Formulir Pendaftaran Kpn 2019.pdf

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA PROVINSI RIAU Jl. Dr. Sutomo No. 114 Pekanbaru Telp/Fax: (0761) 23369, Postal Code: 28141

KAPAL PEMUDA NUSANTARA (KPN) SAIL NIAS SUMATERA UTARA TAHUN 2019

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM

KAPAL PEMUDA NUSANTARA 2018 (Pas foto 3x4 berwarna terbaru)

Nama Lengkap Sesuai KTP

Nomor KTP: Identitas

Berlaku hingga: Tempat dikeluarkan:

Jenis Kelamin

Agama

Tempat & Tanggal Lahir

Umur :

Tahun

Alamat Tempat Tinggal Tinggi Badan

Cm

Berat Badan

Twitter

Facebook

No. Handphone/WA

Instagram

kg

Asal Sekolah / Universitas Nama : Organisasi

Jabatan : Alamat :

Pantangan Terhadap Makanan Tertentu

1.

Alasan:

2.

1. Agama 2. Alergi

Alasan Memilih Program Kapal Pemuda Nusantara Motto

Pekanbaru,

2019 Pendaftar,

………………………………………………