Formulir Pencatatan Penyimpangan Suhu Penyimpanan.docx

FORMULIR PENCATATAN PENYIMPANGAN SUHU PENYIMPANAN BAGIAN 1 – INFORMASI UMUM Lokasi Kejadian Tanggal Kejadian Waktu Kejadian Suhu saat kejadian °C Pelapor (Jabatan) BAGIAN 2 – INFORMASI PRODUK YANG TERPENGARUH Tempat Penyimpanan: Nama Produk Jumlah Unit

BAGIAN 3 – INFORMASI PENYIMPANGAN SUHU Apakah sudah terlampir formulir pencatatan suhu? Ya Tidak Bila Ya, lanjutkan ke Bagian 4 Bila Tidak, lanjutkan ke Bagian 3 dan 4 A. Kapan terakhir kali Tanggal: suhu dicatat sebelum Waktu: terjadi penyimpangan? Suhu: °C B. Kapan suhu dibaca Tanggal: pertama kali di luar Waktu: rentang suhu yang sudah ditentukan Suhu: °C (kapan alarm berbunyi)? C. Kapan suhu pertama Tanggal: kali kembali berada di Waktu: rentang yang ditentukan setelah Suhu: °C penyimpangan terjadi? D. Berapa lama durasi penyimpangan terjadi? E. Berapa suhu paling ekstrim selama terjadi penyimpangan?

°C

Nomor kantong

BAGIAN 4 – INFORMASI PENYEBAB Hal-hal yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya penyimpangan suhu Kegagalan fungsi unit penyimpanan Mati listrik Pintu terbuka Buka dan tutup pintu Tidak segera dimasukkan setelah diterima Kondisi penyimpanan yang tidak sesuai Kegagalan fungsi alat pemantauan suhu Kesalahan pembacaan suhu Terkait lingkungan/ cuaca Lainnya: Apakah penyebab masalah telah Ya Tidak diselesaikan Jika ya, jelaskan bagaimana masalah diselesaikan Jika tidak, jelaskan alasannya Usulan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang akan dilakukan: Tindakan Penanggung Batas Paraf dan tanggal jawab waktu TPP

Mengetahui,

Kepala Seksi ......... (Nama, tanggal)

Pelapor

(Nama, tanggal)