Glomerulonefritis

I.C.B. Nefrología Dr.

Becerril

Glomerulonefritis Septiembre

2009

Presentan: Laura Ortiz Meza Paola García Parra Pérez Alejandra Pineda Ribota

Glomerulonefritis Clasificación clínica

Rápidamente progresiva

Clasificación etiológica  Primaria Anatomía patológica se limita al riñón

Alteraciones generales consecuencia directa de la disfunción glomerular



Secundaria Trastorno multigeneralizado

Clasificación Histológica

Focales – Difusas Segmentarias – Globales Intracapilar Extracapilar

Glomerulonefritis Aguda 





Se caracteriza por inicio súbito Insifuciencia renal aguda Oliguria (menos de 400mL/24hs)

 

HTA Edema

Fisiopatología Las

lesiones glomerulares en la GN aguda son el resultado de la deposición de complejos inmunes.

Macroscópicamente,

se puede apreciar un aumento hasta del 50% del riñón.

Los

cambios histopatológicos incluyen la hipertrofia de los túbulos glomerulares e infiltración de PMN

Signos y síntomas       

HTA 80% Hematuria Artritis Edema Oliguria Lumbalgia Proteinuria

Glomerulonefritis Crónica  





Aguda-Crónica Fibrosis tubulointersticial progresiva e irreversible Filtración glomerular Retención de toxinas

Afección cardiovascular Falla renal crónica Insuficiencia renal terminal

El Dx de falla renal crónica se puede hacer sin el conocimiento de la causa subyacente

Clasificación NKF de Insuficiencia Renal Crónica (IRC)  

Estadi Descripción o

FG (mL por minuto Plan de Acción por 1,73 m2)

-

> 60 (con factores de riesgo para insuficiencia renal crónica)

Screening, reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica

> 90

Diagnóstico y tratamiento, tratamiento de comorbilidades, intervenciones para enlentecer la progresión de la enfermedad y reducción de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

1

Riesgo incrementado para insuficiencia renal crónica Daño renal con FG normal o elevado

2

Daño renal con 60 a 89 disminución leve del FG

Estimación de la progresión de la enfermedad

3

Disminución moderada del FG Disminución severa del FG Fallo renal

30 a 59

Evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad

15 a 29

Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis, transplante) Terapia de reemplazo renal si la uremia está presente

4 5

< 15 (o diálisis)

Fisiopatología  





Disminución de volumen de nefronas Hipertrofia + hiperfiltración HTA

FG

En estadios tempranos, la de FG provoca ligero aumento en creatinina. GF es menor de 60-70mL, BUN

 Creatinina

+ BUN

FG Eritropoyetina Vitamina D Excresión de agua, K, Na. Disfunción plaquetaria 

Anemia Hipocalcemia Edema, hipercalemia, HTA Hemorragia

Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus mecanismos adaptativos

Factores de riesgo Tipo Factores de susceptibilidad  

Definición Factores que incrementan la susceptibilidad de daño renal

Factores de iniciación  

Factores que directamente inician el daño renal

Factores de progresión  

Ejemplos Ancianos, historia familiar de insuficiencia renal crónica, reducción de la masa renal, bajo peso al nacer, minoría étnica o racial de Estados Unidos, bajos ingresos o nivel educacional

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones del tracto urinario, litiasis renal, obstrucción del tracto urinario inferior, toxicidad por drogas Factores que Niveles más elevados de proteinuria, hipertensión acentúan el daño arterial más elevada, pobre control glucémico en renal y declina más diabetes, tabaquismo rápido la función renal después de iniciado el daño

FactoresDosis debaja riesgo de diálisis (Kt/V)*, acceso vascular

Factores de Factores que estadios finales incrementan la morbilidad y mortalidad en el fallo renal

temporario, anemia, bajo nivel sérico de albúmina, comienzo tardío de la diálisis *Kt/V (nomenclatura aceptada para dosis de diálisis), "K" representa el clearance de urea, "t" representa tiempo, y "V" representa volumen de distribución para urea

Tratamiento 





Se basa en reducir la HTA y glomerular Controlar el volumen extracelular Anemia, alteraciones metabólicas

  

Farmacológico Diálisis Trasplante

Nefropatía Diabética

ND es causa frecuente de insuficiencia renal crónica terminal  Es complicación microvascular de la DM  Prevalencia de ND: 25-45% en ambos tipos de DM. 

Fisiopatología 1. Hipertrofia renal, hiperfiltración glomerular  2. Lesión estructural sin alteraciones funcionales  3. Microalbuminuria  4. Nefropatía establecida  5. Insuficiencia renal terminal 

Estadio 1. Hipertrofia renal, hiperfiltracion glomerular 

Productos de glucosilación avanzada Alteran la síntesis de producción de colágeno y promueven la aparición de defectos en la pared capilar.

Aumento del tamaño renal y FG  Aumento del volumen y de la superficie de filtración glomerular 

Estadio 2. Lesión estructural sin alteraciones funcionales Aumento del tamaño renal y del filtrado glomerular  Incremento en el espesor de la membrana basal glomerular  Expansión mesangial por depósito de proteínas  No se detecta microalbuminuria 

Estadio 3. Microalbuminuria Albúmina .03-.3g/día  Alteración en la carga de la pared glomerular  Esclerosis glomerular  Reversible (control glucémico y de la TA) 

Estadio 4. Nefropatía establecida Proteinuria (+300mg/24hs)  Deterioro progresivo del filtrado glomerular: insuficiencia renal progresiva  Prevalencia de HTA se correlaciona con el curso evolutivo de la enf. 

Estadio 5. Insuficiencia renal terminal Proteinuria en aumento, llegando al rango nefrótico  Insuficiencia renal que requiere tratamiento sustitutivo 

Tratamiento 

Prevención primaria Evitar la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria



Prevención secundaria Evitar la progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética establecida

Retardar la evolución a insuficiencia renal terminal Control de la HTA, control glucémico, dieta hipoproteica, control de hiperlipidemia

Presenta: Alejandra Pineda Ribota

   

Conocida como nefrosis lipoidea. Es una enfermedad típica de los niños. Generalmente muestra excelente respuesta a los corticoides. Usualmente es idiopática, pero puede asociarse a linfoma de Hodgkin.

Mayor frecuencia entre los 2-6 años de edad (80-95%).  Adultos y adolescentes (50%).  Población mayor de 40 años (25%). 

Células T

Trastorno de: Liberan Se han  encontrado  niveles séricos  aumentados de  IL4 y CD23

Citocinas

IL12 mas IL18

Lesionan Podocitos Disminuye síntesis de  Polianiones Histologicamente Hemopexina

plegamiento de los  pedicelos y en  inmunofluorescencia:  deposito de IgM



Sinaptopodina: Su expresión en el podocito se ha asociado con una mejor respuesta al tratamiento con esteroides. Marcador para determinar el tratamiento adecuado.

•Polimorfismo de la IL3 asociado con la enfermedad de cambios mínimos. •Mayor expresión de endotelina I

Aunque ha habido una gran cantidad de estudios publicados  recientemente, el mecanismo por el cual las células T aumentan la  permeabilidad glomerular se ha mantenido sin probar.



El debut no tiene causa identificable pero en ocasiones va precedido de infecciones respiratorias, reacciones alérgicas o inmunizaciones.

EDEMA (signo mas evidente)

Hipercolesterolemia

Hipovolemia

Microhematuria (33%)

Atrofia muscular,  Adelgazamiento de  piel

Aumento de Peso

Tromboembolismo

Retraso del  crecimiento  en niños

20% Secundarios

80% Idiopáticos

1. Drogas: AINE, rifampicina,  interferón. 2. Toxinas: Mercurio, litio,  picaduras de abeja. 3. Infecciones: mononucleosis  infecciosa, VIH. 4. Neoplasias: Linfoma de  Hodgkin

El pronóstico es excelente excepto en quienes desarrollan esclerosis focal o segmentaria  y pueden IRC. Influyen la forma de presentación, edad, sexo, raza, antígenos HLA,  respuesta a corticoides duración de la remisión, número de recaídas •

La morbilidad esta en relación con procesos infeccioso.

•

La mortalidad en:

1. Edad pediatrica 2%                 2.Adultos 6-10%                 3.Anciano 35-40%

Shock Hipovolemico:

1. Complicación más común. 2. Debido a diarrea, sepsis, drenaje de  líquido ascitico o uso de diuréticos.

Evento tromboembólico: Periférica gangrena Venosa profunda en piernas o pelvis  TEP

ASIATICOS

EN INFANTES VARONES 2:1

EN ADULTOS LA INCIDENCIA ES SIMILAR  EN AMBOS SEXOS

EL PICO DE INCIDENCIA EN NIÑOS ES DE  2-6 AÑOS

EN ADULTOS EL PICO DE APARICIÓN ES A  LOS 40 AÑOS

Corticosensible primera manifestación: Adultos: prednisona 1 mg/ kg/día Niños: 60 mg/m2/dia en varias tomas por 4 semanas Tratamiento de las recaídas:  Niños: 60 mg/m2 de prednisona hasta la desaparición de la proteinuria, 3  días consecutivos de cada semana durante 4 semanas a 40mg/m2/48hr. Adultos 1mg/kg/día y posteriormente 0.8 mg/kg/48 horas durante 4 semanas.

Tratamiento de recaídas: 1. Ciclofosfamida 8-12 semanas 2-3mg/kg/día 2. Clorambucilo: 0.2mg/kg/día 3. Dietas oligoantigénicas

• • •

10% se comportan como corticorresistentes. El ensayo con fármacos inmunosupresores esta justificado. La efectividad de la ciclofosfamida y el clorambucil es discutida.

Corticoresistente: Dado el mal pronostico de los pacientes  corticorresistentes, se aconseja el tratamiento con ciclosporina, asociado a  dosis bajas de prednisona (0.5 mg/kg/48hr)

 La nefropatía membranosa (GNM) es una de las formas más comunes del síndrome nefrótico en la población adulta. Puede ser idiopática o secundaria (30%). Los dos pueden ser distinguidos por el laboratorio clínico, y las características histológicas.



US Lesión glomerular 25% adultos con síndrome nefrótico 35% >60@ Niños 3% (grave)



Raza: areas malaria, hepatitis

   

2:1



Enf. mediada por sist. inmune, los complejos inmunes se depositan el espacio subepitelial.



Primaria

85%



Complejo inm. pueden desarrollarse in situ o por deposición

Endopeptidasa neutra: Ag podocito , objetivo de Ab depositados en el espacio subepitelial de los glomérulos en un subgrupo de px con nefropatía membranosa prenatal

El hallazgo de C5b-9 urinaria como prueba dx para la siguiente actividad de la enfermedad 

C5b-9 en cantidades sublclinica: Distribución anormal de

las pr- de membrana de hendidura y  Estimula podocitos: proteasas, oxidantes, desprendimiento de los prostaglandinas, CME, citocinas(TGF-beta) podocitos viables al espacio de Bowman 



Alteraciones del citoesqueleto =Interrupción de la integridad funcional de la membrana basal glomerular y la barrera de filtración de pr- de podocitos=proteinuria masiva.











Infecciones: hep B,E, síilis, paludismo, esquistosomosis, lepra, filariosos Ca: mama, colon, pulmón, estómago, riñón, esófago, neuroblastoma Fármacos: captopril, sales de oro, mercuriales, penicilamina, AINES, probenecid Enf. autoinmunes: lupus eritematoso gzado, AR, cirrosis biliar, dermatitis herpetiforme, miastenia grave, Sx Sjorgen, tiroiditis de Hashimoto Otras: diabetes, enf. Crohn, Sx Guillan Barré, etc

Ag superficie de la hepatitis ByE Ag de la tiroides



Inicio es insidioso



80% edema, anasarca Anorexia, malestar y fatiga Algunos presentan proteinuria asintomática Hipertensión (no característica inicio) Ascitis,derrame pleural y pericárdico son poco comunes 80% como manifestación inicial Sx nefrótico

   



  

Trombosis de vena renal Embolia pulmonar Trombosis de vena profunda

      

Edema Dislipidemia Anticoagulantes? Hipertensión Inhibir sistema renina-angiotensina Inmunosupresores (tipo1) ciclosporina corticoesteroides

 



    

20-33% remisión espontánea 33% Sx nefrótico recidivante, función renal normal 33% IR, fallecen por complicaciones Peor pronóstico Pertenecer al sexo masculino Senectud Hipertensión Persistencia proteinuria



Es la GN más frecuente en casi todo el mundo que se caracteriza por depósito local o difuso de Ig A en el mesangio glomerular con morfología granular.

Asiáticos 50%

Europeos  10-30%

•En niños es la segunda causa más frecuente de  glomerulonefritis precedida por enfermedad de  cambios mínimos. •En ancianos es la 4ta causa de GN precedido por  vasculitis, nefropatía membranosa. •Es poco frecuente en la raza negra.

Americanos 10-15%

74% de los casos en varones entre 15-65 años. Las formas clínicas más comunes son las siguientes: 2. Hematuria Macroscopica:  4. Insuficiencia Renal 15% adultos, 57% niños,  aguda:   hematuria color pardo,  8% debutan con IRA mas  1. Alteraciones urinarias 3. Síndrome Nefrótico:  10%,  aparece de 0-3 días después  hematuria macroscopica,  asintomáticas:  48.1%  caben dos posiibilidades: de una infección y se  lesiones tubulares, habitual/  cursan con esta forma clínica,  acompaña de dolor lumbar,  caracterizada por  recuperación espontanea,  -Sindrome nefrotico sin  mialgias, febrícula. Estos  porque el efecto toxico de la  microhematuria asociado a  hipertensión ni dererioro  episodios se repiten con  hemoglobina es reversible. proteinuria. funcional ni estructural. frecuencia variable -Asociado a IRC o hipertensión y  lesiones glomerulares  evolucionadas

La función renal suele ser normal en la mayoría cuando son diagnosticados. Es frecuente detectar hiperuricemia y en el EGO: eritrocitos dismórficos. Valores séricos de IgA elevados de forma mantenida pero inespecífica en 30%. Ecografía abdominal: inicialmente: riñones normales o hiperecogénicos, en fases avanzadas disminuyen simétricamente de tamaño.



Aumento de la matriz mesangial e hipercelularidad mesangial: focal en menos del 50% de los glómerulos, o segmentaria y difusa, en los vasos puede aparecer hialinosis arteriolar que, a veces precede a la hipertensión arterial sistémica y esclerosis parietal. La clasificación es la siguiente:

Figura 2. La hipercelularidad mesangial se ve más claramente en este glomérulo de un paciente de 45 años con nefropatía IgA. (H&E, X400). 

Grado I (cambios minimos glomerulares): glomerulos normales o con mínima proliferación mesangial.

2.    Grado II (GN proliferativa mesangial): proliferación  mesangial en menos del 50% de los glómerulos, sin  alteraciones tubulointesticiales. Grado III (GN proliferativa focal y segmentaria):  adherencias a la cápsula de bowman y edema  intersticial. Grado IV GN proliferativa mesangial difusa: dobles  contornos de la pared capilar, adherencias  capsulares en mas del 50% de los ovillos y  Penacho glomerular con leve hipercelularidad mesangial global; alteración tubulointersticial. la inmunofluorescencia directa demostró depósitos mesangiales difusos de

IgA. Mujer de 29 años con hematuria recurrente macro y proteinuria leve, la función renal no presentaba alteraciones (H&E, X400). 

En este glomérulo además de hipercelularidad mesangial hay segmentos con  hipercelularidad  endocapilar, disminución de luces capilares y células inflamatorias.  La flecha señala una  pequeña semiluna epitelial circunscrita. (H&E, X400 

observe el penacho comprimido por una semiluna epitelial  circunferencial (flechas negras); hay proliferación mesangial celular y de la matriz (flechas azules). Este caso corresponde al de una mujer de 32 años con episodios  de hematuria macro, en el último, previo a la bopisia, presentó además elevación  de la creatinina. Las semilunas extensas en NIgA se asocian con un curso clínico  más agresivo. (H&E, X400). 

Inmunofluorescencia: los depósitos mesangiales son patognomónicos y aparecen en todos los ovillos con aspecto globular, los depósitos de C3 e IgG aparecen en el 90%. Clínica Cambios histológicos

La característica fundamental en la NIgA es la inmunotinción mesangial intensa, difusa, para IgA. Observe que la positividad se limita, en este caso, a los tallos mesangiales, sin comprometer las paredes capilares; esta microfotografía representa el típico patrón mesangial (Inmunofluorescencia con anticuerpos anti-IgA marcados con fluoresceina, X400). 



El deposito mesangial de IgA, probablemente es el resultado final de diferentes alteraciones en la síntesis, estructura o aclaramiento plasmático de la Ig A, con alteraciones de la respuesta inmune humoral y celular, los principales mecanismos son:

1. Aumento de la síntesis de IgA Se cree que existe una estimulación anitgenica que produce una  hiperespuesta tipo IgA  en mucosas aunado a una síntesis  2. Alteraciones de la IgA sérica y participación de  aumentada por parte de los linfocitos.

complejos inmunes circulantes.

Inmunoglobulina anormal: polimerica con predominio de IgA1,  cargada negativamente y con menos galactosa, no se conocen los  antígenos implicados en los complejos inmunes. 3. Disminución del aclaramiento plasmático. Los inmunocomplejos activan la vía alterna del complemento e  impiden que se unan al receptor C3b del SER, aunado a que el  deficit de galactosa le impide su unión a receptores hepáticos y del  4. Depósito Mesangial: SER. Recientemente se ha demostrado que las CM, tienen receptores  para IgA,  y otros factores que favorecen el depósito es el tamñano  y la carga de la inmunoglobulina. 5. Mecanismo de lesión Glomerular: Polimorfismo tipo deleción del gen que codifica para enzima  convertidora de angiotensina (Genotipo DD). Es un factor  Aumento de la celularidad y de la matriz extraglomerular  independiente para el desarrollo de la enfermedad. mesangial fibrosis. Estan implicados:  TNF,TGF-b, Angiotensina  6. Factores Genéticos: II e IL6.

En la mayoría de los casos y edades tiene un curso benigno. El 8% de los pacientes llegan a normalizar la analitica de orina. Marcadores de Pronóstico Negativo:

Diagnóstico en edad  Adulta: 30 o mas Hipertensión Arterial

Sexo Masculino

Hipertrigliceridemia

Proteinuria: >1gr/día Genotipo DD de la  enzima  Convertidora de  angiotensina I

Dado que la patogenia continua siendo en gran medida enigmática, el tratamiento es inespecífico y no es curativo. Recomendable:

1. Informar al paciente sobre la cronicidad de su  enfermedad y la necesidad de  revisiones  continuas. 2. Infecciones antibióticos  3. Amigdalectomía

Si la función renal es normal o está ligeramente deteriorada, con depuración de creatinina entre 50-75 ml/min, proteinuria superior a 1gr/día, aparece hipertensión arterial y en la histología hay datos de inflamación aguda o incipientes signos de cronicidad hay 3 opciones de tratamiento:

IECA

Aceite De Pescado

12 gr/día*2 años Reducir la  Proteinuría hasta  un 50% de su valor  basal

Disminuye síntesis de  citocinas, eicosanoides y  agregación plaquetaria.

Corticoides

60mg/días  alternos*3meses,  disminuye  paulatinamente  hasta llegar a  2  años.

USA Incidencia 10% en niños con faringitis 25% con impétigo Recientes estudios reportan un cambio en la epidemiologia y encuentran la faringitis como causa predominante de glomerulonefritis postestreptococica aguda.

Muerte : Niños (<1%), adultos (25%) 



Insuficiencia cardiaca congestiva: adultos (43%), niños(<5%).  Azoemia 83% adultos, 25-40% niños.

Enfermedad renal con compromiso glomerular secundario a una infección bacteriana por estreptococo B hemolítico del grupo A. -Hematuria -Hipertensión arterial -Proteinuria -Edema -Oliguria

Estreptococos B hemolíticos grupo A

Concentraciones >IgG en el 30-40% px (1era semana) Depósitos glomerulares C3 y reducción de los niveles séricos

Enefermedad mediada por complejos inmunes

o o

Poros GBM y el tamaño del complejo estreptococo-Ig son determinantes importantes Complejo Estreptococo-Ig 15nm Poros GBM niños 2-3nm adultos 4-4.5nm La molécula puede rodar mas fácilmente dentro del glomérulo de niños que adultos, eso explica la alta frec en niños comparado con la de adultos

2.también activa la via alterna del complemento Deposición de C3 Los dos Ag provenientes de estreptococo nefritógenos están bajo investigación: 1.Precursor de la exotoxina B 2.Deshidrogenasa de gliceraldehído fosfato 3.Estreptocinasa Estas fracciones tienen alta afinidad por el glomérulo

Aguda F. reumática

Leucocitos destruyen las bacterias cuyos restos promueven la formación complejo Ag-Ab glomerular produciendo lesión histopatológica,“proliferación endocapilar difusa exudativa” y depósito de complejos en el espacio subepitelial conformando las “jorobas”

Correlación entre hallazgos histopatológicos y le presentación clínica en cuanto al grado de hematuria y proteinuria

Respuesta antigénica para evidenciar infección: Determinación de antiestreptolisina (luego de una faringitis se eleva 70-80%, inicia 10 dias después de la infección, pico máximo entre la 3-5 semanas, para luego declinar lentamente(1-6 meses)

Infección bacteriana y presentación clínica PL: aprox 2 sem foco faríngeo 3-6 sem infecciones cutáneas. Anorexia, letargia, cefalea, fiebre, dolor abdominal, hematuria micro y macroscópica, disminución progresiva de la diuresis (<10.5mL/Kg/h) = sobrecarga hídrica

Liquido  extracelular=congestión  circulatoria generalizada.  Edema perioribitario,  gravitario con edema pedal,  pretibial, escrotal Anasarca con disnea,  ortopnea, congestión  pulmonar,   PVC y  cardiomegalia. Ingurgitación yugular, IC,  edema agudo pulmonar

Hematuria macroscópica desaparece(1-4sem)  Hematuria microscópica (6 meses-2@) 

Clínico Anamnesis Examen fisico 

EGO: 50% Hematuria micrscópica 30% Hematuria macroscópica, orina oscura (color café)  >Densidad de la orina(oliguria, >1020)  Ph urinario ácido (hematina ácida) (determinación en 24hrs, rango <40mg/m2/h).  Hemoglobinuria- hematuria 



Función renal

Proteinuria masiva  Cultivo hisopado faríngeo/lesión de piel  Medición fracción de complemento C3 

BH:
Ionograma sérico:  hipernatremia  hipocalcemia  hiperkalemia  hiperfosfatemia

como consecuencia de la hipervolemia.

Medidas generales Hipervolemia: edema e hipertensión arterial. Manejo: dieta hiposódica con 1-2gr NaCl/día, después de alta, mantenerse 1 mes. Evolución: Toma de signos vitales, control de líquidos administrados y eliminados, balance hídrico cada 8 hr, diurses horaria y peso diario. Se aportará sólo el requerimiento para pérdidas insensibles con 400-600mL/m2/día

Medidas específicas Diuréticos: Furosemida 1mg/kg cada 8hrs a 6mg/kg en casos de hipovolemia extrema. Propanolol 1mg/kg/dia cada 8hrs Nifedipino 0.25mg/kg/dosis sublingual o Vo cada 8hrs Encefalopatia hipertensiva- diazóxido endovenoso en bolo rápido 5mg/kg/dosis Nitroprusiato de sodio en cuidados intensivos, bomba de infusión a dosis de 1-8ug/kg/min

Cultivo + estreptococo Penicilina benzatínica a razon de 600.000 UI/intramuscular y dosis única <28kg y 1200.000 UI >28kg Aleriga se indica eritromicina

Complicaciones: Encefalopatia hipertensiva, IC  congestiva, edema agudo  pulmonar e IR aguda 

Pronóstico: Satisfactorio La IR permanente es muy rara(1-3%) En niños proteinuria y hematuria desaparecen entre 3-4 semanas después de iniciada la nefritis.

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Harrison http://www.kidneypathology.com/Histolog%EDa%20glom%E9rulo. html