sehari menggunakan air PDAM dan memakai sabun mandi

o

Pasien menggunakan handuk sendiri

o

Lingkungan tempat tinggal penderita dikatakan cukup bersih dan padat penduduk

o

Tidak ada warga disekitar rumahnya yang mengalami keluhan yang sama dengan penderita

o

III.

Pekerjaan pasien adalah seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Status Gizi

: cukup

Tekanan darah

: 110/80 mmHg 3

Nadi

: 80 kali/menit, regular

Laju respirasi

: 18 kali/menit, regular

Suhu Axillar

: 36,80C

Status Generalis Kepala

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thorax

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

Status Dermatologi Lokasi

: punggung kanan atas

Efloresensi : eritematus dengan diatasnya terdapat vesikel bergerombol

IV.

RESUME 1. Anamnesa Pasien Ibu S , usia 72 tahun, ibu rumah tangga. Datang dengan keluhan nyeri di punggung kanan atas sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa awalnya terasa nyeri pada punggung kanan atas dan muncul kemerahan yang gatal dan terasa panas, kemudian muncul lenting-lenting pada bagian tersebut dan ketika digaruk keluar cairan putih bening. Pasien mengaku bahwa keluhan seperti ini baru pertama kali dialaminya. Sebelumnya pasien berobat ke dokter dan oleh dokter diberi obat salep dan tablet. Karena keluhan belum hilang akhirnya pasien berobat ke RSAL Pasien mengatakan tidak pernah terkena cacar air 4

Ada riwayat alergi makanan . Riwayat alergi obat disangkal, Riwayat penyakit dalam keluarga ada asma dan Diabetes Mielletus.

2. Pemeriksaan Fisik Status generalis: dalam batas normal. Efloresensi punggung kanan atas : eritematus dengan diatasnya terdapat vesikel bergerombol

V.

DIAGNOSA Herpes zoster

VI.

VII.

DIAGNOSA BANDING o

Dermatitis kontak alergik

o

Varisela zoster

o

Herpes simplek

PENATALAKSANAAN 1. Planning Diagnosis o

Tzanck test

o

2. Planning Terapi o

Non medikamentosa: 

Edukasi pasien tentang penyakitnya



Menjaga kebersihan untuk mencegah infeksi sekunder 5

o

Medikamentosa: 



Sistemik 

Asiklovir 400mg 5x2 tab/hari



Asam mefenamat 500mg 2x1 tab/hari

Topikal 

Bedak salisil 2%

3. Monitoring o

Keluhan penderita berkurang, tetap atau makin memberat.

o

Komplikasi yang dapat muncul

4. Edukasi o

Menyarankan agar penderita tetap menjaga higienitas luka dan tidak menggaruk daerah luka.

o

Menyarankan agar penderita makan makanan yang seimbang untuk meningkatkan daya tahan tubuh sehingga proses penyembuhan dapat lebih cepat.

o

Menghindari konsumsi makanan yang dapat memicu alergi seperti ikan, telur dan ayam.

VIII.

PROGNOSIS Umumnya baik

6

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer.1

2.2 Epidemiologi Penyebarannya

sama

seperti

varisela.

Penyakit

ini

seperti

diterangkan dalam definisi, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela. Kadang kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat yang menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster.1 Penyakit herpes zoster terjadi sepanjang tahun tanpa mengenal musim. Insidennya 2-3 kasus per 1000 orang/tahun. Insiden dan keparahan penyakitnya meningkat dengan bertambahnya usia. Lebih dari setengah jumlah keseluruhan kasus dilaporkan terjadi pada usia lebih dari 60 tahun dan komplikasi terjadi hampir 50% di usia tua. Resiko penyakit meningkat dengan adanya keganasan atau infeksi HIV.1

2.3 Patogenesis VZV masuk melalui traktus respiratorius dan oropharynx. Disini virus mulai bereplikasi dan dilepas ke darah sehingga terjadi viremia awal yang sifatnya terbatas dan asimptomatik. T cell yang terinfeksi membawa virus ke dalam retikulo endothelial system (RES) yang kemudian mengadakan replikasi lagi (masa inkubasi). Setelah 2minggu, VZV menyebar ke dalam darah dengan sifat viremianya lebih luas dan simptomatik dengan penyebaran virus ke kulit dan mukosa. Sebagian virus juga menjalar melalui serat – serat sensoris ke satu atau lebih ganglion sensoris dan berdiam diri atau laten di dalam neuron. Selama antibody yang beredar di dalam darah masih tinggi, reaktivasi dari virus yang laten ini dapat dinetralisir, tetapi pada 7

saat tertentu dimana antibody tersebut turun dibawah titik kritis maka terjadilah reaktivasi dari virus sehingga terjadilah herpes zoster. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Kadang – kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala – gejala gangguan motorik.4,5

2.4 Gejala Klinis Daerah yang paling sering terkena adalah darerah torakal, walaupun daerah–daerah lain tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur lebih sering pada orang dewasa. Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing, malese), maupun gejala prodromal local (nyeri otot– tulang, gatal, pegal, dan sebagainya). Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustule dan krusta. Kadang – kadang vesikel mengandung darah dan disebut herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.

