Hc Interrogatorio

ENTREVISTA MEDICO – PACIENTE UBICACION –CALLE –DOMICILIO –CONSULTORIO –HOSPITAL.

SERVICIOS HOSPITALARIOS  Servicio

de urgencias  Servicio de consulta externa  Servicio de hospitalizacion – – – – –

UCI Medicina interna Cirugia Gineco-obstetricia Pediatría

– – – – – – – – – –

Quirófano Admisión Medicina preventiva Laboratorio Rx Banco de sangre Trabajo social Farmacia Nutrición Archivo

– – – – –

Patología Inhaloterapia Rehabilitación Enseñanza Oficinas administrativas

– – – –

Sindicato Lavanderia Almacen Conmutador

EXPEDIENTE CLINICO DEFINICION MARCO

LEGAL EXPEDIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA EXPEDIENTE EN HOSPITAL

INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO  Hoja

frontal  Hoja de consentimiento informado  Historia clínica  Examenes de laboratorio  Reportes de Rx  Otros estudios de gabinete

EXPEDIENTE CLINICO  Notas

de ingreso y evolución  Curva termica  Control de liquidos  Hojas de enfermeria  Otros documentos administrativos

HISTORIA CLINICA -Interrogatorio -Exploración

HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO INTERROGATORIO

DIRECTO INTERROGATORIO INDIRECTO INTERROGATORIO MIXTO TRIBUNA

LIBRE INTERROGATORIO DIRIGIDO

HISTORIA CLINICA  Historia

clínica en el Servicio de Urgencias

 Historia

clínica en Consulta externa

 Historia

clínica en Hospitalización

 Nota

médica

Normas Generales para el Interrogatorio  Presentación  Saludo  Qué

nos pasa?  Preguntas concretas y dirigidas  No usar terminos médicos  No investigar otro dato si el anterior no ha sido a satisfacción del médico bien claro  No repetir la pregunta dos veces

 Inspirar

confianza al paciente  Dirigirse en forma respetuosa  Tomar en cuenta las actitudes del paciente y familiares  Tomar en cuenta el escenario de la entrevista  Proporcionar privacidad al paciente  Proporcionar informacion clara

FICHA DE IDENTIFICACION  NOMBRE  EDAD  SEXO  ESTADO

CIVIL  DOMICILIO  TELEFONO

PADECIMIENTO ACTUAL 1.

Inicio del padecimiento: a) Padecimiento agudo b) Padecimiento subagudo c) Padecimiento subcronico d) Padecimiento cronico

PADECIMIENTO ACTUAL Causa aparente del padecimiento 2. Evaluación del sintoma 1.

Crisis Remitente Intermitente Progresivo regresivo

PADECIMIENTO ACTUAL 4. Evolución a) b) c) d) e)

Curación Mejoría Defecto Recaida Recidiva

PADECIMIENTO ACTUAL 5. Localización Regional Generalizada Superficial Profunda

PADECIMIENTO ACTUAL 6. Intensidad o cantidad del sintoma Intensidad Frecuencia Volumen Número Tamaño y extensión

PADECIMIENTO ACTUAL 7. Sintomas que lo acompañan -sintomas: cardinales o esenciales concurrentes o satelites -signos 8. Tratamientos previos 9. Estado actual de padecimiento

DOLOR  LOCALIZACION  TIPO

DE DOLOR  INTENSIDAD DEL DOLOR  IRRADIACION  DURACION  HORARIO  CAUSAS QUE OCASIONAN EL DOLOR  CAUSAS QUE DISMINUYEN EL DOLOR

 LOCALIZACION

DEL DOLOR

– Regiones anatomicas – Localizado – Difuso

 TIPOS

DE DOLOR:

– Dolor pungitivo o punzante – Dolor gravativo – Dolor terebrante – Dolor fulgurante – Dolor pulsátil

– Dolor constrictivo – Dolor urente o ardoroso – Dolor cólico – Dolor lancinante – Dolor sordo – Dolor exquisito – Otra descripción

