Handita - Resume Poli Orto.docx

UNIVERSITAS JEMBER KUMPULAN RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DI RUANG POLI ORTHOPEDI RUMAH SAKIT DAERAH DR. SOEBANDI

OLEH: Handita Diani Ratri, S. Kep NIM 182311101032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER, 2018

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 1 1. Identitas Pasien a. Nama b. Tanggal lahir c. Jenis kelamin d. RM e. Diagnosa Medis f. Tanggal masuk RS g. Tanggal pengkajian

: Tn. D : 23September 1970 : Laki-laki : 23xxxx : Post fraktur ankle dan fraktur antebrachii : 04 Desember 2018 jam : 09.00 WIB : 04 Desember 2018 jam : 10.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Pasien mengalami hambatan gerak, untuk bergerak pasien memerlukan bantuan dengan menggunakan kursi roda. b. Riwayat kesehatan sekarang: Saat akan berangkat bekerja pasien mengalami kecelakaan, pasien ditabrak oleh truk. Hasil rontgen menunjukkan bahwa pasien mengalami fraktur ankle dan fraaktur antebrachii. Pada tanggal 04 Desember pasien kembali ke Poli Ortopedi RSD dr. Soebandi untuk melakukan kontrol. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien mengalami kecelakaan 15 hari yang lalu d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) L: Pasien tampak membatasi gerak, tampak balutan dengan kondisi bersih pada area pergelangan tangan pasien, dan balutan pada area ekstremitas bawah kanan dengan kondisi bersih, tampak jaringan nekrotik pada kaki pasien F: Terdapat luka pasca operasi M: ROM terbatas e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang: foto rontgen terdapat fraktur di ankle dan fraktur antebrachii 3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW a. S (Subjektif) Pasien mengatakan lukanya bekas operasi belum kering dan pasien telah menggunakan salep yang pasien beli sendiri untuk mengobata likanya O (Objektif) Terdapat balutan di ekstremitas bawah dextra dan area sekitar pergelangan tangan, terdapat jahitan pasca operasi, jahitan pasca operasi di bagian antebrachii telah kering, sedagkan jahitan di ekstremitas bawah belum kering A (Analisa) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan pasca pembedahan yang ditandai dengan pasien mengatakan lukanya bekas operasi belum kering,

terdapat balutan di ekstremitas bawah dextra dan area antebrachii, terdapat jahitan pasca operasi P (Perencanaan) Diagnosa NOC NIC Keperawatan Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550) integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan (00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan tindakan keperawatan gejala infeksi kerusakan integritas Perawatan luka (3660) jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka 1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan 2. Tidak ada jaringan jenis luka parut Terapi nutrisi (1120) 3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan I (Implementasi) Diagnosa Implementasi Keperawatan Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi (00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat 4. Memonitor karakteristik luka 5. Membersihkan luka 6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C, vitamin D, kalium)

Paraf Handita Handita Handita Handita Handita Handita Handita

E (Evaluasi): S: pasien mengatakan ingin segera kering luka bekas jahitannya O: luka pasca operasi bersih namun masih belum kering, tidak terdapat hiperpigmentasi A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada P: lanjutkan intervensi 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi 2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3. Angkat balutan dan plester perekat 4. Bersihkan luka

