Handita - Lk Hiv.docx

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL Nama Mahasiswa NIM Tempat Pengkajian Tanggal I. Identitas Klien Nama Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat

: Handita Diani Ratri : 182311101032 : Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember : 16 Oktober 2018

: Ny. R : 30-03-1985 : 33 tahun : Perempuan : Islam : :Tegal besar, kaliwates

No. RM Pekerjaan

: 22xxxx : ibu rumah tangga

Status perkawinan Tanggal MRS Tanggal pengkajian Sumber informasi

: menikah :16 Oktober 2018 jam: 07:54 :16 Oktober 2018 jam: 18:00 : pasien, keluarga pasien, rekam medis

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa medik: Suspek TB, AIDS, candidiasis oris, PCP (pneumocystis pneumonia), syok sepsis, AKI (Accute Kidney Disease) 2. Keluhan utama: Pasien mengelauhkan sesak nafas. 3. Riwayat penyakit sekarang: Sejak bulan Desember pasien mengalami batuk-batuk, karena pasien beranggapan bahwa dirinya hanya sakit batuk biasa maka pasien tidak memeriksakan keadaannya. Pada bulan Februari saat pasien berjualan buah di Lamongan, pasien memeriksakan keadaannya dan hasilnya pasien diberitahu bahwa dirinya hanya batuk biasa. Batuk yang dialami pasien tidak kunjung sembuh walaupun pasien telah meminum obat yang didapatkan dari Lamongan, dan pasien merasa bahwa semakin hari

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

dirinya merasa semakin kurus oleh karena itu pada bulan Agustus akhirnya pasien memeriksakan dirinya ke RSD dr. Soebandi. Saat pertamakali berobat ke RSD dr. Soebandi. Pada tanggal 16 Oktober 2018 pukul 07:54 pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang telah dialami selama 2 minggu terakhir. Saat di IGD pasien dikaji oleh perawat IGD. Hasil pengkajian di IGD didapatkan hasil: membran mukosa pucat, retraksi dada simetris, nadi lemah 145 kali/menit, SPO₂ 85-95% dan GCS E4V5M6. Saat di IGD pasien mendapatkan obat santagesic dan telah mendapatkan terapi guyur RL 500 cc. 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan sebelumnya dirinya tidak pernah mengalami penyakit apapun. b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan plester. c. Imunisasi: Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengingat riwayat imunisasi yang pernah ia dapatkan. d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Sebelum sakit, pasien adalah seorang pedagang buah. Setiap satu minggu sekali pasien pergi ke Lamongan untuk berjualan buah. Sebelum berjualan buah pasien pernah bekerja di Bali dan di cafe yang ada di Banyuwangi. Saat di rumah kegiatan pasien adalah membantu pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah dan memasak. e. Obat-obat yang digunakan: Pasien tidak menggunakan obat-obatan apapun. Saat pasien merasa kurang enak badan pasien akan membeli obat di warung. Pasien baru pergi ke pusat pelayanan kesehatan saat merasa bahwa sakitnya tidak kunjung sembuh. 5. Riwayat penyakit keluarga: Pasien dan keluarga pasien tidak mengingat riwayat penyakit yang ada pada keluarganya. Namun menurut keluarga pasien, terdapat keluarga yang mengalami diabetes namun sekarang anggota keluarga tersebut telah meninggal dunia. Riwayat kanker, stroke, tuberkulosis, dan penyakit jantung di sangkal oleh pasien dan keluarga pasien.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

6. Genogram: Keterangan :

//

: Laki-laki : Perempuan : Menikah : Cerai : Anak kandung : Anak angkat : Anak kembar : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan Pasien berpendapat bahwa sehat merupakan suatu kondisi dimana seseorang terbebas dari penyakit. Ketika ada anggota keluarga yang sakit penanganan yang dilakukan oleh keluarga pasien adalah dengan pergi ke bidan desa. Pasien dan keluarga juga selalu mengikuti pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di daerah tempat tinggal pasien. Interpretasi : Pasien memiliki persepsi yang baik terhadap kesehatan. 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum dan saat di rumah sakit) - Antropometri: Berat badan pasien : 40 kg Tinggi badan pasien : 155 cm Indeks masa tubuh : 16,67 kg/m² Interpretasi: Indeks massa tubuh pasien menunjukkan bahwa pasien mengalami underweight (< 18,5 kg/m²) - Biomedical Sign: Hemoglobin 7,4 gr/dL Leukosit 3,2 109 /L Hematokrit 21,2 % Trombosit 283 109 /L SGOT 112 U/L SGPT 28 U/L

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

-

-

Glukosa sewaktu 108 mg/dL Kreatinin serum 2,5 mg/dL Interpretasi: Hasil lab menunjukkan bahwa nilai hemoglobin kurang dari normal (12,0-16,0 gr/dL), nilai leukosit kurang dari normal (4,5-11,0 109 /L), nilai hematokrit kurang dari normal (36-46 %), nilai trombosit dalam batas normal (150-450 109 /L), nilai SGOT lebih dari nilai normal (1031 U/L), nilai SGPT dalam batas normal (9-36 U/L), glukosa darah sewaktu dalam batas normal (<200 mg/dL), kreatinin serum lebih dari nilai normal (0,5-1,1 mg/dL) Clinical Sign: Kulit pasien lembab, rambut berwarna hitam dan terdistribusi merata, membran mukosa kering, kuku berwarna merah muda dan kotor Interpretasi: Tanda klinis menunjukkan hasil normal. Diet Pattern: Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi makan 3-4 kali/ hari 2 kali / hari Kebiasaan makan Nasi, sayur, lauk, dan Bubur buah Pembatasan makanan Tidak ada Saat ini pasien hanya pembatasan makanan boleh makan makanan dengan tekstur yang lembut Porsi makan Satu piring penuh Setengah piring Minum 3 botol aqua sedang 300 ml/hari (600 ml) / hari Berat badan ideal (kg) = {tinggi badan (cm) - 100} - {[tinggi badan (cm) - 100] x 15%} = {155-100} – {[155-100] x 15%} = 55 – 8,25 = 46,75 BMR (basal metablic rate) 655,0955 + (9,5634 x BB ideal) + (1,8496 x TB) – (4,675 x usia) = 655,0955 + (9,5634 x 46,75) + (1,8496 x 155) – (4,675 x 33) = 655,0955 + 447,09 + 286,69 – 154, 27 =1244,60

