Lk Anthurium Tn M.docx

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL Nama Mahasiswa NIM Tempat Pengkajian Tanggal I. Identitas Klien Nama Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Alamat

: Handita Diani Ratri : 182311101032 : Ruang Anthurium RSD dr. Soebandi Jember : 05 November 2018

: Tn. M : 15-07-1950 : 68 tahun : Laki-laki : Islam : SD : Situbondo, Kotakan

No. RM Pekerjaan

: 23xxxx : pekerja proyek

Status perkawinan Tanggal MRS Tanggal pengkajian Sumber informasi

: menikah :29 Okt 2018 jam: 08:05 :05 Nov 2018 jam: 14:00 : pasien, keluarga pasien, rekam medis

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa medik: Tumor paru dextra, pneumonia 2. Keluhan utama: Pasien mengelauhkan sesak nafas. 3. Riwayat penyakit sekarang: Satu bulan yang lalu saat bekerja di tempat proyek pasien mengalami seasak nafas dan kemudian dibawa ke klinik. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sesak nafas. Pasien beranggapan bahwa sesak nafas yang dialaminya bukan merupakan hal yang serius, oleh karena itu sepulang dari klinik pasien kembali bekerja. Lama kelamaan pasien merasa bahwa tangan kanan dan wajah bagian kanan mengalami pembengkakan namun pembembangkan tersebut tidak diikuti dengan nyeri. Pembengkakan yang dialami pasien terus menjalar ke bagian tubuh

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

pasien sebelah kiri. Pada tanggal 19 Oktober pasien pergi ke RS Abdoer Rahem Sitibondo untuk berobat. Pasien telah menjalani 10 hari perawatan di RS Abdoer Rahem hingga kemudian pada tanggal 29 Oktober pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Pasien datang ke RSD dr. Soebandi Jember dengan keluhan sesak dan batuk. Keadaan pasien saat di IGD adalah: RR 20 kali/menit, SpO₂ 89%, TD 117/86 mmHg, nadi 96 kali/menit. Pada saat di IGD pasien telah mendapatkan cairan RL 500 cc, methilpredisolone 31,25 mg, dan furosemid 20 mg. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan bahwa pasien mengalami penurunan hemoglobin (11,2 gr/dL), peningkatkan leukosit (16,4 109 /L), penurunan hematokrit (32,7 %), peningkatan SGOT (41 U/L), dan peningkatan SGPT (95 U/L). Pada saat pengkajian pasien masih mengeluhkan sesak dan kesulitan membuang dahak. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian dada, nyeri yang dirasakan pasien berada pada skala 6, nyeri yang dirasakan menetap, tidak hilang walaupun pasien beristirahat, nyeri semakin terasa saat pasien melakukan aktivitas misalnya seperti berpindah dari kursi ke tempat tidur, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan sebelumnya dirinya tidak pernah mengalami penyakit apapun. b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dan plester. c. Imunisasi: Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengingat riwayat imunisasi yang pernah ia dapatkan. d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Sebelum sakit pasien adalah seorang pekerja di tempat proyek bangunan. Pasien dulunya adalah seorang perokok. Pasien mampu memnghabiskan 3 pack rokok dalam waktu satu hari. Terkadang pasien juga membantu istri untuk mengurus rumah. e. Obat-obat yang digunakan: Pasien tidak menggunakan obat-obatan apapun. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah ke rumah sakit. Ketika sakit pasien baru akan berobat ke klinik saat dirinya merasa tidak kuat namun apabila pasien merasa masih kuat maka pasien tidak pergi berobat.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

5. Riwayat penyakit keluarga: Terdapat dua anggota keluarga pasien yang dulu juga mengalami penyakit tumor paru. Pasien juga memiliki anggota keluarga yang mengalami diabetes dan memiliki hipertensi. 6. Genogram: Keterangan :

//

: Laki-laki : Perempuan : Menikah : Cerai : Anak kandung : Anak angkat : Anak kembar : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan Pasien berpendapat bahwa sehat merupakan suatu kondisi dimana seseorang terbebas dari penyakit. Ketika ada anggota keluarga yang sakit penanganan yang dilakukan oleh keluarga pasien adalah dengan pergi ke klinik. Interpretasi : Pasien memiliki persepsi yang baik terhadap kesehatan. 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum dan saat di rumah sakit) - Antropometri: Berat badan pasien : 51 kg Tinggi badan pasien : 160 cm Indeks masa tubuh : 19,9 kg/m² Interpretasi: Indeks massa tubuh pasien menunjukkan bahwa pasien berada dalam indeks masa tubuh normal (18,5-24,9 kg/m²) - Biomedical Sign: Hemoglobin 11,2 gr/dL Leukosit 16,4 109 /L

