Guia De Valoracion.docx

1. Patrón de percepción/mantenimiento de la salud Servicios con los que cuenta en casa: ______________________________________________ Características higiénicas de la vivienda: ___________________________________________ Hábitos higiénicos que practica la usuaria (o), en el hogar: ______________________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos, especificar: _______________________________ Contacto con animales domésticos, especificar: __________________________________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral: ________________________ Existencia de alteraciones físicas o mentales, especificar: ____________________________ Percepción del usuario frente a su estado de salud actual: ___________________________ Interés por el cuidado de la salud: __________________________________ Asistencia de control prenatal, especificar, ¿con quién?, ¿Cuántas visitas? __________________________________________________________________ Existencia de automedicación ( ), especificar: __________________________ Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ), especificar: _________________________________________________ Vigilancia de la actividad fetal ( ), en caso negativo, ¿Por qué? ______________________________________________________________________ Preparación para la lactancia ( ), si es negativo, ¿Por qué? _____________________________________________________________________ Existencia de alergias, especificar: ________________________________________ Existencia de toxicomanías ( ), ¿Cuáles? ________________________________

2. Patrón nutricional/metabólico Peso actual________________ Talla________________ Glucemia___________ Temperatura Corporal__________ Altura uterina _______________ Características de:    

Piel______________________________________________ Cabello_________________________________________ Uñas_____________________________________________ Mucosa oral________________________________________

    

Encías_______________________________________________ Lengua______________________________________________ Labios_______________________________________________ Faringe______________________________________________ Dentadura____________________________________________

Presencia de:            

Anorexia ( ) Nausea ( ) Vómitos, especificar______________________________________ Pirosis ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Regurgitaciones ( ) Edema, especificar _______________________________________ Crecimiento ganglionar ( ) Infusiones, especificar___________________________________ Drenajes, especificar______________________________________ Otros, especificar ________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete __________________________ Alimentación en el hogar____________________________________ Ingesta habitual de líquidos__________________________________ Comidas realizadas durante el día_____________________________ Existencia de intolerancia alimentaria __________________________ Existencia de problemas con las defensas del organismo________________________________________________ Seguimiento del régimen dietético durante la hospitalización_______________________________________ Ingesta de líquidos en 24 hrs durante la hospitalización________________________________________ Presencia de calostro_____________________________________

3. Patrón de eliminación Características de:    

Orina___________________________________________________ Heces_________________________________________________ Sudor__________________________________________________ Peristaltismo intestinal____________________________________

Presencia de:                  

Halitosis ( ) Flatulencia ( ) Hemorroides ( ) Masa rectal palpable ( ) Esfuerzo al defecar ( ) Constipación ( ) Dolor al evacuar ( ) Urgencia para defecar ( ) Goteo y salida de orina ( ) Disuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria ( ) Sonde de drenaje urinario ( ) Otros, especificar___________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete_____________________________ Eliminación intestinal habitual, características y frecuencia___________________________________________________ Eliminación urinaria habitual, característica y frecuencia___________________________________________________ Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación__________________________________________________

Evacuación en 24 hr durante la hospitalización______________________________________________ Micciones 24 hras durante la hospitalización______________________________________________ 4. Patrón actividad/ejercicio Frecuencia cardiaca materna____________ Frecuencia del pulso___________ TA_____________ Presión venosa central ________________ Presión arterial media____________ Presión arterial pulmonar_____________ FR______________ FCF_____________ Características de: Pulso_____________________________________________________________ Llenado capilar_____________________________________________________ Ritmo cardiaco_____________________________________________________ Respiracion________________________________________________________ Secreciones broncopulmonares_________________________________________ Actividad fetal (movimientos en 30 min.)__________________________________ Presencia de:                

Soplos ( ) Distensión venosa yugular ( ) Piel marmórea ( ) Sudoración fría ( ) Palpitaciones ( ) Lipotimias ( ) Vértigos ( ) Acufenos ( ) Fosfenos ( ) Falta de energía ( ) Malestar y debilidad con el ejercicio ( ) Limitaciones para el movimiento ( ) Disnea ( ) Aleteo nasal ( ) Cianosis ( ) Estertores ( )

   

Tos ( ) Tubos respiratorios, especificar___________________________________ Apoyo ventilatorio, especificar____________________________________ Otros, especificar____________________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete_________________________________ Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higinene funciones de eliminación, vestido) _______________________________________ Actividades de recreación habituales_____________________________________ Practica de ejercicios habituales para facilitar el trabajo de parto____________________________________________________________ Realización de caminata durante el día___________________________________ Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable__________________________________________________________

5. Patrón cognitivo/perceptual Valora las capacidades sensoriales, las experiencias de la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a este; así como los procesos del pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la toma de decisiones. Por ejemplo:  Estado de conciencia  Orientación (persona, tiempo, espacio)  Presencia de dolor (localización y características)  Alteraciones en la visión y audición  Interpretación de la información  Trastornos en el equilibrio Niños:

Forma de ser del niño: Tranquilo ___ Irritable _____ Competitivo _______Optimista _____ Tímido______ Apático_______ Inquieto________ Hiperactivo__________  Amigos: Ninguno ____ Pocos _____ Muchos ________.  ¿Te sientes aceptado por tus compañeros? No____ Sí_______  ¿Normalmente cómo te sientes? Bien __ Regular___ Mal____ ¿Te cuesta sentirte bien? No ____Sí __ especifique_______________  ¿En ocasiones te sientes solo? No____ Sí _____ especifique_______________  ¿Sientes miedos? No____ Si______ Frecuencia _______ especifique_____  Has experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____ adinamia_______.x 6. Patrón autoimagen/auto concepto Valora la percepción que tiene de sí mismo como individuo, según cuatro variables: imagen corporal, estimación propia, cumplimiento del cometido e identidad personal. Como puede ser:  Estado de ánimo  Percepción de su aspecto físico  Problemas económicos y familiares  Sentimiento de temor e importancia  Problemas para distinguir el “yo”  Desintereso por su persona  Insatisfacción con el cumplimiento del rol 7. Patrón rol/relaciones Nivel de independencia de la persona: Física Económica Psicosocial

Total Total Total

Parcial Parcial Parcial

Estructura y roles familiar: Personas con las que convive: Rol/responsabilidad dentro del núcleo familiar:

Relaciones familiares: Sin problemas de interés

Insatisfactorio

Reacción de la familia ante la enfermedad/ hospitalización/institución: Ansiedad Apoyo Culpa Desinterés

Preocupación Tranquilad

Tiempo que pasa solo ¿Por qué?: Personas de su entorno más significativas y su confidente: Relaciones sociales: ¿Participación en actividades sociales o culturales?: ¿Por qué?

¿Cuáles?

¿Participación en actividades de ocio y tiempo libre? ¿Por qué?

¿Cuáles?

Percepción de las relaciones extra familiares: Satisfactorio

Insatisfactorio

Situación profesional: Empleado Desempleado Auto empleado Empresario Incapacidad temporal Incapacidad a largo plazo Sistema de apoyo: Conyugue

Vive con los amigos

Amigos Vecinos Ninguno

Vive con la familia Vive solo Otros

Preocupaciones familiares respecto a la hospitalización: 8. Patrón de sexualidad/reproducción Mujer Menstruación: Menopausia:

Si No Patrón menstrual: Regular Irregular Embarazo:

Si

No

No. De partos: Vaginales Cesárea Aborto Examen de mamas: Autoexamen Examen profesional Rx

Si Si Si

No No No

Problemas sexuales relacionados con enfermedad: Varón: ¿Tiene Hijos?: ¿Auto examen testicular mensual?:

¿Tiene problemas de próstata?: ¿Posee secreciones /hemorragias/ lesiones peneales?: ¿Recibe atención médica? Problemas sexuales relacionados con la enfermedad: 9. Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés Valora las respuestas ante situaciones de estrés y los mecanismo de adaptación utilizados para hacerle frente al problema de salud. ¿Pérdidas / cambios importantes en el último año? Si No Tiene falta de información sobre: Medicación Auto cuidados Enfermedad Recursos sociales

Signos de riesgo Manejo de material Recursos sanitarios Educación sexual

Respuesta ante situaciones estresantes: Somatizaciones Inhibiciones

Consumo de tóxicos Agitación

Actitud ante su enfermedad: Aceptación Rechazo Negación

Indiferencia Sobrevaloración Reivindicación

Pensamiento inapropiado no basado en la enfermedad: Si No

10. Patrón de valores/creencias Valora el sistema de creencias del individuo y grupo, comprende conocimientos de índole personal, valores, normas individuales y sociales así como la fe y esperanza. ¿Es religioso? Si No Católico Protestante Musulmán Judío Otras: Valores y creencias importantes en su historial familiar: Deseos de realizar prácticas religiosas (tiempo y periodicidad): ¿Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería? Si No

¿Cuáles?:

Valores morales más importantes en su entorno: Declaración de voluntades anticipadas: ESTUDIOS DE LABORATORIO: Se practican en sangre, orina, heces fecales, secreciones corporales (saliva, exudado de faringe y moco vaginal) SANGRE:    

Biometría hemática (Bh) Química sanguínea (Qs) Pruebas de coagulación sanguínea y de funcionamiento hepático Antiestreptolisina

      

Amilasa sérica Nivel de triglicéridos y colesterol Prueba de citológica Glucosa Coproparasitologia Líquido cefalorraquídeo Exámenes de sangre para VIH-SIDA (ELISA, pruebas IFA y Western Blot)

ORINA  EGO – U rinoscopia, Sedimento de la orina, Cultivo de orina ESTUDIOS DE GABINETE: Son muy importantes para establecer un diagnóstico certero.             

Radiografía simple de tórax Placa simple de abdomen Rx sistema musculo esquelético Electroencefalograma (EEG) Ultrasonido Resonancia magnética Mastografía Electrocardiograma (ECG) Rayos x Endoscopia Tomografía Densitometría Fluoroscopia