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Kebutuhan kalori = BMR x level aktivitas = 1244,60x 1,2 (aktivitas tidak aktif) = 1493,53 Intake kalori pasien Pareteral : infus NaCl = 0 kalori Enteral : bubur (± 200 gram) Susu skim (± 15 gram) Total intake kalori = 98

= 44 = 54

Balance kalori Intake – kebutuhan kalori = 98 – 1493,53 = -1395,53 Interpretasi: Terdapat penurunan intake makanan pada saat dirumah sakit dikarenakan pasien merasa tidak nafsu makan. Kebutuhan kalori pasien tidak terpenuhi karena pasien haya makan sedikit 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi 4-5 kali/ hari 1-2 kali/ hari Jumlah Tidak terkaji 200 cc Warna Kuning tidak keruh Kuning Bau Khas Khas Karakter Encer Encer BJ Tidak terkaji Tidak terkaji Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Kateter Kemandirian Mandiri Pasien menggunakan bantuan kateter untuk buang air kecil Interpretasi: Terdapat pernurunan jumlah output urine pada saat pasien di rumah sakit hal ini berhubungan adanya penurunan intake cairan selama pasien di rumah sakit.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

BAB Frekuensi

Sebelum sakit 3 kali / hari

Jumlah Warna Bau Karakter Alat bantu

Tidak terkaji Kuning kecoklatan Khas Lembek Tidak menggunakan alat bantu Mandiri

Kemandirian (mandiri/dibantu)

Saat di rumah sakit Pada saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB Pasien menggunakan popok Pasien menggunakan popok untuk memudahkan saat BAB

Interpretasi: Pasien mengalami gangguan pola eliminasi BAB Balance cairan: Input cairan Air 300 cc (makanan+minum) Cairan infus 1440 cc Terapi injeksi (2x10)+(3x2)+ (3x0,25)+(3x2)+ (1x192) = 224,75 Air metabolisme 5 cc/kgBB/hari = (5x40)/24 = 8,3 cc Total input 1973,05

Urin

Output cairan 200 cc

Feses Muntah/pendarahan/c airan drainage/ cairan NGT

0 cc 100 cc

IWL

15cc/kgBB/hari = (15x40)/24 = 25 cc 325 cc

Total output

Balance cairan = 1648,05 cc Interpretasi: Pasien mengalami kelebihan volume cairan 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Sebelum sakit aktivitas pasien adalah sebagai pedangang buah. Setiap satu minggu sekali pasien pergi ke Lamongan untuk berjualan buah. Saat berjualan buah pasien melakukan aktivitas sehari-harinya di pasar, mulai dari makan, tidur, hingga mandi. Saat di rumah pasien membantu dalam melakukan pekerjaan rumah seperti bersih-bersih dan memasak. Saat di rumah sakit pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur karena merasa lemah dan membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri Status Skor ADL Untuk melakukan aktivitas sehari-hari pasien memerlukan bantuan dari petugas dan/atau keluarga serta alat. Status Oksigenasi: Saat ini pasien mendapatkan bantuan oksigenasi dengan binasal kanul 6 lpm. Fungsi kardiovaskuler: Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi kardiovaskuler hal ini ditandai dengan adanya suara jantung S1 S2 tunggal, Terapi oksigen: Pasien mendapatkan terapi oksigenasi dengan binasal kanul 6 lpm Interpretasi: Dalam melakukan aktivitas pasein memerlukan bantuan dari petugas dan/atau keluarga, kardiovaskuler pasien normal. Pasien mengalami gangguan oksigenasi yang ditandai dengan pasien merasa sesak. 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit Durasi 6-8 jam 4-6 jam Gangguan tidur Tidak ada gangguan Pasien mudah tidur terbangun Keadaan bangun Segar Lemas tidur Interpretasi:

Pola tidur dan istirahat pada pasien mengalami gangguan.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori: Fungsi kognitif dan memori pasien tidak mengalami gangguan karena pasien mampu untuk menyebutkan nama, alamat, pasien mampu mengenal keluarga yang berada di dekatnya, dan pasien mampu menceritakan pekerjaannya dulu. Fungsi dan keadaan indera: Fungsi dan keadaan indera pasien tidak mengalami gangguan. Pasien masih dapat melihat dengan baik, masih dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan minuman, dapat membau dengan baik, dan dapat mendengar pertanyaan dengan baik. Interpretasi: Pola kognitif dan perceptual pada pasien tidak mengalami gangguan. 7. Pola persepsi diri Gambaran diri: Gambaran pasien terhadap dirinya positif dan memiliki semagat untuk sembuh dan sehat kembali. Identitas diri: Pasien adalah seorang pedagang buah yang tinggal bersama dengan kedua orang tua serta anak perempuannya. Pasien adalah seorang ibu dari anak perempuan yang sekarang berada di bangku SMA. Pasien adalah seorang istri dari suami yang bekerja sebagai pedagang di luar kota. Harga diri: Pasien tidak mengalami penurunan harga diri. Ideal diri: Pasien ingin kembali ke keadaan saat sebelum sakit. Peran diri: Sebelum sakit pasien adalah seorang istri, ibu, dan anak yang membantu dalam mencari nafkah dengan berjualan buah. Setiap satu minggu sekali pasien pergi ke Lamongan untuk berjualan buah. Saat dirumah pasien ikut serta dalam membersihkan rumah serta memasak. Saat sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai seorang pedagang, istri, dan anak karena pasien lemah dan mudah sesak saat beraktivitas. Interpretasi: Pasien memiliki pola persepsi diri yang baik namun saat ini pasien mengalami gangguan untuk menjalankan peran diri karena kondisnya yang saat ini sedang sakit.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas: Pasien sudah tidak melalukan hubungan seksualitas dengan suaminya sejak pasien sakit. Saat sebelum sakit pasien dan suami jarang bertemu karena suami pasien bekerja di luar kota. Fungsi reproduksi: Pasien memiliki satu orang anak perempuan. Interpretasi: Pasien mengalami gangguan pola seksualitas. 9. Pola peran & hubungan Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarganya. Pasien selalu meceritakan masalahnya kepada keluarganya terutama kepada ibunya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga besarnya hal ini ditunjukkan dengan keluarga yang kompak bergantian untuk menjaga pasien. Saat berada di rumah pasien jarang mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh RT dan RW setempat seperti acara pengajian dan PKK. Interpretasi: Pasien memiliki peran dan hubungan yang baik dengan keluarganya namun pasien kurang bersosialisasi dengan tetangganya. 10. Pola manajemen koping-stress: Saat sakit pasien selalu berdoa kepada Allah Swt agar diberikan kesembuhan. Saat sehat pasien rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu namun saat di rumah sakit pasien tidak melakukan sholat. Saat pasien merasakan sakit yang pasien lakukan adalah menutup mata sambil mengaduh. Pasien mengatakan apabila pasien memiliki masalah maka pasien akan bercerita kepada keluarganya. Interpretasi: Pasien memiliki manajemen koping yang adaptif 11. System nilai & keyakinan: Sebelum sakit pasien menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim dengan menunaikan sholat lima waktu. Pada saat dirumah sakit pesien mengalami gangguan untuk beribadah. Interpretasi: Pasien mengalami gangguan dalam menunaikan ibadah.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Kesadaran pasien compos mentis (GCS; E=4; V=5; M=6) Pasien tampak lemas, terpasang binasal kanul pada hidung pasien, tampak adanya eritema, dan pada tangan kiri pasien terpasang IV line. Tanda vital: - Tekanan Darah : 100/80 mm/Hg - Nadi : 104 X/mnt - RR : 40 X/mnt - Suhu : 37,1 C Interpretasi: Pasien mengalami hipotensi dan dispnea. Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi, persebaran rambut merata, rambut berwarna hitan, keadaan rambut kotor dan lepek. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan 2. Mata: Inspeksi : tidak sekret, pupil isokor, lapang pandang normal, sklera tidak ikterik, dapat membuka mata secara spontan, konjungtiva anemis, reflek pupil mengecil terhadap cahaya. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan 3. Telinga: Inspeksi : telinga tampak simetris, tidak ada benjolan di sekitar telinga, terdapat serumen, tidak ada pembengkakan pada tulang mastoid, telinga tampak kotor Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan 4. Hidung: Inspeksi : hidung simetris, tidak dapat lesi dan benjolan di sekitar hidung, septum nasi bentuk normal, pernapasan cuping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada pembengkakan polip, tidak ada sinusitis, tidak ada sekret, tidak ada pilek dan bisa merasakan bau 5. Mulut: Inspeksi : mulut simetris, mukosa kering, pasien mengalami candidiasis oris

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

6.

7.

8.

9.

Palpasi : tidak nyeri tekan dan benjolan Leher: Inspeksi : leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Palpasi : tidak ada nyeri tekan Dada: Jantung Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba Perkusi : suara jantung peka Auskultasi : S1 S2 tunggal Paru Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, pasien tampak kesulitan bernafas dan batuk-batuk Palpasi : tidak ada nyeri tekan, terasa adanya getarana saat mekaukan pemeriksaan vocal fremitus Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler dan teratur Payudara dan Ketiak Payudara Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan Ketiak Inspeksi : tidak ada lesi, kulit ketiak berwarna hitan, tidak ada rambut di ketiak Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan Posterior Inspeksi : bentuk simetris, areola, dan puting susu bersih Palpasi : tidak ada nyeri tekan Abdomen: Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak lesi, abdomen mengalami distensi Auskultasi : peristaltik 5x/menit Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan Perkusi: Timpani Urogenital: Inspeksi : pasien menggunakan kateter dan popok Palpasi : tidah ada benjolan dan nyeri tekan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

