Guia-de-valoracion-2.docx

GUIA DE VALORACIÓN. Datos Preliminares: Institución: ___________________________ Departamento: ______________ Fecha __________ I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre _________________ Sexo ________ Edad_________ Escolaridad___________ Estado civil ____________ Lugar y fecha de nacimiento___________________________________ Ocupación __________________________________ Domicilio_____________________________________________________________________ Teléfono________________ SEGURIDAD SOCIAL: _____________________ Fecha de ingreso ________________

Días de internamiento ______

Diagnóstico Médico ____________________________ Persona responsable del paciente____________________________________ Domicilio___________________________________________________________________ Teléfono________________ Antecedentes Heredofamiliares___________________________________________________________________ _________________________________________________________ Personales patológicos______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Gineco-Obstetricos________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

1. Patrón de percepción/mantenimiento de la salud Servicios con los que cuenta en casa: ______________________________________________ Características higiénicas de la vivienda: ___________________________________________ Hábitos higiénicos que practica la usuaria (o), en el hogar: ______________________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos, especificar: _______________________________ Contacto con animales domésticos, especificar: __________________________________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral: ________________________ Existencia de alteraciones físicas o mentales, especificar: ____________________________ Percepción del usuario frente a su estado de salud actual: ___________________________ Interés por el cuidado de la salud: __________________________________ Asistencia de control prenatal, especificar, ¿con quién?, ¿Cuántas visitas? __________________________________________________________________ Existencia de automedicación ( ), especificar: __________________________ Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ), especificar: _________________________________________________ Vigilancia de la actividad fetal ( ), en caso negativo, ¿Por qué? ______________________________________________________________________ Preparación para la lactancia ( ), si es negativo, ¿Por qué? _____________________________________________________________________ Existencia de alergias, especificar: ________________________________________ Existencia de toxicomanías ( ), ¿Cuáles? ________________________________

2. Patrón nutricional/metabólico Peso actual________________ Talla________________ Glucemia___________ Temperatura Corporal__________ Altura uterina _______________ Características de:      

Piel______________________________________________ Cabello_________________________________________ Uñas_____________________________________________ Mucosa oral________________________________________ Encías_______________________________________________ Lengua______________________________________________

 Labios_______________________________________________  Faringe______________________________________________  Dentadura____________________________________________ Presencia de:            

Anorexia ( ) Nausea ( ) Vómitos, especificar______________________________________ Pirosis ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Regurgitaciones ( ) Edema, especificar _______________________________________ Crecimiento ganglionar ( ) Infusiones, especificar___________________________________ Drenajes, especificar______________________________________ Otros, especificar ________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete __________________________ Alimentación en el hogar____________________________________ Ingesta habitual de líquidos__________________________________ Comidas realizadas durante el día_____________________________ Existencia de intolerancia alimentaria __________________________ Existencia de problemas con las defensas del organismo________________________________________________ Seguimiento del régimen dietético durante la hospitalización_______________________________________ Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización________________________________________ Presencia de calostro_____________________________________ 3. Patrón de eliminación Características de:  Orina___________________________________________________  Heces_________________________________________________

 Sudor__________________________________________________  Peristaltismo intestinal____________________________________ Presencia de:                  

Halitosis ( ) Flatulencia ( ) Hemorroides ( ) Masa rectal palpable ( ) Esfuerzo al defecar ( ) Constipación ( ) Dolor al evacuar ( ) Urgencia para defecar ( ) Goteo y salida de orina ( ) Disuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria ( ) Sonde de drenaje urinario ( ) Otros, especificar___________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete_____________________________ Eliminación intestinal habitual, características y frecuencia___________________________________________________ Eliminación urinaria habitual, característica y frecuencia___________________________________________________ Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación__________________________________________________ Evacuación en 24 hr durante la hospitalización______________________________________________ Micciones 24 horas durante la hospitalización______________________________________________ 4. Patrón actividad/ejercicio Frecuencia cardiaca materna____________ Frecuencia del pulso___________ TA_____________ Presión venosa central ________________ Presión arterial

media____________ Presión arterial pulmonar_____________ FR______________ FCF_____________ Características de: Pulso_____________________________________________________________ Llenado capilar_____________________________________________________ Ritmo cardiaco_____________________________________________________ Respiracion________________________________________________________ Secreciones broncopulmonares_________________________________________ Actividad fetal (movimientos en 30 min.)__________________________________ Presencia de:                    

Soplos ( ) Distensión venosa yugular ( ) Piel marmórea ( ) Sudoración fría ( ) Palpitaciones ( ) Lipotimias ( ) Vértigos ( ) Acufenos ( ) Fosfenos ( ) Falta de energía ( ) Malestar y debilidad con el ejercicio ( ) Limitaciones para el movimiento ( ) Disnea ( ) Aleteo nasal ( ) Cianosis ( ) Estertores ( ) Tos ( ) Tubos respiratorios, especificar___________________________________ Apoyo ventilatorio, especificar____________________________________ Otros, especificar____________________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete_________________________________ Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene funciones de eliminación, vestido) _______________________________________ Actividades de recreación habituales_____________________________________