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

-

-

Hematokrit 32,7 % Trombosit 255 109 /L SGOT 41 U/L SGPT 95 U/L Glukosa sewaktu 146 mg/dL Kreatinin serum 1,2 mg/dL Interpretasi: Hasil lab menunjukkan bahwa nilai hemoglobin kurang dari normal (12,0-16,0 gr/dL), nilai leukosit lebih dari normal (4,5-11,0 109 /L), nilai hematokrit kurang dari normal (36-46 %), nilai trombosit dalam batas normal (150-450 109 /L), nilai SGOT lebih dari nilai normal (1031 U/L), nilai SGPT lebih dari nilai normal (9-36 U/L), glukosa darah sewaktu dalam batas normal (<200 mg/dL), kreatinin serum dalam batas normal (0,5-1,1 mg/dL) Clinical Sign: Kulit pasien lembab, rambut berwarna hitam dan putih serta terdistribusi merata, membran mukosa kering, lembab berwarna merah muda dan kotor Interpretasi: Tanda klinis menunjukkan hasil normal. Diet Pattern: Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi makan 3-4 kali/ hari 2 kali / hari Kebiasaan makan Nasi, sayur, lauk, dan Nasi, sayur, lauk, buah dan buah Pembatasan makanan Tidak ada Tidak ada pembatasan makanan pembatasan makanan Porsi makan Satu piring penuh Setengah piring Minum 3 botol aqua sedang 2 botol susu bear (600 ml) / hari brand dan 2 gelas air Interpretasi: Terdapat penurunan intake makanan pada saat dirumah sakit dikarenakan pasien mengalami penurunan nafsu makan yang disebabkan oleh adanya sesak.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi 4-5 kali/ hari 2-3 kali/ hari Jumlah Tidak terkaji 600 cc Warna Kuning tidak keruh Kuning Bau Khas Khas Karakter Encer Encer BJ Tidak terkaji Tidak terkaji Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Pispot Kemandirian Mandiri Pasien dibantu oleh keluarga untuk buang air kecil di pispot Interpretasi: Terdapat pernurunan jumlah output urine pada saat pasien di rumah sakit. BAB Frekuensi

Sebelum sakit 3 kali / hari

Jumlah Warna Bau Karakter Alat bantu

Tidak terkaji Kuning kecoklatan Khas Lembek Tidak menggunakan alat bantu Mandiri

Kemandirian (mandiri/dibantu) Interpretasi: Pasien mengalami gangguan pola eliminasi BAB

Saat di rumah sakit Pada saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB Pasien belum BAB Tidak menggunakan alat bantu Pasien memerlukan bantuan keluarga

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Balance cairan: Input cairan Air 858 cc (makanan+minum) Cairan infus 1000 cc Terapi injeksi (2x5)+(3x3)+ (3x3)+(2x10)+ (2x2) = 52 Air metabolisme 5 cc/kgBB/hari = (5x51)/24 = 10,62 cc Total input 1920,62

Urin

Output cairan 600 cc

Feses Muntah/pendarahan/c airan drainage/ cairan NGT

0 cc 0 cc

IWL

15cc/kgBB/hari = (15x51)/24 = 31,87 cc 631,87 cc

Total output

Balance cairan = 1306,75 cc Interpretasi: Pasien mengalami kelebihan volume cairan 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Sebelum sakit aktivitas pasien adalah sebagai pekerja proyek. Pasien berkerja mulai dari pagi hingga sore hari. Saat di rumah sakit pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur karena merasa lemah, sesak, dan membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri Status Skor ADL Untuk melakukan aktivitas sehari-hari pasien memerlukan bantuan dari petugas dan/atau keluarga. Status Oksigenasi: Saat pengkajian pasien mendapatkan bantuan oksigenasi dengan simple mask 12 lpm. Pasien mengalami sesak, RR 24 kali/menit

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Fungsi kardiovaskuler: Pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi kardiovaskuler hal ini ditandai dengan adanya suara jantung S1 S2 tunggal, Terapi oksigen: Pasien mendapatkan terapi oksigenasi dengan simple mask 12 lpm Interpretasi: Dalam melakukan aktivitas pasein memerlukan bantuan dari petugas dan/atau keluarga, kardiovaskuler pasien normal. Pasien mengalami gangguan oksigenasi yang ditandai dengan pasien merasa sesak. 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit Durasi 6-8 jam 4-6 jam Gangguan tidur Tidak ada gangguan Pasien mudah tidur terbangun Keadaan bangun tidur Segar Lemas Interpretasi:

Pola tidur dan istirahat pada pasien mengalami gangguan. 6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori: Fungsi kognitif dan memori pasien tidak mengalami gangguan karena pasien mampu untuk menyebutkan nama, alamat, pasien mampu mengenal keluarga yang berada di dekatnya, dan pasien mampu menceritakan pekerjaannya dulu. Fungsi dan keadaan indera: Fungsi dan keadaan indera pasien tidak mengalami gangguan. Pasien masih dapat melihat dengan baik, masih dapat merasakan sentuhan, dapat merasakan minuman, dapat membau dengan baik, dan dapat mendengar pertanyaan dengan baik. Interpretasi: Pola kognitif dan perceptual pada pasien tidak mengalami gangguan. 7. Pola persepsi diri Gambaran diri: Gambaran pasien terhadap dirinya positif dan memiliki semagat untuk sembuh dan sehat kembali.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Identitas diri: Pasien adalah seorang pekerja proyek yang tingga bersama dengan istri serta mertuanya. Pasien adalah seorang ayak yang memiliki 4 orang anak. Harga diri: Pasien tidak mengalami penurunan harga diri. Ideal diri: Pasien ingin kembali ke keadaan saat sebelum sakit. Peran diri: Sebelum sakit pasien adalah tulang punggung keluarga yang bekerja di proyek bangunan. Sesekali pasien membantu istri untuk membersihkan rumah. Saat sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai pencari nafkah karena pasien mengalami sasak dan merasa lemah. Interpretasi: Pasien memiliki pola persepsi diri yang baik namun saat ini pasien mengalami gangguan untuk menjalankan peran diri karena kondisnya yang saat ini sedang sakit. 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas: Fungsi reproduksi: Pasien memiliki 1 orang anak laki-laki dan 3 orang anak perempuan Interpretasi: 9. Pola peran & hubungan Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarganya. Pasien selalu meceritakan masalahnya kepada keluarganya terutama kepada istrinya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga besarnya hal ini ditunjukkan dengan keluarga yang kompak bergantian untuk menjaga pasien. Interpretasi: Pasien memiliki peran dan hubungan yang baik dengan keluarganya. 10. Pola manajemen koping-stress: Saat sakit pasien selalu berdoa kepada Allah Swt agar diberikan kesembuhan. Saat sehat pasien rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu namun saat di rumah sakit pasien tidak melakukan sholat. Saat pasien merasakan sakit yang pasien lakukan adalah menutup mata sambil

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

beristighfar. Pasien mengatakan apabila pasien memiliki masalah maka pasien akan bercerita kepada keluarganya. Interpretasi: Pasien memiliki manajemen koping yang adaptif 11. System nilai & keyakinan: Sebelum sakit pasien menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim dengan menunaikan sholat lima waktu. Pada saat dirumah sakit pesien mengalami gangguan untuk beribadah. Interpretasi: Pasien mengalami gangguan dalam menunaikan ibadah. IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Kesadaran pasien compos mentis (GCS; E=4; V=5; M=6) Pasien tampak lemas, terpasang simple mask pada hidung pasien, tangan dan kaki pasien tampak mengalami pembengkakan, dan pada tangan kiri pasien terpasang IV line. Tanda vital: - Tekanan Darah : 110/60 mm/Hg - Nadi : 90 X/mnt - RR : 20 X/mnt - Suhu : 36,7 C Interpretasi: Tanda tanda vital dalam batas normal Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi, persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam dan putih, keadaan rambut kotor dan lepek. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan 2. Mata: Inspeksi : tidak sekret, pupil isokor, lapang pandang normal, sklera tidak ikterik, dapat membuka mata secara spontan, konjungtiva anemis, reflek pupil mengecil terhadap cahaya. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

3. Telinga: Inspeksi : telinga tampak simetris, tidak ada benjolan di sekitar telinga, terdapat serumen, tidak ada pembengkakan pada tulang mastoid, telinga tampak kotor Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan 4. Hidung: Inspeksi : hidung simetris, tidak dapat lesi dan benjolan di sekitar hidung, septum nasi bentuk normal, pernapasan cuping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada pembengkakan polip, tidak ada sinusitis, tidak ada sekret, tidak ada pilek dan bisa merasakan bau 5. Mulut: Inspeksi : mulut simetris, mukosa lembab Palpasi : tidak nyeri tekan dan benjolan 6. Leher: Inspeksi : tampak adanya jugular venous distension, pasien kesulitan untuk membuang dahak Palpasi : tidak ada nyeri tekan 7. Dada: Jantung Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba Perkusi : suara jantung peka Auskultasi : S1 S2 tunggal Paru Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, pasien tampak kesulitan bernafas dan batuk-batuk Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : redup Auskultasi : vesikuler menguat Payudara dan Ketiak Payudara Inspeksi : bentuk payudara simetris, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan Ketiak Inspeksi : tidak ada lesi, kulit ketiak berwarna hitan, tidak ada rambut di ketiak Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Posterior Inspeksi : bentuk simetris, areola, dan puting susu bersih Palpasi : tidak ada nyeri tekan 8. Abdomen: Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak lesi, abdomen simetris Auskultasi : peristaltik 5x/menit Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan Perkusi: Timpani 9. Urogenital: Tidak terkaji 10. Ekstremitas: Ekstremitas atas Inspeksi : bentuk simetris, punggung tangan sebelah kiri terpasang IV line, kedua ekstremitas atas mengalami pembengkakan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5-5 Ekstremitas bawah Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan dan nyeri tekan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5-5 5 5 5 5 11. Kulit dan kuku: Kulit Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih, persebaran rambut rata, lembab, tidak ada lesi Palpasi : turgor kulit baik dan tidak nyeri tekan Kuku Inspeksi : kuku berwarna merah muda dan kotor Palpasi : CRT 1 detik 12. Keadaan lokal: Pasien tampak lemah, terpasang iv line di tangan bagian kiri.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