5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan b. S (Subjektif) Pasien kaki dan tangannya tidak dapat bergerak dengan bebas karena terasa nyeri saat digerakkan O (Objektif) Pasien datang dengan menggunakan kursi roda, pasien tampak membatasi gerak, pasien tampak kesulitan untuk naik ke meja periksa, pasien tampak menahan sakit, terdapat kekakuan pada tangan kanan dan kaki kanan pasien A (Analisa) Risiko sindrom disuse yang berhubungan dengan program imobilisasi yang ditandai dengan pasien mengatakan kaki dan tangannya tidak dapat bergerak dengan bebas karena terasa nyeri saat digerakkan, pasien datang dengan menggunakan kursi roda, pasien tampak membatasi gerak, pasien tampak kesulitan untuk naik ke meja periksa, pasien tampak menahan sakit, terdapat kekakuan pada tangan kanan dan kaki kanan pasien P (Perencanaan) Diagnosa NOC NIC Keperawatan Risiko Status Neurologi: Sensori Terapi Latihan : Mobilitas sindrom tulang punggung/ fungsi Sendi (0224) disuse 1. Tentukan batas pergerakan motorik (0914) (00040) Setelah dilakukan tindakan sendi dan efeknya terhadap keperawatan risiko sindrom fungsi sendi disuse dapat teratasi dengan 2. Jelaskan manfaat dan tujuan kriteria melakukan latihan sendi 1. Gerakan ekstremitas 3. Dukung latihan ROM aktif, bawah tidak terganggu sesuai jadwal yang teraktur 2. Fungsi otonomik tidak dan terencana terganggu 4. Instruksikan pasien atau 3. Kekuatan otot tidak keluarga cara melakukan terganggu latihan ROM pasif, dan aktif I (Implementasi) Diagnosa Implementasi Keperawatan Risiko 1. Menentukan batas pergerakan sendi dan efeknya sindrom terhadap fungsi sendi disuse 2. Menjelaskan manfaat dan tujuan melakukan latihan (00040) sendi 3. Mendukung latihan ROM aktif (ankle pump excercise dan hand grip excercise) 4. Menginstruksikan pasien atau keluarga cara melakukan latihan ROM pasif dan aktif

Paraf Handita Handita Handita Handita

E (Evaluasi): S: pasien mengatakan akan melakukan latihan di rumah O: pasien mengikuti intsruksi namun, ROM masih terbatas A: masalah risiko sindrom disuse belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. Tentukan batas pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi 2. Jelaskan manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi 3. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teraktur dan terencana 4. Instruksikan pasien atau keluarga cara melakukan latihan ROM pasif, dan aktif

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 2 1. Identitas Pasien a. Nama b. Tanggal lahir c. Jenis kelamin d. RM e. Diagnosa Medis f. Tanggal masuk RS g. Tanggal pengkajian

: Ny G : 01 Juli 1931 : Perempuan : 23xxxx : Fraktur antebrachii : 04 Desember 2018 jam : 12.00 WIB : 04 Desember 2018 jam : 13.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Tangan pasien sebelah kiri tidak dapat digerakkan b. Riwayat kesehatan sekarang: 10 hari yang lalu saat pasien sedang dalam perjalanan pulang dari menyiangi rumput di sawah pasien ditabrak oleh sepeda motor lalu pasien merasa tanggannya nyeri saat digerakkan. Pasien belum menjalani operasi namun direncanakan akan menjalanai operasi. Pada tanggal 04 Desember 2018 pasien pergi memeriksakan diri ditemani oleh anak dan tetangganya, pasien datang dengan menggunakan kursi roda, dengan tangan dibalut oleh kasadan disangga dengan menggunakan kardus serta selendang. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien menjadi korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi 10 hari yang lalu. d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) L: kaki kiri pasien dibalut dengan menggunakan kasa dan di topang oleh kardus dan selendang, luka pasien tampak kotor masih terlihat bekas tanah pada tangan pasien, luka pasien mengeluarkan nanah, pasien tampak kesakitan saat tangannya di posisikan. F: terdapat tenderness M: ROM terbatas e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang: tidak ada 3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW S (Subjektif) Pasien setelah mengalami kecelakaan luka pasien hanya di balut saja dengan kasa tanpa dibersihkan O (Objektif) Terdapat luka pada area antebrachii dengan karakteristik luka berwarna merah dan mengeluarkan pes. Kulit pasien tampak kotor yang ditunjukkan dengan masih adanya tanah pada tangan pasien

A (Analisa) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan yang ditandai dengan luka pasien hanya di balut saja dengan kasa tanpa dibersihkan, terdapat luka pada area antebrachii dengan karakteristik luka berwarna merah dan mengeluarkan pes, kulit pasien tampak kotor yang ditunjukkan dengan masih adanya tanah pada tangan pasien P (Perencanaan) Diagnosa NOC NIC Keperawatan Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550) integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan (00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan tindakan keperawatan gejala infeksi kerusakan integritas Perawatan luka (3660) jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka 1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan 2. Tidak ada jaringan jenis luka parut Terapi nutrisi (1120) 3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan I (Implementasi) Diagnosa Implementasi Keperawatan Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi (00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat 4. Memonitor karakteristik luka 5. Membersihkan luka 6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C, vitamin D, kalium)