10. Ekstremitas: Ekstremitas atas Inspeksi : bentuk simetris, punggung tangan sebelah kiri terpasang IV line, tidak ada benjolan, tidak ada deformitas, tidak ada peradangan sendi Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4-4 Ekstremitas bawah Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4-4 4 4 4 4 11. Kulit dan kuku: Kulit Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih, persebaran rambut rata, lembab, tidak ada lesi Palpasi : turgor kulit baik dan tidak nyeri tekan Kuku Inspeksi : kuku berwarna merah muda dan kotor Palpasi : CRT 1 detik 12. Keadaan lokal: Pasien tampak lemah, terpasang iv line di tangan bagian kiri. V. Terapi Tanggal : 16 Oktober 2018 Jam : 18.00 Infus NaCl 1440 ml/24 jam

IV

Injeksi

Ceftriaxone

2x10 mg

IV

(ceftriaxone)

Injeksi

Santagesic

3x2 ml

IV

(natrium metamizole)

Injeksi

Metilpredisolon

3x0,25 mg/ml

IV

(metilpredisolon)

Injeksi

Bisolvon

3x2 mg/ml

IV

(Bromhexine HCl)

Oral

cotrimoxazole

1x960 mg

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

(sulfametoksazol)

Deskripsi Terapi No Jenis Terapi 1

Ceftriaxone

2

Santagesic

Farmako dinamik dan farmako kinetik Menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga terjadi kebocoran sel bakteri dan bakteri lisis.

Santagesic merupakan obat yang mengandung Natrium metamizole yang merupakan turunan dari metansulfonat yang berasal dari aminoprin. Cara kerja natrium metamizole adalah dengan menghambat rangsangan nyeri pada susunan saraf pusat dan perifer

Dosis

Rute

2x10 mg

IV

3x2 ml IV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Indikasi dan Kontra Indikasi Indikasi: infeksi saluran napas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal. Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin, dan neonatus. Indikasi: Nyeri hebat seperti nyeri pada pasien postoperasi, nyeri kolik. Kontraindikasi: Nyeri yang disebabkan karena proses peradangan seperti rematik, nyeri pinggang bawah, dan gejala flu. Wanita hamil dan menyusui, pasien bertekanan darah

Efek samping Gastrointestinal: faeces encer / diare, mual, muntah, stomatitis dan glositis. Kulit: pruritus, urtikaria, dermatitis alergi, udema, eksantem, eritema multiforma.

Ruam pada kulit, agranulositosis/pemecahan sel darah putih non-granul. Pada pasien yang mengkonsumsi Chlorpramazine harus diberikan secara seksama karena dapat menimbulkan hipotermia.

Implikasi keperawatan Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

3

Metilpredisolon Methylprednisolone 3x0,25 IV adalah salah satu jenis mg/ml obat kortikosteroid yang dapat menekan sistem kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan serta gejalanya, seperti pembengkakan, nyeri, atau ruam.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

rendah (sistolik < 100 mmHg), pasien bayi di bawah 3 bulan atau bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg, pasien dengan gangguan ginjal dan hati berat, serta gangguan pembekuan darah / kelainan darah. Indikasi: Peradangan (pembengkakan), alergi parah, gangguan hormon adrenal, arthritis atau radang sendi, asma, gangguan darah atau sumsum tulang penyakit Lupus, penyakit kulit, masalah ginjal, radang usus (ulcerative colitis), multiple sclerosis. Kontraindikasi: Memiliki alergi atau hipersensitifitas terhadap komponen obat, memiliki penyakit infeksi jamur sistemik, penderita TBC,

Agresi, agitas, kegelisahan, penglihatan kabur, penurunan jumlah urin, pusing detak jantung cepat, lambat, berdebar, atau tidak teratur, sakit kepala, sifat lekas marah, depresi, perubahan mood, mati rasa atau kesemutan di lengan atau kaki, sesak napas, pembengkakan jari, tangan, tungkai, atau kaki, kesulitan berpikir, berbicara, atau berjalan, pernapasan terganggu saat istirahat, penambahan berat badan

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

4

Bisolvon

Bisolvon injection 3 x 2 adalah obat yang ml digunakan untuk mengobati gangguan pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh dahak/mukus yang berlebihan. Obat ini mengandung bromhexine, obat yang termasuk agen mukolitik, yaitu obat yang berfungsi mengencerkan dahak.

IV

5

Cortimoxazole

Cotrimoxazole adalah 1 x bakterisid yang 960 merupakan kombinasi mg sulfametoksazol dan trimetoprim dengan perbandingan 5:1.

Oral

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

diabetes melitus, herpes simpleks, varisela, dan osteoporosis, baru saja menerima vaksinasi dengan vaksin hidup Indikasi: Terapi sekretolitik pada penyakit bronkopulmoner akut dan kronik yang disertai dengan sekresi mukus abnormal dan gangguan transpor mukus Kontraindikasi: pasien yang memiliki riwayat alergi obat bromhexine. pasien yang menderita ulkus pada lambung penggunaan obat ini harus dilakukan secara hati-hati. Indikasi: Infeksi saluran kemih dan kelamin yang disebabkan oleh E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,

Reaksi alergi, termasuk Memonitor ruam kulit, urtikaria, kemungkinan bronkospasme, angiodema, terjadinya anafilaksis efek samping

Efek Samping jarang terjadi pada umumnya ringan, seperti reaksi hipersensitif, ruam kulit, sakit kepala dan gangguan pencernaan misalnya mual, muntah dan