V. Terapi Tanggal : 05 November 2018 Jam : 14.00 Infus Ringer Laktat 1000 ml/24 jam

IV

Injeksi

Cefuroxime

2x750 mg

IV

(ceftin)

Injeksi

Furosemid

3x20 mg

IV

(furosemide)

Injeksi

Metilpredisolon

2x31,25 mg/ml

IV

(metilpredisolon)

Injeksi

Bisolvon

3x2 mg/ml

IV

(Bromhexine HCl)

Injeksi

Omeprazol

2x40 mg

IV

(Omeprazol)

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Deskripsi Terapi Farmako dinamik Indikasi dan Kontra Dosis Rute Efek samping dan farmako kinetik Indikasi Metilpredisolon Methylprednisolone 2x31,25 IV Indikasi: Agresi, agitas, kegelisahan, adalah salah satu jenis mg/ml Peradangan penglihatan kabur, obat kortikosteroid (pembengkakan), penurunan jumlah urin, yang dapat menekan alergi parah, gangguan pusing detak jantung cepat, sistem kekebalan hormon adrenal, lambat, berdebar, atau tubuh dan mengurangi arthritis atau radang tidak teratur, sakit kepala, reaksi peradangan sendi, asma, gangguan sifat lekas marah, depresi, serta gejalanya, seperti darah atau sumsum perubahan mood, mati rasa pembengkakan, nyeri, tulang penyakit Lupus, atau kesemutan di lengan atau ruam. penyakit kulit, masalah atau kaki, sesak napas, ginjal, radang usus pembengkakan jari, (ulcerative colitis), tangan, tungkai, atau kaki, multiple sclerosis. kesulitan berpikir, Kontraindikasi: berbicara, atau berjalan, Memiliki alergi atau pernapasan terganggu saat hipersensitifitas istirahat, penambahan terhadap komponen berat badan obat, memiliki penyakit infeksi jamur sistemik, penderita TBC, diabetes melitus, herpes simpleks, varisela, dan osteoporosis, baru saja menerima vaksinasi dengan vaksin hidup

No Jenis Terapi 1

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Implikasi keperawatan Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

2

Bisolvon

Bisolvon injection 3 x 2 ml adalah obat yang digunakan untuk mengobati gangguan pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh dahak/mukus yang berlebihan. Obat ini mengandung bromhexine, obat yang termasuk agen mukolitik, yaitu obat yang berfungsi mengencerkan dahak.

IV

3

Furosemid

Farmakodinamik 3x20 furosemid yaitu mg menghambat sistem transport pasangan Na+/K+/2Cl-di membrane luminal bagian tebal ansa Henle asendens. Dengan menghambat pratrranspor ini, diuretic tersebut menurunkan

IV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Indikasi: Terapi sekretolitik pada penyakit bronkopulmoner akut dan kronik yang disertai dengan sekresi mukus abnormal dan gangguan transpor mukus Kontraindikasi: pasien yang memiliki riwayat alergi obat bromhexine. pasien yang menderita ulkus pada lambung penggunaan obat ini harus dilakukan secara hati-hati. Indikasi: udem karena penyakit jantung, hati, dan ginjal. Terapi tambahan pada udem pulmonari akut dan udem otak yang diharapkan mendapat onset diuresis yang kuat dan cepat. Kontraindikasi: gagal ginjal dengan

Reaksi alergi, termasuk ruam kulit, urtikaria, bronkospasme, angiodema, anafilaksis

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

Pusing., vertigo, mual dan muntah, penglihatan buram, diare, konstipasi, kram perut, merasa lelah, mudah mengantuk, mual parah, mulut terasa kering, aritmia, telinga berdenging, kulit menguning, reaksi alergi (ruam atau pembengkakan pada mulut dan wajah), dan pingsan.

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

reabsorbsi NaCl dan juga mengurangi potensial positif lumen normal yang didapatdari daur ulang K+ . Furosemid bekerja dengan menghalangi penyerapan natrium , klorida, dan air dari cairan yang disaring dalam tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan yang mendalam output urin (diuresis). Efek diuretic furosamid dapat menyebabkan penurunan natrium, klorida, air dan mineral lainnya.Indikasi furosemide digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi. 4

Omeprazole

Omeprazole 2X40 merupakan obat yang mg termasuk dalam golongan antisekresi / seringkali disebut termasuk dalam

anuria, prekoma dan koma hepatik, defisiensi elektrolit, hipovolemia, hipersensitivitas.

