Formulir Asuhan Gizi Puskesmas Rawat Jalan.rtf

FORMULIR ASUHAN GIZI TERSTANDA R PASIEN RAWAT JALAN UPTD PUSKESMAS WATUBAING A. ASSESSMENT 1. ANAMNESIS a. Identitas Pasien Nama Tgl Lahir Usia Jenis Kelamin

: : : :

Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: : : :

b. Riwayat Penyakit Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga c. Riwayat Gizi Data Sosio ekonomi Aktifitas fisik Alergi makanan Masalah gastrointestinal Penyakit kronik Kesehatan mulut Pengobatan Perubahan berat badan Mempersiapkan makanan

Penghasilan : Jumlah anggota keluarga : Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari : Makanan . : Penyebab alergi :

Jenis olahraga : Frekuensi olahraga : Jenis diet khusus : Alasan diet khusus : Yang Menganjurkan : Nyeri ulu hati ( ), Mual ( ), Muntah ( ), diare ( ), konstipasi ( ), Anoreksia ( ), perubahan pengecapan/penciuman ( ) Jenis penyakit : Modifikasi diet : Jenis dan lama pengobatan : Sulit menelan ( ), Stomatitis ( ), Gigi lengkap ( ) Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : Frekuensi dan jumlah : Fasilitas memasak (akses makan) : Fasilitas menyimpan makanan :

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 1

Riwayat makan di rumah (pola makan sehari-hari khususnya bahan makanan yang diduga sebagai faktor risiko pemicu sakit)

Kebiasaan frekuensi makan harian di rumah : Makanan Pokok: Sayuran: Lauk hewani :

Buah-buahan:

Lauk nabati :

Minuman:

2. ANTROPOMETRI BB:

PB/TB:

LLA:

IMT:

BB/U

BB/TB

TB/U

IMT/U

3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA Satuan/ Nilai Normal

Pemeriksaan urin/darah

Awal masuk

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK a. Kesan Umum : Sadar b. Vital Sign : - Tensi : - Respirasi : - Nadi : - Suhu : c. Thorax : d.

Ektrimitas :

e.

Pemeriksaan penunjang :

5. ASUPAN ZAT GIZI Hasil Recall 24 jam diet Diet

: :

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 2

Kategori

Energi (kcal)

Implementasi

Protein (gr)

Lemak (gr)

KH (gr)

Asupan Parenteral (NaCl 0,9%) Standar Diet % Total Asupan/Standar Diet Keterangan

6. TERAPI MEDIS Fungsi

Jenis Obat

Interaksi dengan zat gizi

7. RIWAYAT PERSONAL

B. DIAGNOSIS GIZI NINBNC-

C. INTERVENSI GIZI 1.

PLANNING a. b.

Tujuan Diet Syarat / Prinsip Diet 1) Prinsip Diet 2)

Syarat Diet

Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian Terapi Diet : c. d.

Bentuk makanan

:

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 3

Cara pemberian e.

Rencana monitoring dan evaluasi Anamnesis

f.

:

Yang diukur

Pengukuran

Metode

Evaluasi/ target

Rencana Konsultasi Gizi Masalah Gizi

Tujuan

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 4

Materi Konseling

Keteranga n

FOOD RECALL 24 JAM Nama Umur Tanggal Alamat Waktu Makan Pagi

: : : : Nama Masakan

Bahan Makanan

Berat Penukar Gram

Siang

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 5

Energi (kcal)

Protein (gram)

Lemak (gram)

KH (gram)

Malam

Petugas

:

Tanda tangan

: .....................................

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 6