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

Kombinasi tersebut mempunyai aktivitas bakterisid yang besar karena menghambat pada dua tahap biosintesa asam nukleat dan protein yang sangat esensial untuk mikroorganisme. Cotrimoxazole mempunyai spektrum aktivitas luas dan efektif terhadap bakteri gram-positif dan gramnegatif, misalnya Streptococci, Staphylococci, Pneumococci, Neisseria, Bordetella, Klebsiella, Shigella dan Vibrio cholarae. Cotrimoxazole juga efektif terhadap bakteri yang resisten terhadap antibakteri lain seperti H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris dan berbagai strain Staphylococcus.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Morganella morganii, diare. Proteus mirabilis, Proteus vulgaris. Otitis media akut yang disebabkan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bronchitis kronis yang disebabkan Sfrepfococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Enteritis yang disebabkan Shigella flexneri, Shigella sonnei. Pneumonia yang disebabkan Pneumocystis carinii. Diare yang disebabkan oleh E. coli. Kontraindikasi: Penderita dengan gangguan fungsi hati yang parah, insufisiensi ginjal, wanita hamil,

wanita menyusui, bayi prematur atau bayi berusia di bawah 2 bulan dan pada penderita yang hipersensitif terhadap trimetoprim dan obatobat golongan sulfonamida

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium No Jenis Nilai normal Pemeriksaan (rujukan) Nilai Satuan Nilai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit SGOT SGPT Glukosa sewaktu Kreatinin serum

12.0 – 16.0 4.5 – 11.0 36 – 46 150 – 450 10 -31 9 – 36 < 200

gr/dL 109/L % 109/L U/L U/L mg/dL

7.4 3.2 21.2 283 112 28 108

0,5 – 1.1

mg/dL

2.5

Hasil (hari/tanggal) Tanggal Jam 16-10-2018

09:47

Hasil foto thorax Jember, 16 Oktober 2018 Pengambil Data

( Handita Diani Ratri) NIM. 182311101032

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

ANALISA DATA Tanggal/Jam : 08 Oktober 2018/ 13:00 WIB NO 1

DATA PENUNJANG DS: pasien mengatakan dirinya mengalami sesak DO:

- Pasien tampak lemah - Pasien dalam keadaan tirah baring - Pasien menggunakan alat bantu pernafasan - RR: 40 kali/menit - Pernafasan cuping hidung - Adanya penggunaan otot bantu pernafasan 2

DS: pasien mengatakan dirinya mengalami sesak DO:

- Pasien tampak lemah - Pasien dalam keadaan tirah baring - Pasien menggunakan alat bantu pernafasan - Pasien memerlukan bantuan dari keluarga/petuga

KEMUNGKINAN ETIOLOGI proses infeksi ↓ Syok septik ↓ Proses kompensasi O₂ oleh tubuh ↓ Hiperventilasi

MASALAH Ketidakefektifan pola napas

Paraf & Nama Ҕ Handita

↓ Ketidakefektifan pola napas

Syok septik ↓ Sistem imun menyerang diri sendiri ↓ Supply O₂ ↓ ↓ Intoleran aktivitas

Intoleran aktivitas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Ҕ Handita

s dan alat untuk melakukan aktivitas seharihari - RR: 40 kali/menit 3

DO: pasien merasa sesak DS: - Penghitungan

balance cairan menunjukkan pasien mengalami kelebihan cairan - Pasien mengalami dyspnea

4

- Kreatinin serum pasien lebih dari normal - Distensi abdomen DO: pasien merasa lemas DS: - Akral pasien

dingin dan basah

- Pasien tampak

pucat

- Pasien sering

berkeringat

- Pasien

mengalami dispnea, RR: 40x/menit - Pasien mengalami takikardia 5

DO: pasien merasa lemas DS: - Akral pasien

dingin dan basah - Pasien tampak pucat - Pasien sering

Accute kidney injury ↓ fungsi ginjal ↓ ↓ Retensi cairan dalam tubuh ↓ Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

Ҕ Handita

Ketidakadekuatan supply O₂ ↓ Viskositas darah meningkat ↓ Aliran darah menjadi lambat ↓ Penurunan curah jantung

Penrunan curah jantung

Ҕ Handita

Ketidakadekuatan supply dan kebutuhanO₂ ↓ Jumlah O₂ di tubuh menurun ↓ Ketidakefektifan perfusi jaringan

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Ҕ Handita

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

berkeringat 6

DS: pasien mengatakan dirinya tidak napsu makan DO:

- Pasien tampak lemah - Hemoglobin pasien 7 gr/dL - IMT pasein masuk kedalam kategori underweight - Pasien mengalami candidiasis oris

7

DS: Pasien mengatakan pasien tidak mandi DO:

- Pasien tampak lemah - Terpasang binasal kanul pada pasien - Pasien tidak mampu untuk ke kamar mandi 8

DS: Pasien mengatakan sulit untuk tidur DO:

- Pasien sering merintih - Pasien tampak gelisah

9.

DS: Pasien mengatakan

perifer Candidiasis oris

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Ҕ Handita

Kebutuhan dan suplai O₂dalam tubuh tidak adekuat ↓ Pasien sesak dan lemas ↓ Tidak mampu ke kamar mandi ↓ Defisit perawatan diri: mandi

Defisit perawatan diri: mandi

Ҕ handita

Penyakit pasien dan program pengobatan yang dijalani

Hambatan rasa nyaman

Ҕ handita

Risiko konstipasi

Ҕ handita

↓ Pasien tidak nyaman untuk makan ↓ Napsu makan pasien menurun ↓ Pasien tidak makan ↓ Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

↓ Ketidaknyamaan ↓ Hambatan rasanyaman Tirah baring ↓

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

belum BAB DO:

- Pasien tidak makan-makanan yang berserat - Pasien menjalani tirah baring - Abdomen bawah pasien teraba keras