 IRRADIACION

DEL DOLOR

– Sitio de irradiación – Relaciones con el sitio del dolor  DURACION

– – – – – –

DEL DOLOR

Minutos Horas Dias Continuo Remitente Intermitente

 INTENSIDAD

– – – –

DEL DOLOR

Umbral del dolor Incapacidad para actividades Perdida de conocimiento Graduación del dolor Muy intenso Intenso Medianamente intenso Moderado Leve

 HORARIO

– – –

DEL DOLOR

Matutino Vespertino Relación con actividades

 CAUSAS

QUE AUMENTAN O DISMINUYEN – – –

Medicamentos Alimentos Posición

VOMITO – – – – – – – – –

Nauseas Mareo Frecuencia Horario o tiempo Cantidad Olor Presencia de alimento Presencia de sangre Sabor

DIARREA  Número

de evacuaciones en 24 hrs  Cantidad  Caracteristicas macroscopicas  Moco, purulentas  Sangre en gotas o estrias  Parásitos o cuerpos extraños  Fetidez  Esteatorrea

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES  Abuelos

paternos  Abuelos maternos  Padres  Tios consanguineos  Conyuge, concubina  Hermanos  Hijos  Otros

ANTECEDENTES PATOLOGICOS           

Enfermedades de la infancia. Complicaciones Enfermedades frecuentes. Complicaciones Otras enfermedades actuales Alergias. Tratamientos. Transfusiones Toxicomanias Quirúrgicos Antecedentes traumáticos Antecedentes diabeticos Antecedente de hipertensión arterial Antecedentes cardiovasculares

 Antecedentes

respiratorios  Antecedentes digestivos  Padecimientos renales  Padecimientos genitales o sexuales  Antecedentes psiquiatricos  Antecedentes convulsivos  Organos de los sentidos

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS  Lugar

de nacimiento  Lugares donde ha vivido, tiempo  Lugar donde radica actualmente, tiempo  Escolaridad  Ocupación  Habitos higienicos  Inmunizaciones  Alimentación

 Habitación  Mascotas  Alcoholismo

y tabaquismo  Toxicomanias  Vacunación  Uso de lentes  Deporte  Diversión o pasatiempo  Religión  Relaciones familiares

– Antecedentes Gineco-obstetricos  Menarca  Inicio VSA, PAP  Gesta, Para, Abortos, Cesareas  FUR  Ciclos menstruales  Cantidad de sangrado  Caracteristicas del sangrado  Colicos menstruales  Sangrados intermenstruales  Tratamientos hormonales  VSA, frecuencia, parejas  Molestias en relaciones sexuales, infecciones

INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS  GENERAL:

Peso actual Talla Cambio reciente en el peso Debilidad Fatiga Fiebre Estado de ánimo

INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS



PIEL:

– Localización de la Lesión:  Localizada  Diseminada  Generalizada

– – – – – – – – –

Erupciones Manchas, Color Lunares Hinchazón Comezón Sequedad Sudoración excesiva Cambio de color Cambios en el pelo y uñas

Lesiones primarias: –

Mácula, pápula, vesicula, pustula

Lesiones secundarias: – – – – – – – – – –

Costra: Exudado seco Escamas: Desprendimiento epidermis Escara: Desprendimiento piel por necrosis Ulcera: Perdida profunda de continuidad Cicatriz: Resolución por tejido fibroso Esclerosis: Piel acartonada Atrofia: Piel delgada Liquenificación: Piel gruesa Queloide: Cicatriz gruesa Erosión, excoriación, fisura

– Ictericia – Lesión solida:  Pápula. Pequeña, evolucion dias  Nódulo. Firme, duro, evolucion semanas  Goma. Nodulo con necrosis  Roncha. Lesion pruriginosa que aparece y desaparece  Verrugosidad . Elevación aspecto tortuoso  Vegetación. Verrugosidad humeda,

INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS 

CABEZA: – – – – –



Dolor de cabeza. Cefalea Lesiónes en la cabeza Mareo, vertigo Vomito Perdida de conocimiento

OJOS: – – – – – –

Visión Lentes Dolor Enrojecimiento o hiperemia Lagrimeo excesivo o epífora Sangrado

