Formulir Pendaftaran Baru.doc

KALTENG MANIA

No formulir :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Tempat tanggal lahir

:

Jenis kelamin

:

Alamat rumah

:

No telpon / HP /Ukuran Baju

:

Dengan ini mendaftarkan diri secara sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk menjadi anggota KALTENG MANIA, dan bersedia untuk mematuhi segala bentuk tata tertib yang disepakati dan ditetapkan dalam KALTENG MANIA.

............................, .......................2019 Yang bertandatangan;

PHOTO 4 X 6

(...............................) Syarat pendaftaran : 1. Foto copy Kartu Identitas 1 lembar. 2. Fotho ukuran 4 x 6 ( 2 lembar ) 3. Membayar iuran anggota sesuai dengan paket yang dipilih yakni : a. Paket 1 Rp. 120.000,- (T-shirt, KTA, gantungan kunci dan sticker) b. Paket 2 Rp. 40.000,- (KTA, gantungan kunci dan sticker) 4. Formulir dikembalikan ke sekretariat KALTENG MANIA atau ke Korwil diwilayahnya masing-masing. 5. Formulir dapat di perbanyak sendiri . 6. Pendaftaran mulai buka tgl. 7 Februari – 28 Februari 2019

……………………………………………………………………………………………… TANDA TERIMA

No formulir :

Telah terima dari : ............................................................................................................................................................ Uang Sebesar

: .........................................................................................................................(Paket 1 / Paket 2)

Untuk biaya pendaftaran menjadi anggota KALTENG MANIA kumpulan supporter Laskar Isen Mulang KALTENG PUTRA ..................................., ………………………………….2019 Yang Mendaftar,

Yang Menerima,

………………………………………………..

………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………...............

TANDA TERIMA

No formulir :

Telah terima dari : ........................................................................................................................................................... Uang Sebesar

: .........................................................................................................................(Paket 1 / Paket 2)

Untuk biaya pendaftaran menjadi anggota KALTENG MANIA kumpulan supporter Laskar Isen Mulang KALTENG PUTRA .............................., ………………………………….2019 Yang Mendaftar

Yang Menerima,

………………………………………………..

………………………………………………..