10

DS: Pasien mengatakan tidak sholat selama di rumah sakit DO:

- Pasien mengalami penyakit kronis - Pasie tampak lemas

Otot abdomen menrun ↓ Reflek defekasi ↓ ↓ Risiko konstipasi

Kebutuhan dan suplai O₂dalam tubuh tidak adekuat ↓ Immobisisasi ↓ Tidak mampu melakukan ibadah ↓ Risiko distres spiritual

Risiko distres spiritual

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Ҕ handita

DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas NO

DIAGNOSA

TANGGAL PERUMUSAN

1

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien mengalami sesak, RR 40 kali/menit, pasien menggunakan alat bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung dan adanya penggunaan otot bantu pernapasan

16 Oktober 2018

2

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengalami sesak dan lampak lemah, menggunakan alat bantu pernapsan dan RR 40 kali/menit

16 Oktober 2018

3

4

5

6

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan adanya gangguan pola napas, RR 40kali/menit, penghitungan balance cairan menunjukkan pasien kelebihan cairam. Kreatinin serum pasien lebih dari normal, dan adanya distensi abdomen Penurunan curah jantunng berhubungan dengan perubahan irama jantung ditandai dengan pasien merasa lemas, akral dingin dan basah, pasien sering berkeringat, pasie mengalami dispnea dan takikardia Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak ditandai dengan pasien merasa lemas, akral pasien dingin dan basah, pasien tampak pucat, dan pasien sering berkeringat Ketidakesimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang ditandai dengan pasien tidak napsu makan, Hb 7 gr/dL, pasien tampak lemah, pasien mengalami candidiasis oris, dan IMT pasien dalam kategori underweight

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

16 Oktober 2018

16 Oktober 2018

16 Oktober 2018

16 Oktober 2018

7

Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahah ditandai dnegan pasien tidak mandi, pasien tidak mamu untuk ke kamar mandi, dan pasien tampak lemah

16 Oktober 2018

8

Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan sumber daya tidak adekuat ditandai dengan pasien sulit tidur, pasien sering merintih dan tampak gelisah.

16 Oktober 2018

9

Risiko konstipasi berhubungan dengan kurangnya rata-rata aktivitas harian ditandai dengan pasien belum BAB, abdomen bawah pasien teraba keras, pasien tidak makan-makanan yang berserat dan pasien menjalani tirah baring

16 Oktober 2018

10

Risiko distres spiritual berhubungan dengan penyakit koronis ditandai dengan pasien tidak sholat selama di rumah sakit dan pasien tampak lemas

16 Oktober 2018

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

PERENCANAAN KEPERAWATAN NO 1

DIAGNOSA Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Airway Management (3140) menunjukkan hasil: a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Status Pernafasan (0405) b. Monitor respirasi dan status O₂ No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

INTERVENSI

Indikator Frekuensi pernafasan Irama pernafasan Kedalaman inspirasi Suara auskultasi nafas Kepatenan jalan nafas Saturasi oksigen

Awal 2 2 2 5 5 4

1

2

Tujuan 3 4 √ √ √

5

√ √ √

NIC: Oxygen Therapy (3320) a. Atur peralatan oksigenasi b. Pertahankan jalan nafas yang paten c. Monitor aliran oksigen d. Pertahankan posisi pasien e. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi f. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Keterangan: 1. Deviasi berat kisaran normal 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak terganggu deviasi dari kisaran normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: terapi aktivitas (4310) menunjukkan hasil: a. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya., ambulasi, Toleransi terhadap aktivitas (0005) transfer/berpindah, berputar dan Tujuan kebersihan diri), sesuai dengan No. Indikator Awal kebutuhan 1 2 3 4 5

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

kebutuhan oksigen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Saturasi oksigen ketika beraktivitas Frekuensi nadi ketika beraktivitas Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas Kemudahan bernapas ketika beraktivitas Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas Tekanan darah diastolik ketika beraktivitas Warna kulit Kekuatan tubuh bagian atas Kekuatan tubuh bagian bawah Kemudahan dalam melakukan Aktivitas Hidup Harian

‘Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

2

√

2

√

2

√

2

√

3

√

3

√

b. Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi c. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

5

√

5

√

5

√

2

√

3

4

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Pemantauan (monitor) elektrolit menunjukkan hasil: (2020) 1. Monitor adanya mual, muntah dan Keseimbangan cairan (0601) diare NIC: Monitoring cairan (4120) Tujuan No. Indikator Awal 2. Kaji refil kapiler 1 2 3 4 5 1. Tekanan darah 2 √ 3. Kaji turgor kulit 2. Denyut nadi radial 2 √ 4. Monitor tekanan darah, denyut Keseimbangan intake jantung dan status respirasi 3. dan output dalam 24 2 √ 5. Monitor membran mukosa dan jam rasa haus 4. Berat badan stabil 2 √ 5. Turgor kulit 4 √ Kelembaban 6. 3 √ membran mukosa Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan hasil: Status sirkulasi (0401) No. 1.

Indikator Tekanan darah sistol

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Awal 2

1

2

Tujuan 3 4 √

5

NIC: Monitoring cairan (4120)

1. Kaji refil kapiler 2. Kaji turgor kulit 3. Monitor tekanan darah, denyut jantung dan status respirasi 4. Monitor membran mukosa dan rasa haus

2. 3. 4. 5.

5

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak

Tekanan darah diasol Tekanan nadi Urin output CRT

3 4 2 4

√ √ √ √

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien menunjukkan hasil: Perfusi Jaringan: Perifer (0407) No.