IV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Indikasi: pasien dengan ulkus di duodenum, ulkus di lambung, gastroesophageal reflux disease (GERD),

Diare yang cair atau berdarah, Kadar magnesium rendah (pusing, bingung, detak jantung cepat atau tak beraturan, gerakan otot

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

5

Cefuroxime

golongan penghambat pompa proton (proton pump inhibitor / PPI) yang mempunyai tempat kerja dan bekerja langsung pada pompa asam (H+ K+ ATPase) yang merupakan tahap akhir proses sekresi asam lambung dari sel – sel parietal di lambung. Pompa asam atau sering disebut juga sebagai pompa proton ini bersifat tidak menetap. Obat ini cepat menghilang dalam darah setelah diserap walaupun efek penghambatan sekresi asam ditemui berlangsung lebih lama. Cefuroxim digunakan 2X750 untuk mengobati mg infeksi tertentu yang disebabkan oleh bakteri seperti; bronkitis, gonore,

IV

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

esofagitis erosif, dan pada pasien dengan kondisi hipersekresi asam lambung yang abnormal seperti sindrom ZollingerEllison Kontraindikasi: Riwayat hipersensitif terhadap omeprazole

yang mendadak, perasaan gugup, kram otot, otot melemah, perasaan pincah, batuk atau perasaan tercekik, kejang-kejang), demam, gejala flu, sakit perut, mual, muntah, sakit kepala

Indikasi: Infeksi Gram positif & Gram negatif pada saluran pernafasan, saluran kemih, saluran pencernaan, kulit &

Efek pada saluran pencernaan: kolitis pseudomembranosa, reaksi hipersensitivitas, eosinofilia, neutropenia, anemia hemolitikum,

Memonitor kemungkinan terjadinya efek samping

penyakit limfa, dan infeksi pada organ telinga, tenggorokan, sinus, saluran kemih, dan kulit.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

jaringan lunak, superinfeksi. Flebitis Septikemia (keracunan (radang pembuluh balik). darah oleh bakteri patogenik dan atau zatzat yang dihasilkan oleh bakteri tersebut) , Meningitis (radang selaput otak) Kontraindikasi: Hipersensitifitas

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium No Jenis Nilai normal Pemeriksaan (rujukan) Nilai Satuan Nilai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit SGOT SGPT Glukosa sewaktu Kreatinin serum SD HIV 1/2

13.5 – 17.5 4.5 – 11.0 41 – 53 150 – 450 10 -35 9 – 43 < 200

gr/dL 109/L % 109/L U/L U/L mg/dL

11,2 16,4 32,7 255 41 95 146

0,6 – 1.3

mg/dL

1,2

Non reaktip

Hasil (hari/tanggal) Tanggal Jam

Non reaktip

29-10-2018

31-10-2018

Hasil pemeriksaan FNA: Non small cell carcinoma, cenderung tipe squamous cell carcinoma

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

09:56

Hasil pemeriksaan radiologi: COR: besar dan bentuk normal Pulmo: tampak opasitas di suprahiler-apek kanan yang pada proyeksi lateral kanan tampak pada segmen tak tertutup perselubungan. Retrosternal & retrocardial space tak tampak kelainan, corakan bronchovaskuler normal Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam Trakea ditengah Hemidiaphragma kanan kiri normal bentuk kubah Sistema tulang baik Kesan: pneumonia kanan

Jember, 05 November 2018 Pengambil Data

( Handita Diani Ratri) NIM. 182311101032

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

ANALISA DATA Tanggal/Jam : 05 November 2018/ 15:00 WIB NO 1

DATA PENUNJANG DS: pasien mengatakan dirinya kesulitan untuk mengeluarkan dahak DO:

- Pasien tampak kesulitan mengeluarkan dahak - Pasien mengalami seaak - Pasien menggunakan alat bantu pernafasan - RR: 24 kali/menit - Pemeriksaan head to toe paru: Inspeksi: pasien tampak kesulitan bernapas dan batuk-batuk Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: redup Auskultasi: vesikuler menguat

2

DS: pasien mengatakan dirinya mengalami sesak DO:

- Pasien menggunakan alat bantu pernafasan

KEMUNGKINAN ETIOLOGI Tumor paru ↓ Ulserasi bronkus ↓ Penumpukan sekret ↓ Ketidakefektifan bershan jalan napas

Tumor paru ↓ Jaringan tumor menekan jaringan sehat ↓ Penurunan ekspansi paru ↓ Ketidakefektifan

MASALAH Ketidakefektifan bershan jalan napas

Paraf & Nama Ҕ Handita

Ketidakefektifan pola napas

Ҕ Handita

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

- RR: 24 kali/menit - Pemeriksaan head to toe paru: Inspeksi: pasien tampak kesulitan bernapas dan batuk-batuk Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: redup Auskultasi: vesikuler menguat 3

