96 Herpes Zoster

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CAPÍTULO 96

Capítulo 96 HERPES ZÓSTER I. Martín Pérez INTRODUCCIÓN El Herpes Zóster (HZ) es una enfermedad que está producida por el virus de la Varicela-Zóster (VVZ), miembro de la familia herpesvirus, responsable de la infección primaria (varicela), así como de la reactivación (Zóster). Ocurre en personas seropositivas para VZV o, más especifico, en aquellos que han tenido varicela; permanece latente en el organismo durante toda la vida, reactivándose en 15 % de las personas. HZ es una enfermedad que ocurre en todas las edades, y afecta a un 20 % o más de la población general, en su mayoría ancianos. En pacientes inmunocompetentes el curso es benigno habitualmente, siendo la neuralgia postherpética (NPH) la complicación más común. En pacientes inmunocomprometidos (particularmente HIV) tienen una incidencia alta y puede ser mortal. CONCEPTOS A. El Herpes Zóster se caracteriza por una erupción inicialmente máculopapular que se transforma rápidamente en un racimo de lesiones vesiculosas, unilaterales circunscrita a un dermatoma, a menudo acompañada de dolor intenso, que puede preceder a la erupción por días o semanas. Los dermatomas más afectados son los torácicos, lumbares, cervical o rama oftálmica del trigémino. Las vesículas coalescen formando pequeñas ampollas, de contenido claro en un principio, posteriormente con pus o líquido hemorrágico y una costra en aproximadamente 10 días, pero la curación completa puede llegar a un mes. Es infrecuente, pero a veces puede aparecer dolor sin vesículas o vesículas sin dolor. Pueden aparecer adenopatías satélites, por sobreinfección bacteriana. Puede que la piel afecta quede hiperpigmentada o hipopigmentada de forma permanente. Si se afecta las ramas del trigémino, pueden aparecer lesiones en cara, boca, ojos o lengua. Se debe solicitar consulta oftalmológica en todo paciente con sospecha de Herpes oftálmico. En el "síndrome de Ramsay Hunt " el dolor y las vesículas aparecen en el conducto auditivo externo, pérdida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua con parálisis facial periférica ipsilateral y vértigos. B. Neuralgia postherpética (NPH). Es la complicación más frecuente del HZ, siendo una condición de dolor crónico, que persiste al menos 3 meses después de la curación del exantema característico. Se describe como quemazón o dolor agudo punzante o lancinante o como entumecimiento, hipersensibilidad o anestesia. Una vez establecida es difícil de tratar. Es raro en individuos jóvenes. Los factores de riesgo asociados a NPH son: pacientes > 50 años, en aquellos con mayor intensidad de la neuralgia aguda y del exantema, y mayor grado de inmunosupresión. Cuando dos o más de estos factores se asocian, el riesgo de persistencia del dolor aumenta. C. Las complicaciones viscerales son hepatopatía grave, pancreatitis, miocarditis, nefritis, enterocolitis, cistitis, miositis o neumonitis. Las complicaciones neurológicas son raras, y en su mayoría aparecen en pacientes inmunodeprimidos; parálisis motoras, mielitis, encefalitis, arteritis granulomatosa (ACV), encefalitis de peque-