Indikator

Awal

1.

Pengisian kapiler jari Pengisian kapiler jari kaki Suhu kulit ujung kaki dang tangan Kekuatan denyut nadi karotis Kekuatan denyut nadi brakialis Kekuatan denyut nadi radial Kekuatan denyut nadi

3

Tujuan 3 4 √

3

√

2

√

2

√

2

√

2

√

2

√

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

1

2

5

NIC: Oxygen Therapy (3320) a. Atur peralatan oksigenasi b. Pertahankan jalan nafas yang paten c. Monitor aliran oksigen d. Pertahankan posisi pasien e. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi f. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

8. 8.

6

femoralis Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik

3

√

3

√

Keterangan: 1. Deviasi berat kisaran normal 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 6. Tidak terganggu deviasi dari kisaran normal Ketidakesimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen Nutrisi a. Tentukan status gizi pasien dan nutrisi kurang dari menunjukkan hasil: kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan tubuh Status kenyamanan (2008) kebutuhan gizi berhubungan Tujuan b. Identifikasi adanya alergi atau No. Indikator Awal intoleransi makanan yang dirniliki 1 2 3 4 5 dengan asupan diet pasien 1. Asupan gizi 2 √ kurang c. Tentukan apa yang menjadi 2. Asupan makanan 2 √ preferensi makanan bagi pasien 3. Asupan cairan 2 √ d. Anjurkan keluarga untuk membawa 4. Energi 3 √ makanan favorit pasien sementara Rasio berat √ 5. 3 pasien berada di rumah sakit atau badan/tinggi badan fasilitas perawatan, yang sesuai 6.

Hidrasi

4

Keterangan: 1. Sangat menyimpang dari rentang normal 2. Banyak menyimpang dari rentang normal Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

√

7

Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahah

3. Cukup menyimpang dari rentang normal 4. Sedikit menyimpang dari rentang normal 5. Tidak menyimpang dari rentang normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Bantuan perawatan diri mandi menunjukkan hasil: (1801) a. Monitor kebersihan kuku, sesuai Perawatan Diri: Mandi (0200) dengan kemampuan merawat diri Tujuan pasien No. Indikator Awal b. Monitor integritas kulit pasien 1 2 3 4 5 c. Dukung orangtua/keluarga berpartisipasi dalam membantu Masuk dan keluar dari 1. 1 √ pasien untuk mandi kamar mandi 2. 3. 4. 5. 6. 7

8

Hambatan rasa nyaman

Mandi dengan bersiram Mencuci wajah Mencuci bagian atas Mencuci bagian bawah Membersihkan area perineum Mengeringkan badan

2 2 2 2

√ √ √ √

2

√

2

√

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: manajemen lingkungan: menunjukkan hasil: kenyamanan (6482) a. Hindari gangguan yang tidak perlu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

berhubungan dengan sumber daya tidak adekuat

Status kenyamanan (2008) No.

Indikator

Awal

1. 2.

Kesejahteraan fisik Kontrol terhadap gejala Kesejahteraan psikologis Lingkungan fisik Suhu ruangan Dukungan sosial dari keluarga Dukungan sosial dari teman-teman Hubungan sosial Kehidupan spiritual

2 2

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

2 3 4

1

Tujuan 2 3 4 √ √ √

5

√ √

5

√

5

√

2 2

√ √

dan berikan untuk waktu istirahat b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung c. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih d. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan yang lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang mengganggu e. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan individu f. Berikan atau singkirkan selimut untuk meningkatkan kenyamanan terhadap suhu, seperti yang diindikasikan g. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan kegiatan individu, hindari cahaya langsung pada mata h. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya., gunakan prinsip-prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan bantal, sokong sendi selama pergerakan, belat sayatan, dan imobilisasi bagian tubuh yang nyeri) i. Monitor kulit terutama daerah tonjolan tubuh terhadap adanya tanda-tanda tekanan atau iritasi

9

Risiko konstipasi berhubungan dengan kurangnya rata-rata aktivitas harian

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen Saluran Cerna (0430) menunjukkan hasil: a. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, Eliminasi Usus (0501) volume, dan warna, dengan cara yang Tujuan tepat No. Indikator Awal b. Monitor bising usus 1 2 3 4 5 c. Monitor adanya tanda dan gejala 1. Pola eliminasi 1 √ diare, konstipasi, dan impaksi 3. Warna feses 2 √ d. Catat tanggal buang air besar terakhir 4. Jumlah feses untuk diet 1 √ e. Catat masalah BAB yang sudah ada Feses lembut dan 5. 2 √ sebelumnya, BAB rutin, dan berbentuk penggunaan laksatif 6. Kemudahan BAB 1 √ f. Instruksikan pasien mengenai 7. Tekanan sfingter 2 √ makanan tinggi serat, dengan cara Otot untuk yang tepat 8. 2 √ mengeluarkan feses g. Anjurkan anggota pasien/keluarga Pengeluaran feses tanpa untuk mencatat warna, volume, 9. 2 √ bantuan frekuensi, dan konsistensi tinja 10. 11.

10

Risiko distres spiritual

Suara bising usus Pola eliminasi

2 1

√ √

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Dukungan Spiritual (5420) menunjukkan hasil: a. Motivasi pasien untuk meningkatkan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

berhubungan dengan penyakit koronis

kegiatan spiritual b. Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas spiritual pasien

Kesehatan spiritual (2001) No.

Indikator

Awal

1. 2.

Kemampuan berdua Kemampuan beribadah Berpartisipasi dalam bacaan spiritual Kualitas keyakinan Kualitas harapan Perasaan kedamaian

1 1

Tujuan 2 3 4 √ √

1

√

2 2 3

√ √ √

3. 4. 5. 6.

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

1

5

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal: Selasa/ 16 Oktober 2018 IMPLEMENTASI No Dx. WAKTU 1 16.00 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1 16.05 Memonitor adanya mual, muntah, dan diare 3 16.10 Memonitor status respirasi dan status O₂ 1,5 16.15 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 7 16.20 Memonitor kebersihan kuku 7 16.25 Memotivasi keluarga untuk membantu menyeka pasien 3,4 16.30 Mengkaji refil kapiler 3,4 16.35 Mengkaji turgor kulit 3 16.37 memonitor membran mukosa 2 16.40 membantu klien miring kanan dan kiri 6 16.45 mengkaji kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi 6 16.50 menyarankan keluarga untuk membawa puding kesukaan pasien 8 16.55 memotivasi keluarga untuk membantu mencimptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien 9 17.00 memonitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

PARAF H H H H H H H H H H H H H H

EVALUASI JAM: 19:00 - Posisi kepala pasien menjadi lebih tinggi, pasien merasa lebih nyaman - Pasien mengalami muntah - Pasien menggunakan bantuan oksigenasi dengan binasal kanul lpm - Pasien tidak cemas - Kuku pasien kotor - Keluarga membantu menyeka pasien - CRT < 2 detik - Turgor kulit baik - Membran mukosa kering - Pasien miring kanan dan kiri denan bantuan mahasiswa dan keluarga - Pasien tidak mau makan - Keluarga akan membawa puding besok - Keluarga menyingkirkan selimut yang tidak terpakai dari bed pasien - Pasien belum BAB - Bising usus 5 kali/menit

9 9

17.10 17.15

9

17.20

10

17.30

10

17.45

dan warna, dengan cara yang tepat memonitor bising usus memonitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi, dan impaksi mencatat tanggal buang air besar Menginstruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat Memotivasi pasien untuk meningkatkan kegiatan spiritual Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas spiritual pasien

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

H H H H H

-

Pasien bersedia makan buah sedikit Keluarga bersedia membantu pasien untuk melakukan ibadah

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal: Rabu/ 17 Oktober 2018 IMPLEMENTASI No Dx. WAKTU 1 08.00 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1 08.05 Memonitor adanya mual, muntah, dan diare 3 08.10 Memonitor status respirasi dan status O₂ 1,5 08.15 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 7 08.20 Memonitor kebersihan kuku 7 08.25 Memotivasi keluarga untuk membantu menyeka pasien 3,4 08.30 Mengkaji refil kapiler 3,4 08.35 Mengkaji turgor kulit 3 08.37 memonitor membran mukosa 2 08.40 membantu klien miring kanan dan kiri 6 08.45 mengkaji kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi 8 08.50 memotivasi keluarga untuk membantu mencimptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien 9 08.55 memonitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat 9 09.00 memonitor bising usus Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

PARAF H H H H H H H H H H H H H H

EVALUASI JAM: 14:00 - Posisi kepala pasien menjadi lebih tinggi, pasien merasa lebih nyaman - Pasien mengalami tidak muntah - Pasien menggunakan bantuan oksigenasi dengan binasal kanul 6 lpm - Pasien tidak cemas - Kuku pasien bersih - Keluarga telah membantu menyeka pasien - CRT < 2 detik - Turgor kulit baik - Membran mukosa kering - Pasien miring kanan dan kiri denan bantuan mahasiswa dan keluarga - Pasien mau makan puding - Keluarga menyingkirkan selimut yang tidak terpakai dari bed pasien - Pasien belum BAB - Bising usus 5 kali/menit

9

09.10

9

09.15

memonitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi, dan impaksi mencatat tanggal buang air besar

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

H H

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal: Kamis/ 18 Oktober 2018 IMPLEMENTASI No Dx. WAKTU 1 08.00 Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1 08.05 Memonitor adanya mual, muntah, dan diare 3 08.10 Memonitor status respirasi dan status O₂ 1,5 08.15 Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 7 08.20 Memonitor kebersihan kuku 7 08.25 Memotivasi keluarga untuk membantu menyeka pasien 3,4 08.30 Mengkaji refil kapiler 3,4 08.35 Mengkaji turgor kulit 3 08.37 memonitor membran mukosa 2 08.40 membantu klien miring kanan dan kiri 6 08.45 mengkaji kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi 8 08.50 memotivasi keluarga untuk membantu mencimptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien 9 08.55 memonitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat 9 09.00 memonitor bising usus Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

PARAF H H H H H H H H H H H H H H

EVALUASI JAM: 14:00 - Posisi kepala pasien menjadi lebih tinggi, pasien merasa lebih nyaman - Pasien mengalami tidak muntah - Pasien menggunakan bantuan oksigenasi dengan binasal kanul 6 lpm - Pasien tidak cemas - Kuku pasien bersih - Keluarga telah membantu menyeka pasien - CRT < 2 detik - Turgor kulit baik - Membran mukosa kering - Pasien miring kanan dan kiri denan bantuan mahasiswa dan keluarga - Pasien mau makan puding - Keluarga menyingkirkan selimut yang tidak terpakai dari bed pasien - Pasien belum BAB - Bising usus 5 kali/menit

9

09.10

9

09.15

memonitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi, dan impaksi mencatat tanggal buang air besar

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

H H