DS: pasien mengatakan dirinya mengalami sesak DO:

- Pasien tampak lemah - Pasien dalam keadaan tirah baring - Pasien menggunakan alat bantu pernafasan - Pasien memerlukan bantuan dari keluarga/petuga s dan alat untuk melakukan aktivitas seharihari - RR: 24 kali/menit 4

DS: pasien merasa dadanya sakit P: dada terasa nyeri akibat penyakitnya Q: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk R: nyeri terasa di dada

pola napas

Tumor paru ↓ Jaringan tumor menekan jaringan sehat Penurunan ekspansi paru ↓ Supply O₂ ↓ ↓ Intoleran aktivitas

Intoleran aktivitas

Ҕ Handita

Tumor paru ↓ Penekanan pada saraf oleh tumor ↓ Merangsang pusat nyeri di SSP ↓

Nyeri akut

Ҕ Handita

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

S: skala nyeri wong baker 6 T: nyeri tidak hilang saat beristirahat dan pasien semakin merasa nyeri saat pasien melakukan aktivitas DO: - Pasien tampak

Mediator nyeri ↓ Nyeri akut

menahan nyeri - Pasien tampak kesulitan untuk bernapas 5

DS: Pasien mengatakan merasa lemas dan sesak DO:

- Pasien tampak lemah - Terpasang simple mask pada pasien - Pasien tidak mampu untuk ke kamar mandi

Kebutuhan dan suplai O₂dalam tubuh tidak adekuat ↓ Pasien sesak dan lemas ↓ Tidak mampu ke kamar mandi ↓ Defisit perawatan diri: mandi

Defisit perawatan diri: mandi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

Ҕ handita

DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas NO

1

2

3

4

DIAGNOSA Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan pasien mengatakan dirinya kesulitan untuk mengeluarkan dahak, pasien mengalami sesak, pasien menggunakan alat bantu pernapasan, RR 24 kali/menit, pemeriksaan head to toe paru: Inspeksi: pasien tampak kesulitan bernapas dan batukbatuk Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: redup Auskultasi: vesikuler menguat Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekspansi paru ditandai dengan pasien mengalami sesak, pasien menggunakan alat bantu pernapasan, RR 24 kali/menit, pemeriksaan head to toe paru: Inspeksi: pasien tampak kesulitan bernapas dan batukbatuk Palpasi: tidak ada nyeri tekan Perkusi: redup Auskultasi: vesikuler menguat Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengalami sesak, pasien dalam keadaan tirah baring, pasien menggunakan alat bantu pernapasan, pasien memerlukan bantuan dari keluarga/petugas untuk melakukan aktivitas sehari-hari, RR 24 kali/menit Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan pasien merasakan nyeri P: pasien merasakan nyeri di bagian dada karena penyakit tumor Q: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk R: nyeri pada area dada S: skala nyeri 6 T: nyeri menetap, tidak hilang walaupun pasien beristirahat dan terasa semakin nyeri saat pasien beraktivitas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

TANGGAL PERUMUSAN

05 November 2018

05 November 2018

05 November 2018

05 November 2018

5

Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien merasa lemas dan sesak, terpasang simple mask 12 tpm pada pasien, dan pasien tidak mampu ke kamar mandi.

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

05 November 2018

PERENCANAAN KEPERAWATAN NO DIAGNOSA 1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen jalan napas (3140) pasien menunjukkan hasil: 1. Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimal ventilasi Status pernapasan: Kepatenan jalan napas (0410) 2. Ajarkan pasien untuk batuk efektif No. Indikator Awal Tujuan 3. Kolaborasi pemberian 1 2 3 4 5 bronkodilator 1. Frekuensi 3 √ NIC: Monitor Pernafasan (3350) Pernapasan 1. Monitor kecepatan, irama, 2. Kemampuan kedalaman dan kesulitan mengelurakan 1 √ bernafas secret 2. Catat pergerakan dada, 3. Batuk 2 √ kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan Keterangan: 3. Monitor suara nafas 1. Keluhan ekstrime tambahan 2. Keluhan berat 4. Monitor pola nafas 3. Keluhan sedang 5. Auskultasi suara napas, catat 4. Keluhan ringan area yang ventilasinya 5. Tidak ada keluhan menurun atau tidak ada dan adanya tambahan suara tambahan 6. Monitor kemampuan batuk efektif; 7. Monitor sekresi pernafasan

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

2

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

3

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Airway Management (3140) pasien menunjukkan hasil: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Status Pernafasan (0405) 2. Monitor respirasi dan status O₂ Tujuan No. Indikator Awal NIC: Oxygen Therapy (3320) 1 2 3 4 5 1. Atur peralatan oksigenasi Frekuensi √ 1. 3 2. Pertahankan jalan nafas yang pernafasan paten Kepatenan jalan 2. 2 √ 3. Monitor aliran oksigen nafas 4. Pertahankan posisi pasien 5. Observasi adanya tanda tanda Keterangan: hipoventilasi 1. Deviasi berat kisaran normal 6. Monitor adanya kecemasan 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal pasien terhadap oksigenasi 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak terganggu deviasi dari kisaran normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: terapi aktivitas (4310) pasien menunjukkan hasil: 1. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya., Toleransi terhadap aktivitas (0005) ambulasi, transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), Tujuan No. Indikator Awal sesuai dengan kebutuhan 1 2 3 4 5 2. Ciptakan lingkungan yang Saturasi oksigen 1. 2 √ aman untuk dapat melakukan ketika beraktivitas pergerakan otot secara berkala Frekuensi nadi 2. 2 √ sesuai dengan indikasi ketika beraktivitas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

3. 4. 5. 6. 8. 9.

Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas Kemudahan bernapas ketika beraktivitas Tekanan darah sistolik ketika beraktivitas Tekanan darah diastolik ketika beraktivitas Kekuatan tubuh bagian atas Kekuatan tubuh bagian bawah

‘Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

2

√

2

√

3

√

3

√

3. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

5

√

5

√

4

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Nyeri (1400) pasien menunjukkan hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi Kepuasan Klien: Menejemen Nyeri (3016) lokasi, karakteristik, Tujuan onset/durasi, frekuensi, kualitas, No. Indikator Awal intensitas beratnya nyeri dan 1 2 3 4 5 faktor pencetus; 1. Nyeri terkontrol 2 √ 2. Ajarkan prinsip-prinsip 2. Tingkat nyeri 2 √ menejemen nyeri Mengambil 3. Kolaborasi pemberian analgesik 3. tindakkan untuk : 1 √ guna pengurangi nyeri mengurangi nyeri 4. Ajarkan teknik non farmakologi 4.

Mengambil tindakkan untuk : memberi kenyamanan

Keterangan: 1. Keluhan ekstrime 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidakada keluhan 5

Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahah

1

√

NIC: Monitor Tanda-tanda Vital (6680) 1. Monitor Tekanan Darah , Nadi, Respirasi dan Suhu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Bantuan perawatan diri pasien menunjukkan hasil: mandi (1801) a. Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan merawat diri pasien

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

NOC : Perawatan diri: kebersihan (0305) No.

Indikator

Awal

1. 2.

Mencuci tangan Membersihkan telinga Menjaga hidung untuk kemudahan bernafas dan bersih Mempertahankan kebersihan mulut Menyisir rambut Memperhatikan kuku jari tangan Memperhatikan kuku kaki Mempertahankan penampilan yang rapi Mempertahankan kebersihan tubuh

2 2

Tujuan 2 3 4 √ √

2

√

2

√

2

√

2

√

2

√

2

√

2

√

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

1

5

b. Monitor integritas kulit pasien c. Dukung orangtua/keluarga berpartisipasi dalam membantu pasien untuk mandi

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal: Senin / 05 November 2018 No Dx. WAKTU IMPLEMENTASI 4 13.00 Mengkaji tanda-tanda vital 5 13.05 Memonitor kebersihan kuku 5 13.07 Memonitor integritas kulit pasien 5 13.10 Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien mandi 2 13.12 Memonitor aliran oksigen 1 13.15 Memonitor suara napas tambahan 1,2 13.17 Memonitor RR 1 13.18 Memonitor kemampuan batuk efektif 1,2 13.20 Memposisikan pasien semifowler 1 14.00 Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator 1 14.30 Mengajarkan batuk efektif 4 14.45 Mengkaji nyeri secara komprehensif 4 14.50 Mengajarkan teknik napas dalam 3 15.00 Membantu pasien untuk duduk dan berpindah

PARAF H H H H H H H H H H H H H H

EVALUASI Jam 16.00 Diagnosa: Ketidakefektifan bersihan jalan napas S: pasien mengatakan telah mampu untuk mengeluarkan dahak O: pasien tampak sesak, menggunakan terapi oksigen dengan simple mask 12 lpm, RR 24 kali/menit, hasil pemeriksaan auskultasi menunjukkan vesikuler menguat, posisi pasien semi fowler A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Ketidakefektifan pola napas S: pasien mengatakan masih merasa sesak O: pasien menggunakan terapi oksigen dengan simple mask 12 lpm, RR 24 kali/menit, hasil pemeriksaan auskultasi menunjukkan vesikuler menguat, posisi pasien semi fowler A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Intoleran aktifitas S: pasien mengatakan masih merasa sesak

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

O: pasien menggunakan terapi oksigen dengan simple mask 12 lpm, RR 24 kali/menit, pasien tampak lemah, pasien dibantu keluarga dan petugas untuk duduk dan pergi ke kamar mandi A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Nyeri akut S: pasien mengatakan di bagian dada terasa nyeri O: pasien merasakan nyeri dibagian dada yang disebabkan oleh tumor, nyeri terasa seperti ditusuktusuk dengan skala 6, nyeri menetap, tidak hilang walaupun pasien beristirahat, pasien melalukan teknik napas dalam saat nyeri muncul, TD110/60 mmHg, RR 24 x/menit, nadi 90 x/menit, suhu 36,7°C A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Defisit perawatan diri mandi S: pasien mengatakan masih merasa sesak dan lemas O: pasien tampak lemas, keluarga telah menyeka pasien di pagi hari, kuku pasien tampak kotor, kulit pasien tampak bersih A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: anjurkan keluarga untuk memotong kuku pasien

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal: Selasa / 06 November 2018 IMPLEMENTASI No Dx. WAKTU 1 08.00 Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator 4 10.00 Mengkaji tanda-tanda vital 5 10.05 Memonitor kebersihan kuku 5 10.07 Memonitor integritas kulit pasien 2 10.08 Memonitor aliran oksigen 1 10.12 Memonitor suara napas tambahan 1,2 10.15 Memonitor RR 1 10.17 Memonitor kemampuan batuk efektif 4 10.20 Mengkaji nyeri secara komprehensif 3 12.00 Membantu pasien untuk duduk dan berpindah

EVALUASI PARAF H Jam 14.00 Diagnosa: Ketidakefektifan bersihan jalan napas H S: pasien mengatakan telah mampu untuk H mengeluarkan dahak dengan teknik batuk efektif, H pasien merasa sesak yang dirasakan berkurang H O: pasien tampak sesak, pasien tidak menggunakan H terapi oksigen, RR 20 kali/menit, hasil pemeriksaan H auskultasi menunjukkan vesikuler menguat, posisi H pasien semi fowler H A: masalah masih ada, intervensi masih efektif H P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Ketidakefektifan pola napas S: pasien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang O: pasien tidak menggunakan terapi oksigen, RR 20 kali/menit, hasil pemeriksaan auskultasi menunjukkan vesikuler menguat, posisi pasien semi fowler A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Intoleran aktifitas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

S: pasien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang O: pasien tidak menggunakan terapi oksigen, untuk duduk dan berpindah pasien masih membutuhkan bantuan A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Nyeri akut S: pasien mengatakan di bagian dada terasa nyeri O: pasien merasakan nyeri dibagian dada yang disebabkan oleh tumor, nyeri terasa seperti ditusuktusuk dengan skala 4, nyeri menetap, tidak hilang walaupun pasien beristirahat, pasien melalukan teknik napas dalam saat nyeri muncul, TD100/80 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 100 x/menit, suhu 36°C A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Defisit perawatan diri mandi S: pasien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang O: pasien tampak lemas, keluarga telah menyeka pasien di pagi hari, kuku pasien bersih, kulit pasien tampak bersih A: masalah teratasi P: hentikan intervensi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal: Rabu / 07 November 2018 IMPLEMENTASI No Dx. WAKTU 1 21.00 Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator 4 05.00 Mengkaji tanda-tanda vital 2 05.05 Memonitor aliran oksigen 1 06.00 Memonitor suara napas tambahan 1,2 06.05 Memonitor RR 1 06.07 Memonitor kemampuan batuk efektif 4 06.10 Mengkaji nyeri secara komprehensif 3 06.15 Membantu pasien untuk duduk dan berpindah

EVALUASI PARAF H Jam 07.00 Diagnosa: Ketidakefektifan bersihan jalan napas H S: pasien mengatakan telah mampu untuk H mengeluarkan dahak dengan teknik batuk efektif, H pasien merasa sesak yang dirasakan berkurang H O: pasien tampak sesak, pasien tidak menggunakan H terapi oksigen, RR 20 kali/menit, hasil pemeriksaan H auskultasi menunjukkan vesikuler menguat, posisi H pasien semi fowler A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Ketidakefektifan pola napas S: pasien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang O: pasien tidak menggunakan terapi oksigen, RR 20 kali/menit, hasil pemeriksaan auskultasi menunjukkan vesikuler menguat, posisi pasien semi fowler A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Intoleran aktifitas

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018

S: pasien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang O: pasien tidak menggunakan terapi oksigen, untuk duduk dan berpindah pasien masih membutuhkan bantuan A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi Diagnosa: Nyeri akut S: pasien mengatakan di bagian dada terasa nyeri O: pasien merasakan nyeri dibagian dada yang disebabkan oleh tumor, nyeri terasa seperti ditusuktusuk dengan skala 4, nyeri menetap, tidak hilang walaupun pasien beristirahat, pasien melalukan teknik napas dalam saat nyeri muncul, TD110/90 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 90 x/menit, suhu 36,1°C A: masalah masih ada, intervensi masih efektif P: lanjutkan intervensi

Panduan Profesi Ners Keperawatan Medikal Fkep UNEJ 2018