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ño vaso, ventriculitis y meningitis. En estos casos se realizarán las exploraciones oportunas para descartar o confirmar el diagnóstico de sospecha (punción lumbar, Rx tórax, EKG y CPK, urea y creatinina, transaminasas). TRATAMIENTO ▲ Tratamiento Herpes Zóster. ▲ El tratamiento con antivirales (Aciclovir, Famciclovir, o Valaciclovir) está basado en la inhibición de la replicación del DNA, acelerando la curación de las vesículas, y reducción de la duración de la neuralgia aguda del HZ y neuralgia postherpética. - Aciclovir sólo se absorbe el 15 %-20 % de la dosis oral disponible, y debe ser administrado a dosis 800 mg vo cinco veces al día, por lo que se prefiere el uso de: - Valaciclovir, prodroga oral del aciclovir, que acelera la curación y resolución del dolor con mayor rapidez que el aciclovir, a dosis de 1.000 mg vo tres veces al día. - Famciclovir, prodroga oral del penciclovir, más eficaz que el aciclovir por sus ventajas farmacológicas y beneficios sobre la NPH, a dosis de 250-500 mg vo tres veces al día o 750 mg cada 24 h. ▲ El tratamiento con corticoides ha sido ampliamente cuestionado para prevenir la NPH. Recientes estudios han puesto en evidencia que aceleran la resolución del dolor agudo en pacientes con dolor moderado severo, pero no el de larga evolución. En ningún caso deben utilizarse sin antivirales asociados. Puede plantearse utilización de Prednisona a dosis de 60 mg al día, durante una semana, 30 mg/día durante otra semana y 15 mg /día otra semana. ▲ Las recomendaciones del tratamiento del HZ son las siguientes: - El tratamiento antiherpético debe administrarse de forma rutinaria en las primeras 72 h, salvo los de localización oftálmica donde los antivirales son efectivos en los 5 primeros días. Ningún antiviral impide el desarrollo de la NPH, pero puede acortar su duración, por lo que se debe plantear su utilización en todos los pacientes. - Si la localización es en la rama oftálmica o del acústico, la posibilidad de complicaciones es alta por lo que siempre deben ser tratados con antivirales. - Si existe sospecha de complicaciones, se debe iniciar tratamiento por vía intravenosa con Aciclovir a dosis de 10 mg / kg o 500 mg/m2 cada 8 h. - En caso de inmunosupresión grave o pacientes HIV, es criterio de ingreso y tratamiento intravenoso durante 7-10 días, para evitar diseminación. No obstante, en casos de inmunodepresión leve-moderada, se utilizará Valaciclovir o Famciclovir vía oral, a las dosis antes comentadas (con estrecha observación), durante 7 días. - En caso de lesiones resistentes a Aciclovir utilizaremos Foscarnet intravenoso durante 14 días (hasta curación). ▲ Tratamiento de la NPH: El tratamiento del dolor en la neuralgia aguda y neuralgia postherpética viene comentado en el cap. 107. 1.- Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina. Las limitaciones vienen dadas por los efectos secundarios (sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, sedación, hipotensión ortostática y bloqueos cardíacos), en especial en pacientes ancianos. Para evitar estos efectos hay que comenzar con dosis bajas e ir

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CAPÍTULO 96 aumentando lentamente. Comenzar con 10 mg en la noche e ir aumentando semanalmente 10-25 mg. La dosis efectiva es 25-150 mg una vez al día por la noche. La plena eficacia terapéutica no se observará hasta transcurridos 1 o 2 semanas. 2.- Anticonvulsivantes: Gabapentin a dosis de inicio de 100 mg nocturnos, que pude incrementarse a 300 mg en la noche tres días después, seguido de 300 mg cada 3-5 días hasta que el paciente experimente alivio del dolor. Usualmente la dosis efectiva entre 900 mg a 3.600 mg administrados tres veces al día. Carbamacepina alivia el dolor lancinante a dosis de 400-1.200 mg al día; iniciar dosis a 100 mg cada 8 horas e ir aumentando progresivamente. La asociación de Amitriptilina y Gabapentin mejora el control del dolor. BIBLIOGRAFÍA: ▲ Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Neurologic Complications of the Reactivation of Varicella-Zoster virus. N Engl J Med 2000; 342: 63545. ▲ Cohen JI, Brunell PA, Straus SE, Krause PR. Recent advences in varicella-zoster virus infectión. Ann Intern Med 1999; 130: 922-32. ▲ Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current pharmacological approaches to the therapy of varicella zoster virus infections: a guie to treatment. Drugs 1999; 57: 187-206. ▲ Beydoun A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epilepsia 1999; 40 Suppl 6: S51-6; discussion S73-4. ▲ Whitley RJ, Shukla S, Crooks RJ. The identification of risk factors associated with persistent pain following herpes zoster. J Infect Dis 1998; 178 Suppl 1 : S71-5. ▲ Whitley RJ. Infecciones por virus de la varicela-zoster. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martín JB, Kasper DL et al, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1998. p. 1243-1247.

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