– – – – – – – – –

Resequedad. Xeroftalmía Molestias con luz. Fotofobia Vision de manchas. Escotomas Fosfenos. Escotomas centelleantes Antecedente de glaucoma Caida de pestañas. Madarosis Visión doble. Diplopia Vision borrosa Secreción ocular

INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS

 OIDOS:

– – – – – – – – –

Audición. Hipoacusia, acusia Zumbido de oidos. Tinnitus Vértigo Mareo Dolor de oidos. Otalgia Infección Secreción. Otorrea, Otorragia Crepitación

 NARIZ

Y SENOS PARANASALES – Resfriados frecuentes. Estornudos – Obstrucción nasal. Resequedad – Alergias – Hemorragia nasal. Epistaxis – Problemas de sinusitis. Dolor – Secreción. Rinorrea – Alteración en el olfato. Hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia – Prurito nasal

 BOCA

Y GARGANTA: – Estado de dientes y encias – Protesis dentales – Encias sangrantes. Estomatitis – Ultima revisión dental – Lengua llagada. Aftas – Laringitis frecuente – Ronquera

 CUELLO:

– – –

Hinchazones de cuello Dolor Bocio

 TORAX:

Dolor Aumentos de volumen. Tumoraciones Manchas

GLANDULAS MAMARIAS: - Hinchazón - Tumoraciones - Dolor - Secreción del pezón - Autoexploración - Nodulos axilares - Retracciones



APARATO RESPIRATORIO: – – – – – – – – –

Tos. Caracteristicas. Expectoración. Caracteristicas Hemoptisis Dificultad respiratoria. Disnea Asma Bronquitis Neumonia Tuberculosis Prueba de tuberculina



APARATO CARDIOVASCULAR – – – – – – – – – – – –

Problemas de corazón. Presión arterial alta Fiebre reumática Soplos cardiacos Disnea Cianosis Edema Ortopnea Disnea nocturna paroxistica Dolor toráxico Palpitaciones Electrocardiograma

– Varices – Calambres – Dolor en MI – Ardor en MI – Heridas – Ulceras – Hipotermia – Cianosis MS o MI

 APARATO

– – – – – – – – – –

DIGESTIVO

Odinofagia Disfagia Mal sabor de boca Halitosis Lengua saburral Glosodinia Glositis Gingivitis Pirosis Reflujo. Agruras

– – – – – – – – – – – – –

Anorexia Hambre Apetito Bulimia Nausea Vomito Vomito de sangre. Hematemesis Vomica Indigestión Frecuencia de movimiento intestinal Cambio de habitos intestinales Ictericia Acolia

– – – – – – – – – – – –

Hemorragia rectal. Heces oscuras. Estreñimiento. Diarrea Dolor abdominal Intolerancia a alimentos Eructos excesivos Flatulencia o meteorismo Hemorroides Ictericia Problemas hepáticos Problemas vesiculares

– – – – – – – – – – – – –

Parorexia: Alotriofagia. Geofagia Bruxismo o rechinado de dientes Regurgitaciones o agruras Hipo o singulto Aerofagia Sialorrea Sensacion de plenitud epigstrica Acolia, hipocolia Esteatorrea Pujo y tenesmo a la defecación Dolor anal Prurito anal Melena

DOLOR ABDOMINAL 

LOCALIZACION PARIETAL DEL DOLOR VISCERAL: – – – – – – – – – – –

Esofago: Región subesternal y retroxifoidea Estomago, duodeno y apéndice: Epigastrio Yeyuno:Región umbilical alta Ileon: Región umbilical baja Ciego y apéndice: Fosa Iliaca der. Colon: Hipogastrio Recto y sigmoides: Región suprapubica, sacra y perineal Higado: Hipocondrio der. y epigastrio Vias biliares: Hipocondrio derecho y epigastrio Pancreas: Epigastrio, mesogastrio, lado izq. y der. – Bazo: Cuadrante superior izq.