Practica de ejercicios habituales para facilitar el trabajo de parto____________________________________________________________ Realización de caminata durante el día___________________________________ Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable__________________________________________________________  Actividades típicas de la vida diaria del niño: (Horas que pasa en la cuna, paseos, juegos) __________________________________________________________________ _____________  Tipo de juguetes utilizados______________ Nivel general de actividad del niño: muy activo ____ regular ____ sedentario____  Percepción de la fuerza del niño: fuerte____ débil_____ no es aplicable_______  Que actividades recreativas tiene su hijo ________________________________________________  Práctica de deportes y/o ejercicios: No ____ Si ____ especificar ____________ frecuencia_______  Capacidades motoras gruesas. Edad (meses) a la que el niño empezó a levantar la cabeza______ rodar sobre sí mismo_____ Sentarse solo_____ Gatear_______ a caminar solo___ a pasear en triciclo____ Alguna preocupación sobre las capacidades del niño en estas áreas: No ____ Si ____ especificar _____________ No es aplicable ______  Capacidades motoras finas. Alcanza las cosas: Si___ No _____ Las toma: Si____ No____ Cambia los objetos de una mano a otra Si___ No____ Utiliza los dedos para coger las cosas: Si___ No____ Utiliza la cuchara Si__ No___ Come solo las galletas Sí ___ No ______  Alguna preocupación sobre la capacidad del niño para utilizar las manos No ____ Si ____ especificar__________________ No es aplicable____  Capacidades o actividades de autocuidado. Su hijo come solo No ____ Si ____ describa la ayuda que necesita_____________ necesita ayuda para ir al baño: No ____ Sí ____ describa el tipo de ayuda _______________ necesita ayuda para vestirse: No______ Sí________ describa la ayuda que necesita__________________________ necesita ayuda para bañarse y lavarse los dientes: No ____ Sí ____ describa el tipo de ayuda ____________________ No es aplicable ________________

 Nota cambios en la función cardiaca de su hijo al realizar sus actividades cotidianas: No ____ Sí ____ especificar (palpitaciones, necesidad de detener la acción que realiza): __________________________________________________________________ ________  Ha notado cambios en la función respiratoria: No ____ Sí ____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al cambiar de posición, al jugar, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)________________________________  He referido cambios neuromusculares: No ____ Sí ____ No procede _____especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).______________________________________________________________ _______________ 5. Sueño – descanso. Hábitos: Horas de sueño nocturno_____ Horario de sueño ________Siesta: No ___Si _____tiempo _______Rutina de sueño_______________________________ Apoyo para dormir: No ____Si____ especificar (cuentos, bebidas, etc.)__________________Objetos que le dan seguridad: No____ Si ____ especifique_______________________________________  Calidad del sueño: dificultar para conciliar el sueño: No ____ Sí ____ especifique _________________ sueño interrumpido No____ Si_____ especifique________________ Se siente descansado al iniciar el día si___ no___ especifique___________________________________  Cambios de humor (en relación al sueño)_______ bostezos_____ ojeras____ especifique: ______________ 6. Patrón cognitivo/perceptual  Dificultad para oír: No____ Si____ especifique____________ presencia de zumbidos No____ Si____ Vértigo: No____ Si____ dolor No ____ Sí____ ¿A qué se lo atribuye?_______________ auxiliares auditivos _______ (especifique oído derecho o izquierdo y tiempo de uso) ______________________  Dificultad para ver: No____ Si____ ceguera No____ Si____ especificar______ Prótesis: No____ Si____ especificar______ Auxiliares externos No____ Si____ especificar______ (especifique tipo y derecho - izquierdo) ______ última revisión_______________ tiempo de uso_____________

 Problemas para distinguir olores No____ Si____ especificar______________________________  Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) No____ Si____ especificar______  Algún cambio en su memoria: No____ Si____ especificar_______________________  Algún cambio en su concentración: No____ Si____ especificar_______________________  Algún cambio en la orientación: No____ Si____ especificar_________________________  Patrón de lenguaje: vocalizaciones___ emplea palabras___ emplea frases____ no procede____ Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz No____ Si____ especificar_________, cambios en la fluidez en el discurso: No____ Si____ especificar___________________________________  Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) No____ Si____ especificar___________  Manera de aprender (especificar leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) _____________________  Alteraciones neurológicas: No___ Si_____ especificar______________________________________ 7. Patrón autoimagen/auto concepto  Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa____ optimista____ irritable_____ Otros: _______________________________________________________________  Como percibe su imagen corporal: positiva______ negativa_______ en ambos casos especifique___________________________  Conformidad con lo que es: No____ Si_____ especifique_______________________________  Pérdida de interés por las cosas: No____ Si_____ especifique _____________________________  Dificultad para tomar decisiones: No____ Si_____ especifique ______________________  Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No____ Si_____ especifique _________________  Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí____ No____ especifique____________________________________________________________ __________

 Ha experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____ adinamia________ Ninguno de los anteriores______ especifique tiempo y describa la situación: _____________________________________________________________________ __  Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No____ Si_____ Especifique: _____________________________________________________________________ _  Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique) ____________________________ Niños: Forma de ser del niño: Tranquilo ___ Irritable _____ Competitivo _______Optimista _____ Tímido______ Apático_______ Inquieto________ Hiperactivo__________  Amigos: Ninguno ____ Pocos _____ Muchos ________.  ¿Te sientes aceptado por tus compañeros? No____ Sí_______  ¿Normalmente cómo te sientes? Bien __ Regular___ Mal____ ¿Te cuesta sentirte bien? No ____Sí __ especifique_______________  ¿En ocasiones te sientes solo? No____ Sí _____ especifique_______________  ¿Sientes miedos? No____ Si______ Frecuencia _______ especifique_____  Has experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____ adinamia_______. 8. Patrón rol/relaciones Nivel de independencia de la persona: Física Económica Psicosocial

Total Total Total

Parcial Parcial Parcial

Estructura y roles familiar: Personas con las que convive: Rol/responsabilidad dentro del núcleo familiar: Relaciones familiares: Sin problemas de interés

Insatisfactorio

Reacción de la familia ante la enfermedad/ hospitalización/institución:

Ansiedad Apoyo Culpa Desinterés

Preocupación Tranquilad

Tiempo que pasa solo ¿Por qué?: Personas de su entorno más significativas y su confidente: Relaciones sociales: ¿Participación en actividades sociales o culturales?: ¿Por qué?

¿Cuáles?

¿Participación en actividades de ocio y tiempo libre? ¿Por qué?

¿Cuáles?

Percepción de las relaciones extra familiares: Satisfactorio

Insatisfactorio

Situación profesional: Empleado Desempleado Auto empleado Empresario Incapacidad temporal Incapacidad a largo plazo Sistema de apoyo: Conyugue Amigos Vecinos Ninguno

Vive con los amigos Vive con la familia Vive solo Otros

Preocupaciones familiares respecto a la hospitalización: 9. Patrón de sexualidad/reproducción Mujer Menstruación:

Menopausia:

Si No Patrón menstrual: Regular Irregular Embarazo:

Si

No

No. De partos: Vaginales Cesárea Aborto Examen de mamas: Autoexamen Examen profesional Rx

Si Si Si

No No No

Problemas sexuales relacionados con enfermedad: Varón: ¿Tiene Hijos?: ¿Auto examen testicular mensual?: ¿Tiene problemas de próstata?: ¿Posee secreciones /hemorragias/ lesiones peneales?: ¿Recibe atención médica? Problemas sexuales relacionados con la enfermedad: 10. Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés Valora las respuestas ante situaciones de estrés y los mecanismo de adaptación utilizados para hacerle frente al problema de salud. ¿Pérdidas / cambios importantes en el último año? Si No

Tiene falta de información sobre: Medicación Auto cuidados Enfermedad Recursos sociales

Signos de riesgo Manejo de material Recursos sanitarios Educación sexual

Respuesta ante situaciones estresantes: Somatizaciones Inhibiciones

Consumo de tóxicos Agitación

Actitud ante su enfermedad: Aceptación Rechazo Negación

Indiferencia Sobrevaloración Reivindicación

Pensamiento inapropiado no basado en la enfermedad: Si No 11. Patrón de valores/creencias Valora el sistema de creencias del individuo y grupo, comprende conocimientos de índole personal, valores, normas individuales y sociales así como la fe y esperanza. ¿Es religioso? Si No Católico Protestante Musulmán Judío Otras:

Valores y creencias importantes en su historial familiar: Deseos de realizar prácticas religiosas (tiempo y periodicidad): ¿Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería? ¿Cuáles?:

Si No

Valores morales más importantes en su entorno: Declaración de voluntades anticipadas: ESTUDIOS DE LABORATORIO: Se practican en sangre, orina, heces fecales, secreciones corporales (saliva, exudado de faringe y moco vaginal) SANGRE:           

Biometría hemática (Bh) Química sanguínea (Qs) Pruebas de coagulación sanguínea y de funcionamiento hepático Antiestreptolisina Amilasa sérica Nivel de triglicéridos y colesterol Prueba de citológica Glucosa Coproparasitologia Líquido cefalorraquídeo Exámenes de sangre para VIH-SIDA (ELISA, pruebas IFA y Western Blot)

ORINA  EGO – U rinoscopia, Sedimento de la orina, Cultivo de orina ESTUDIOS DE GABINETE: Son muy importantes para establecer un diagnóstico certero.      

Radiografía simple de tórax Placa simple de abdomen Rx sistema musculo esquelético Electroencefalograma (EEG) Ultrasonido Resonancia magnética

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Mastografía Electrocardiograma (ECG) Rayos x Endoscopia Tomografía Densitometría Fluoroscopia