8

Masa tunasnya 7 – 12 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi – lesi baru yang tetap timbul berlangsung kira – kira 1 – 2 minggu. Disamping gejala kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional. Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesia pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan optikus (dari ganglion genikulatum).

9

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus, sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan optikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinnitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Pada herpes zoster generalisata kelaian kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang solitar dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita limfoma malignum. Neuralgia pascahepatik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun – tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari – hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun.1

2.5 Diagnosa - Stadium prodormal : suspek Herpes zoster pada individu tua atau imunocompromised yang mengeluh nyeri unilateral. - Vesikulasi aktif : dari gejala klinis yang adekuat. Dapat dikonfiramsi dengan tes Tzanck atau DFA atau kultur virus. - Riwayat penyakit sebelumnya dan penemuan klinis.4,5 Pemeriksaan penunjang : -

Pewarnaan Tzanck Sitologi cairan atau kerokan dari dasar vesikel atau pustule akan menunjukkan multinucleated giant cell

10

-

Kultur virus Isolasi virus pada kultur virus dari lesi kulit vesikel dan cairan vesikel.

2.6 Diagnosis Banding 1. Dermatitis kontak alergi 2. Varisela 3. Herpes simplek

2.7 Penatalaksanaan A. Umum 1. Analgetika : Metampiron : 4 x 1 tab/ hari 2. Bila ada infeksi sekunder : antibiotika eritromisin : 4x250– 500 mg/hari. Dikloksasilin: 3x125–250 mg/hari atau lainnya. 3. Local 

Bila basah : kompres larutan garam faal



Bila erosi : salep sodium fusidat



Bila kering : bedak salisil 2%

B. Khusus 1. Asiklovir Dosis: dewasa : 5x800mg/hari selama 7-10 hari. Anak: 20mg/kgbb/kali sampai 800 mg/kali 4x/hari. 2. Neuralgia pascaherpetika a. Aspirin : 3x1tab (500mg)/hari 11

b. Antidepresan trisiklik mis. Amitriptyline 50-100 mg/hari. Hari 1 : 1 tab (25 mg) Hari 2 : 2 x 1 tab Hari 3 : 3 x 1 tab c. Karbamasepin (tegretol): 1-2x1tab(200mg)/hari 3. Pada herpes zoster oftalmika perlu konsul ke spesialis mata atau diberikan : a. Asiklovir salep mata 5x/4jam b. Siplofloksasin obat tetes mata Hari 1 dan 2

: 1 tetes/ 2-4jam

Hari 3-7

: 1 tetes 4x/hari. 3

2.8 Komplikasi Neuralgia pasca herpetic dapat timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10-15%. Makin tua penderita makin tinggi persentasenya. Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya yang disertai defisiensi imunitas, infeksi HIV, keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis dan neuritis optic Paralisis motorik dapat terjadi pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran virus secara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke system saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya muncul dalam 2 minggu sejak lesi pertama muncul. Umumnya akan sembuh spontan.1 2.9 Preventif Vaksin hidup dilemahkan seperti pada vaksin varisela namun dengan titer yang lebih tinggi telah dilesensikan untuk prevensi herpes zoster (Zostavax) yang direkomendasikan untuk semua individu ≥ 60 tahun. Dimana vaksin ini mengurangi insidensi zoster 50%. Karena vaksin ini adalah virus yang dilemahkan, obat antiviral harus distop 24 jam sebelum 12

imunisasi

dan

hingga

14

hari

setelah

imunisasi.

Vaksin

ini

dikontraindikasikan untuk pasien dengan kanker hematologis atau menerima kemoterapi sitotoksik dalam 3 bulan, individu dengan imunodefisiensi sel T (HIV dengan CD4 ≤200/mm3) atau yang dalam terapi immunosupresive dosis tinggi (prednisone ≥ 20mg perhari selama ≥ 2 minggu atau terapi anti-tumor necrosis factor).4,5

2.10 Prognosis Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini.1

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko Ronny P. 2015. Dermatitis Numularis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-7. FKUI 2. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Disease of the skin: Clinical dermatology. 11th edition. Elsevier Inc. 2011. 3. Murtiastutik Dwi, Ervianti Evy, Sawitri, 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi III. RSU Dokter Soetomo, Surabaya. 4. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 2012. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 8th edition. America:The McGraw-Hill Companies. 5. Wolff K., Johnson R.A, Saavedra A.P. 2013. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Edisi ke-7. New York: McGraw-Hill

14