 IRRADIACION

DEL DOLOR VISCERAL:

- Esofago: Region precordial, hombro, brazo y mano izq. - Estomago:  Curvatura menor: hemitorax der  Curvatura mayor: Dorsolumbar, FID

- Duodeno: Mitad derecha de torax - Yeyuno e ileon: todo abdomen - Ciego y apendice: Periumbilical, muslo der. , epigastrio - Colon: Todo abdomen - Higado: Dorsolumbar y hombro der - Vias biliares: Epigastrio, subescapular y hombro der. - Pancreas: Hemicinturon



APARATO URINARIO: – – – – – – – – – – – –

Frecuencia de la micción Poliuria Poliaquiuria Nicturia Disuria Hematuria Coluria Urgencia Enuresis Incontinencia Infecciones urinarias. Fiebre Calculos

– – – –

Pujo y tenesmo a la micción Secreción por uretra Fuerza del chorro de la orina Dolor:  Renal: Constante, sordo o gravativo, uni o bilateral  Ureteral: Súbito, tipo colico, intenso, irradiado a genitales  Vesical: Moderado, suprapúbico, aumenta con distención vesical  Prostático: Sensación de pesadez en perineo o recto  Testicular: Intenso, punzante, dorsolumbar y FI  Ependimo: Inguinal, FID

 APARATO

REPRODUCTOR MASCULINO: – Secreción – Ardor en pene – Antecedentes de enfermedad venerea y tratamiento – Hernias – Dolor o agrandamientos testiculares – Frecuencia de relación sexual – Libido – Problemas sexuales

 APARATO

REPRODUCTOR FEMENINO

– Edad de manarquia – Regularidad, frecuencia y duración de los períodos – Cantidad de sangrado – Sangrado entre periodos o despues de relaciones sexuales – Ultimo periodo menstrual – Dismenorrea. Sindrome premenstrual. – Edad de la menopausia – Sintomas de la menopausia – Sangrado menopausico

– – – – – – – – – – – – –

Flujo vaginal Prurito Enfermedades venereas Ultimo papanicolaou Vida sexual Número de embarazos Partos, cesareas, abortos Abortos espontáneos y/o inducidos Complicaciones del embarazo. Puerperio Metodos de control de embarazo Frecuencia de relaciones sexuales.Dispareunia Libido. Número de parejas sexuales Problemas sexuales.



TERMINOLOGIA CLINICA: – – – – – – – – – – – –

Núbil: No ha iniciado relaciones sexuales Nulípara: Ningun embarazo Multipara: Mas de dos embarazos Aborto: Nacimiento antes de la 20a sem Parto prematuro: Despues de 24a sem Amenorrea: Falta de menstruación Preclampsia: Hipertension, edema y proteinuria en el embarazo Eclampsia: Preclampsia más convulsiones Obito Ectópico Eutósico Distósico

 MUSCULOESQUELETICO:

– Dolores o rigiez articular – Artritis – Gota – Dorsalgia – Hinchazon, enrojecimiento,debilidad y localizacion – Limitacion de movimiento – Calambres musculares

 VASCULAR

PERIFERICO:

– Claudicacion intermitente – Calambres – Venas varicosas – Tromboflebitis – Aumento de volumen – Uso de media – Actividad



INTERROGATORIO NEUROLOGICO – – – – – – – – – – –

Deambulación Cefalea Vision Desvanecimiento. Desmayo Vertigo. Mareo Convulsiones. Tonicas, clonicas, mixtas. Temblores. Movimientos coreicos, atetosicos o distonicos Paralisis. Paresia Parestesias Memoria

 INTERROGATORIO

– – – – – – –

PSIQUIATRICO:

Nerviosismo Tension Cambios de conducta Depresion Alucinaciones Sueño Agresividad



SISTEMA ENDOCRINO:

– – – – – – – – – – – – – – – –

Cefalea Somnolencia Hirsutismo Alopecia Libido Ciclo menstrual Ca,bops [piel Tamblor Inflertilidad Problemas tiroideos Intolerancia a calor o frio Sudoracion excesiva Diabetes. Poliuria, polidipsia, polifagia Sed Hambre Miccion excesiva

 INTERROGATORIO

HEMATOLOGICO:

– Anemia – Hemorragia – Hematomas faciles de producir – Transfusiones – Reacciones