Paraf Handita Handita Handita Handita Handita Handita Handita

E (Evaluasi): S: pasien mengatakan akan mengonsumsi makanan yang telah dianjurkan O: pasien memahami nutrisi untuk dikonsumsi, luka pasien tampak bersih setelah dibersihkan A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada P: lanjutkan intervensi 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi 2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3. Angkat balutan dan plester perekat 4. Bersihkan luka 5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 3 1. Identitas Pasien a. Nama b. Tanggal lahir c. Jenis kelamin d. RM e. Diagnosa Medis f. Tanggal masuk RS g. Tanggal pengkajian

: Ny S : 10 Oktober 1982 : Perempuan : 23xxxx : Post ORIF + debridement fraktur femur sinistra + fraktur cruris sinistra : 05 Desember 2018 jam : 07.30 WIB : 05 Desember 2018 jam : 08.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Pasien kesulitan untuk berjalan b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien menjalani operasi ORIF pada tanggal 11 Oktober 2018, saat pengkajian pasien telah menjalani hari ke 54 post operasi. Pada tanggal 05 Desember pasien kembali ke poli ortopedi untuk kontrol. Pada saat kontrol pasien datang dengan menggunakan kursi roda, jahitan pasien telah di aff, luka operasi telah menutup dengan kondisi luka bersih, tidak ada balutan, tidak ada kemerahan, tidak ada deformitas, tidak ada tendernes, dan pasien kesulitan saat berpindah dari kursi roda ke bed periksa. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 10 Oktober 2018. Riwayat DM, hipertensi dan TB paru disangkal oleh pasien. d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) Ekstremitas bawah L: pasien datang dengan menggunakan kursi roda, tidak ada kemerahan pada kulit pasien, jahitan telah di aff, luka telah menutup, pasien tampak membatasi gerak, kaki kiri tampak membengkak, luka pasien tampak bersih , tidak ada balutan, tidak ada deformitas F: tidak ada tendernes M: ROM terbatas, kekuatan otot 55555 | 33333 55555 55555 55555 33333 e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur femur 1

1

distal sinistra, fraktur tibia 3 media sinistra, fraktur fibula 3 media sinistra

1 3

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW S (Subjektif) Pasien mengatakan kaki kirinya masih cukup sulit untuk dibuat berjalan O (Objektif) Pasien datang dengan menggunakan kursi roda, pasien tampak membatasi gerak, jahitan telah di aff, luka operasi telah menutup, kondisi luka kering dan bersih, tidak ada kemerahan, kaki kiri tampak mengalami edema, tidak ada tenderness, kekuatan otot kaki kiri 33333 A (Analisa) a. Risiko Sindrom disuse berhubungan dengan imobilisasai ditandai dengan pasien kaki kirinya masih cukup sulit untuk dibuat berjalan, pasien datang dengan menggunakan kusi roda, pasien tampak membatasi gerak, kaki kiri mengalami edema, kekuatan otot kaki kiri 33333 b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan pasien kaki kirinya masih cukup sulit untuk dibuat berjalan, pasien datang dengan menggunakan kusi roda, pasien tampak membatasi gerak, kaki kiri mengalami edema, kekuatan otot kaki kiri 33333 P (Perencanaan) Diagnosa NOC NIC Keperawatan Risiko Status Neurologi: Sensori Terapi Latihan : Mobilitas sindrom tulang punggung/ fungsi Sendi (0224) disuse 1. Jelaskan manfaat dan tujuan motorik (0914) (00040) Setelah dilakukan tindakan melakukan latihan sendi keperawatan risiko sindrom 2. Instruksikan pasien atau disuse dapat teratasi dengan keluarga cara melakukan kriteria latihan ROM pasif, dan aktif 1. Gerakan ekstremitas 3. Anjurkan pasien untuk bawah tidak terganggu melakukan ROM aktif di 2. Fungsi otonomik tidak rumah terganggu 4. Anjurkan pasien untuk belajar 3. Kekuatan otot tidak berjalan dengan menggunakan terganggu kruk Hambatan Koordinasi Pergerakan Terapi aktifitas: ambulasi mobilitas (0212) (0221) fisik (00085) Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien untuk duduk di keperawatan hambatan sisi tempat tidur untuk mobilitas fisik dapat teratasi memfasilitasi penyesuaian dengan kriteria sikap tubuh 1. Kekuatan otot tidak 2. Edukasi pasien mengenai cara terganggu berjalan dengan menggunakan 2. Pasien mempu kruk mengontrol pergerakan

