Glomerulonefritis

GLOMERULONEFRITIS

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA O MESANGIOCAPILAR. Ésta pertenece al tercer grupo de las glomerulonefrítis, que son las difusas y proliferativas. Es la glomerulonefritis crónica por excelencia. Se da en adultos jóvenes fundamentalmente (el pico de incidencia máxima se sitúa en los 20 años) CLASIFICACIÓN: existen tres tipos; o Tipo

I:

caracterizada

por

la

existencia

de

depósitos

subendoteliales. o Tipo II: caracterizada por tener depósitos intramembranosos

(situados en la lamina densa de la membrana). o Tipo

III:

encontramos

depósitos

subendoteliales

y

subepiteliales.1 PATOGENIA: 1. Tipo I y III: encontramos depósitos granulares en el riñón,

compuestos por inmunoglobulinas y complemento. En la sangre encontramos una disminución del factor C3 del complemento,

y

con

gran

frecuencia

se

detectan

inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas positivas. Todo

1

Es importante saber que los tipos I y III se estudian juntos.

esto sugiere que la patogenia sea inmune (debida a los complejos inmunes). No es de carácter hereditario pero se ha comprobado que en ocasiones la enfermedad aparece en hermanos lo que sugiere que en determinados casos exista una cierta predisposición familiar por alteración congénita de C3. 2. Tipo II: en este caso los depósitos son intramembranosos y no

son granulares, aunque lo parecen (no están compuestos por Inmunoglobulinas y complemento, es decir que no son inmunocomplejos), habiendo en este caso depósito de C3 únicamente. Estos depósitos son PAS +. En algunos estadios de la enfermedad se encuentra el factor nefrítico 3 (C3Nef)2, que es una proteína que activa el complemento por la

vía alternativa, de tal modo que aunque

la patogenia no sea del todo conocida, se sospecha de este como el factor que altera el complemento. Este factor lo podemos detectar en sangre.

ANATOMIA PATOLOGICA: TIPO I: Microscópio Optico: -Se observa afectación difusa de los glomérulos. También encontramos proliferación (por eso aquello de proliferativa) de células endoteliales mesangiales (igual que en la GN postestreptococcica aguda pero de menor intensidad). 2

El factor nefrítico 3 es un autoanticuerpo IgG que se une a la convertasa de C3 (encargada de metabolizar C3) y la hace resistente a la desactivación.

-En ocasiones podemos encontrar PMN (polimorfonucleares) y entonces

se

llamaría

exudativa.

También

puede

aparecer

proliferación de células epiteliales, que se observan como semilunas, y en caso de aparecer serían indicativas de mal pronóstico; siempre que aparezcan semilunas tiene que ser en una proporción menor del 50% ya que en caso contrario se consideraría como una GN rápidamente progresiva. -La membrana basal glomerular (MBG) aparece doble, sin embargo al estudiarla con una tinción especifica como la plata de metenamina podemos observar que en realidad la MBG es normal. ME:

Observamos

depósitos

subendoteliales,

y

las

células

mesangiales que mandan prolongaciones para intentar englobar a los depósitos, que es lo que hace parecer a la MBG doble. IF (inmunofluorescencia): encontramos depósitos granulares en MBG y mesangio (porque los captan las células mesangiales) fundamentalmente de IgG y C3, y a veces de IgM, IgA. *El diagnostico diferencial con la GN postestreptococcica Aguda (donde hay una proliferación extracapilar) es que en esta ultima, aunque el proceso sea el mismo, su evolución es mucho mas rápida, por lo que la proliferación comprime capilares y los daña produciendo una IRA (insuficiencia renal aguda), mientras que la que nos atañe (tipo I) no es colapsante, no produciendo IRA.

TIPO II: MO: observamos; -proliferación de células endoteliales y mesangiales. -proliferación de células epiteliales (mas frecuente que en tipos I y III). -MBG engrosada (pero no se ve doble). ME: aparece depósito en la lámina densa de la MBG IF: no aparecen inmunoglobulinas y solo aparecen depósitos de C3 granulares que van siguiendo la membrana basal.

CLINICA: Se trata de una enfermedad muy lenta por lo que podemos encontrarla

en

distintos

estadios

en

el

momento

que

la

diagnostiquemos. Las distintas formas en que se puede presentar en el momento del diagnostico son: -El 20% se presenta como un síndrome nefrítico agudo. -El 40% se presenta como un síndrome nefrótico. Es importante saber que el 80% de los pacientes a lo largo de la evolución pueden presentar un síndrome nefrótico. -El 40% se diagnostican de forma accidental por proteinuria o hematuria aisladas, prácticamente asintomáticas. Los factores de mal pronostico en el momento del diagnostico son: que presente síndrome nefrótico, que tenga un C3 en sangre muy

bajo, que tenga insuficiencia renal (IR), que aparezcan semilunas en la biopsia, y que tenga HTA. Si aparecen todos estos en el momento del diagnostico significa que el paciente en menos de 10 años va a necesitar diálisis. Ej.: un adulto joven (dijimos que el máximo de incidencia de la enfermedad esta en los 20 años) con C3 muy disminuido e IR es muy probable que tenga una GN mesangiocapilar. Es importante decir que la incidencia de la enfermedad y por tanto su diagnóstico esta disminuyendo, aunque se desconoce el motivo. DIAGNÓSTICO: Se realiza por biopsia renal, pero solo está indicada si los riñones no están disminuidos de tamaño, ya que en caso de que lo estuviesen, serian riñones cicatriciales y solo se vería tejido cicatricial en la muestra. TRATAMIENTO: Si existe Sd. Nefrótico: AAP (antiagregantes plaquetarios) para evitar la hipercoagulabilidad del sd. Nefrótico. Si existe proteinuria: IECAS y ARA II. Tto. de la IRcronica. También se ha experimentado con inmunosupresores tales como tacrolimus, pero no se ha encontrado la pauta que funcione bien y los estudios realizados no son concluyentes.

GN FOCALES HIALINOSIS SEGMENTARIA FOCAL (o esclerosis segmentaria y focal) Se produce, como bien su nombre dice, una hialinosis o esclerosis (cicatriz en el glomérulo) segmentaria y focal, y son no proliferativas. Produce entre el 10-15% de los Sds. Nefróticos, tanto en niños como en adultos. PATOGENIA: Es primaria, pero cada vez se está estudiando más asociado a otras enfermedades (patologías a las que se asocian zonas de esclerosis, que es tejido cicatricial) como la nefropatía por reflujo en el niño, el síndrome de hiperfiltración, y el SIDA/ consumo de heroína. Ej.: niño con reflujo vesicoureteral con infecciones locales, si no conseguimos controlar las infecciones repetidas aparecerá una esclerosis (muchas cicatrices focales en el riñón) y evolucionará hacia Sd. Nefrótico e IR. En cuanto a la patogenia de la hialinosis segmentaria focal primaria, decir que no se conoce, pero parece similar a la de la GN de cambios mínimos, es decir, debida a una alteración de los linfocitos T. Esto se debe al descubrimiento de un factor proteico (es una proteína cuya estructura no está bien descrita en la actualidad) que se cree que es el origen de dicha alteración, ya que: en el

diagnostico de la enfermedad se ven zonas de cicatriz, pero cuando se trasplanta a un paciente, el 25-50% recidivan y entonces se produce un deterioro de la función renal en menos de un año, teniendo que recurrir a diálisis. Si en el momento que empieza con proteinuria realizamos una plasmaféresis (en la que se quitan las proteínas) se curan algunos, lo que apunta a un origen proteico. AP: MO -empieza en neuronas yuxtamedulares, a veces en la biopsia solo se detectan los cambios mínimos porque se suele pinchar en la cortical y no se llega a la medula. Esto determina un diagnostico erróneo, que las lleva a ser tratadas como las GN de cambios mínimos (constituyen el porcentaje de las GN de cambios mínimos que no respondían a corticoides. -Aparecen zonas de esclerosis focal (afecta a unos glomérulos si y otros no) y segmentaria (porque no afecta al glomérulo en su totalidad) ME: en las lesiones no se ve núcleo, aparece material hialino amorfo sin prácticamente células; a veces aparece un poco de proliferación mesangial. IF: a veces aparece un poco de proliferación mesangial (como en los cambios mínimos). Aparecen depósitos de IgM solo en lesiones, que son granulares. CLINICA: Sd. Nefrótico completo e impuro (es decir con HT, IR o hematuria), evoluciona a IR.

TTO: si hay síndrome nefrótico se intenta tratamiento con esteroides (misma pauta que cambios mínimos) y si a las 8 semanas no funciona entonces se retira dicho tratamiento. Lo demás pos igual que las demás, que si antiagregantes plaquetarios por el síndrome nefrótico, que si IECAS y ARA II, y el tratamiento de la IRC. FOCALES PROLIFERATIVAS: GN PROLIFERATIVA IgA ó ENFERMEDAD DE BERGER Es responsable del 20% de los Sd. Nefríticos agudos en niños y adultos. Antes se llamaba hematuria recidivante benigna, ya que era característica en niños que comenzasen con episodios de hematuria recidivante que evolucionase con desaparición de la misma (por eso lo de benigna). Es la GN 1ª que con más frecuencia termina en IRC PATOGENIA: Coincidiendo con el cuadro de una infección digestiva o respiratoria (manifestadas por diarreas o amigdalitis respectivamente) aparece hematuria sintomática. Esta se debe a la formación de depósitos de IgA en riñón (ya que esta inmunoglobulina se encuentra en las mucosas del tracto digestivo y vías respiratorias). La teoría es que ésta IgA esté alterada por el germen (virus o bacteria) de modo que se convierte en un antígeno, y uniéndose a los anticuerpos anti IgA se forman complejos inmunes de IgA.

ANATOMIA PAT: MO: -MBG normal. -Proliferación de células mesangiales fundamentalmente (es focal). -A veces proliferación de células epiteliales (semilunas). ME: proliferación de células mesangiales muchos depósitos mesangiales. IF: Muy llamativo, aparecen depósitos granulares difusos (todos los glomérulos tienen depósitos de IgA, IgG y C3). CLINICA: Hematuria macroscópica recidivante que coincide con el episodio de infección respiratoria o digestiva. A veces se asocia proteinuria de rango incluso nefrótico (pero esto es raro en los primeros estadios). Insuficiencia Renal. Hipertensión arterial. Cuando aparecen este y el anterior indica que el pronostico es malo. Estos pacientes se pueden trasplantar. TRATAMIENTO: IECAS, ARA II, Tto de la HTA, IRC, AAplaq si hay Sd. Nefrótico… También se pueden utilizar inmunosupresores pero no esta demostrada su efectividad. GN PROLIFERATIVA FOCAL NO IgA NO IgM. Es más rara y de evolución similar a la anterior. GN PROLIFERATIVA IgM

También forma parte del síndrome nefrótico idiopático. En ella encontramos proliferación mesangial, y depósitos e IgM granular difuso. Cursa como síndrome nefrótico idiopático, completo e impuro, a veces muy virulento que evoluciona hasta IRC. Esta GN cada vez se diagnostica mas (ha aumentado la incidencia de la enfermedad)

Pablo Botías Cegarra.