I (Implementasi) Diagnosa Implementasi Keperawatan Risiko 1. Menjelaskan manfaat dan tujuan melakukan latihan sindrom sendi disuse 2. Menginstruksikan pasien atau keluarga cara (00040) melakukan latihan ROM pasif, dan aktif 3. Menganjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif di rumah 4. Menganjurkan pasien untuk belajar berjalan dengan menggunakan kruk Hambatan 1. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk mobilitas memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh fisik (00085) 2. Edukasi pasien mengenai cara berjalan dengan menggunakan kruk

Paraf Handita Handita Handita Handita Handita Handita

E (Evaluasi): S: pasien mengatakan akan melatih kakinya dan belajar berjalan dengan kruk saat berada di rumah O: pasien kooperatif saat melakukan latihan, pasien tampak menahan nyeri saat latihan berlangsung A: masalah risiko sindrom disuse dan hambatan mobilitas fisik masih ada P: lanjutkan intervensi 1. Instruksikan pasien cara melakukan latihan ROM aktif dan ankle pump 2. Dukung pasien untuk latihan berjalan dengan menggunakan kruk

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 4 1. Identitas Pasien h. Nama i. Tanggal lahir j. Jenis kelamin k. RM l. Diagnosa Medis m. Tanggal masuk RS n. Tanggal pengkajian

: Tn, N : 01 Juli 1953 : Laki-laki : 23xxxx 1 : Post OREF fraktur cruris 3 distal dextra : 06 Desember 2018 jam : 08.00 WIB : 06 Desember 2018 jam : 08.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Pasien mengatakan luka di kakinya merembes b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien lupa dioperasi pada tanggal berapa. Pada tanggal 06 Desember 2018 pasien datang ke poli ortopedi untuk kontrol. Pasien datang dengan menggunakan kursi roda, pasien kesulitan untuk berpindah dari kursi roda ke bed periksa, pada kaki kanan pasien terdapat balutan, kondisi balutan kotor dan tampak ada cairan yang merembers, kaki pasien yang diberi balutan mengeluarkan aroma yang tidak sedap. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien telah menjalani operasi OREF namun pasien lupa dioperasi pada tanggal berapa d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) Ekstremitas bawah dextra L: kaki kanan pasien dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada balutan pasien, kaki pasien yang dibalut mengeluarkan aroma yang tidak sedap, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien, tedapat belatung pada luka pasien, terdapat jaringan nekrotik di sekitar luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas. F: terdapat tenderness M: ROM terbatas, kekuatan otot 33333 | 55555 e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang 1 Pemeriksaan radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur cruris 3 distal dextra.

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW S (Subjektif) Pasien mengatakan luka dikakinya merembes O (Objektif) Kaki kanan pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada balutan pasien, kaki pasien yang dibalut mengeluarkan aroma yang tidak sedap, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien, tedapat belatung pada luka pasien, terdapat jaringan nekrotik di sekitar luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas, terdapat tenderness, ROM terbatas, kekuatan otot 33333 | 55555 A (Analisa) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan yang ditandai dengan pasien mengatakan luka dikakinya merembes, kaki kanan pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada balutan pasien, kaki pasien yang dibalut mengeluarkan aroma yang tidak sedap, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien, tedapat belatung pada luka pasien, terdapat jaringan nekrotik di sekitar luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas, terdapat tenderness, ROM terbatas, kekuatan otot 33333 | 55555 P (Perencanaan) Diagnosa NOC Keperawatan Kerusakan Integritas Jaringan: integritas Kulit & Membran jaringan Mukosa (1101) (00044) Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan integritas jaringan dapat teratasi dengan kriteria 1. Tidak terdapat lesi pada kulit 2. Tidak ada jaringan parut 3. Tidak ada pengelupasan kulit

NIC Perlindungan infeksi (6550) 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi 2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi Perawatan luka (3660) 3. Angkat balutan dan plester perekat 4. Monitor karakteristik luka 5. Bersihkan luka 6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka Terapi nutrisi (1120) 7. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan

I (Implementasi) Diagnosa Implementasi Keperawatan Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi (00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat 4. Memonitor karakteristik luka 5. Membersihkan luka 6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C, vitamin D, kalium)

Paraf Handita Handita Handita Handita Handita Handita Handita

E (Evaluasi): S: pasien mengatakan akan mengonsumsi makanan yang telah dianjurkan O: pasien memahami nutrisi untuk dikonsumsi, setelah dibersihkan luka pasien masih kemerahan, pus dan belatung pada kaki pasien berkurang, dan pasien tampak kesakitan saat proses rawat luka A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada P: lanjutkan intervensi 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi 2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3. Angkat balutan dan plester perekat 4. Bersihkan luka 5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 5 1. Identitas Pasien a. Nama b. Tanggal lahir c. Jenis kelamin d. RM e. Diagnosa Medis f. Tanggal masuk RS g. Tanggal pengkajian

: Tn. G : 26 Oktober 2002 : Laki-laki : 23xxxx 1 : Post ORIF femur 3 distal sinistra+ Post debridement : 07 Desember 2018 jam : 13.00 WIB : 07 Desember 2018 jam : 13.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Luka di kaki kiri pasien merembes b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien menjalani operasi pada tanggal 27 November. Pada tanggal 07 Desember pasien kembali ke Poli Ortopedi untuk kontrol dalam kondisi post operasi hari ke sepuluh. Pasien datang ke poli ortopedi dengan menggunakan kursi roda yang didorong oleh ayang angkat pasien. Pada kaki kiri pasien terpasang balutan dengan kondisi balutan kotor akibat adanya darah yang merembes. Pasien memerlukan bantuan untuk berpindah dari kursi roda ke bed periksa c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 25 Novemember dan pada tanggal 27 November pasien telah menjalani operasi ORIF dan debridement. d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS) Ekstremitas bawah dextra L: kaki kiri pasien dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada balutan pasien, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas. F: terdapat tenderness M: ROM terbatas, kekuatan otot 44444 | 11111 e. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang 1 Pemeriksaan radiologi menunjukkan pasien mengalami cf femur 3 distal sinistra

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW S (Subjektif) O (Objektif) Kaki kiri pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada balutan pasien, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien, kaki pasien tidak mengalami deformitas, terdapat tenderness, ROM terbatas, kekuatan otot 44444 | 11111 A (Analisa) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kerusakan jaringan yang ditandai dengan kaki kiri pasien tampak dibalut, kondisi balutan kotor, tampak rembesan cairan pada balutan pasien, kondisi luka pasien berwarna merah, terdapat pus pada luka pasien. P (Perencanaan) Diagnosa NOC NIC Keperawatan Kerusakan Integritas Jaringan: Perlindungan infeksi (6550) integritas Kulit & Membran 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi jaringan Mukosa (1101) 2. Berikan informasi kepada pasien dan (00044) Setelah dilakukan keluarga pasien mengenai tanda dan tindakan keperawatan gejala infeksi kerusakan integritas Perawatan luka (3660) jaringan dapat teratasi 3. Angkat balutan dan plester perekat dengan kriteria 4. Monitor karakteristik luka 1. Tidak terdapat lesi 5. Bersihkan luka pada kulit 6. Berikan balutan yang sesuai dengan 2. Tidak ada jaringan jenis luka parut Terapi nutrisi (1120) 3. Tidak ada 7. Ajarkan pasien dan keluarga pengelupasan kulit mengenai diet yang dianjurkan I (Implementasi) Diagnosa Implementasi Keperawatan Kerusakan 1. Memonitor adaya tanda gejala infeksi integritas 2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga jaringan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi (00044) 3. Mengangkat balutan dan plester perekat 4. Memonitor karakteristik luka 5. Membersihkan luka 6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 7. Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan (protein, kalsium, vitamin C, vitamin D, kalium)

Paraf Handita Handita Handita Handita Handita Handita Handita

E (Evaluasi): S: O: keluarga pasien memahami nutrisi untuk dikonsumsi, setelah dibersihkan luka pasien masih kemerahan, pus pada kaki pasien berkurang A: masalah kerusakan integritas kulit masih ada P: lanjutkan intervensi 1. Monitor adaya tanda gejala infeksi 2. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3. Angkat balutan dan plester perekat 4. Bersihkan luka 5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 6. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan