Formulir Pencatatan Edukasi Pasien.docx

Form RM. 6b

Pencatatan Terintegrasi Edukasi Pasien & Keluarga Hambatan Pasien Menerima Edukasi : □ Tidak ada □ Penglihatan □ Bahasa □ Motivasi Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi

□ Pendengaran □ Emosi Tgl Edukasi

□ Buta Huruf □ Usia

□ Kognitif □ Fisik

Nomor RM : _______________________________ Nama : _______________________________ Tanggal Lahir : _______________________________ Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan Bahasa yang digunakan : ____________________________________________

Metode Edukasi

Material Edukasi

Pengertian tentang Diagnosis Penyakit

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

Tanda & Gejala Penyakit

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Penatalaksanaan Penyakit

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Prosedur Diagnostik :................................

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Prosedur Pemberian Obat yang diberi

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Efek samping obat

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Interaksi obat dan makanan

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

1/2/3

Cara perawatan di rumah ( pencegahan infeksi, perawatan luka, dll)

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

1/2/3

Program Diet dan Nutrisi

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

1/2/3

Manajemen Nyeri

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

1/2/3

Dokter

Tingkat Pemahaman Awal

Li/ L / B / LB / V Li/ L / B / LB / V Li/ L / B / LB / V Li/ L / B / LB / V Li/ L / B / LB / V

Penerima Edukasi (Nama & TT)

Edukator (Nama & TT)

Evaluasi

1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3 1/2/3

Tindak Lanjut

Form RM. 6b Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi

Tgl Edukasi

Tingkat Pemahaman Awal

Metode Edukasi

Material Edukasi

Penggunaan Peralatan Medis yang Aman

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

1/2/3

Tekhnik - Tekhnik Rehabilitasi Medis

SM / PEU / HB

I / K / TJ / D

Li/ L / B / LB / V

1/2/3

SM

Sudah Memahami

Metode Edukasi

:

I

Individual

K

Material Edukasi

:

Li

Lisan

Evaluasi

:

1

Program Rehabilitasi

:

TO

Edukator

Evaluasi

(Nama & TT)

Tindak Lanjut

(Nama & TT)

KETERANGAN KODE ISIAN PEU Perlu Edukasi Ulang

Tingkat Pemahamam Awal :

Penerima Edukasi

HB

Hal Baru

Kelompok

TJ

Ceramah Tanya Jawab

D

Demonstrasi

L/ B

Leaflet/ Booklet

LB

Lembar Balik

V

Audiovisual (CD/ VCD)

Sudah Memahami

2

3

Terapi Okupasi

FT

Cukup Memahami (Boleh Tindak Lanjut) Fisio Terapi

Kurang Memahami (Perlu Tindak Lajut) Terapi Wicara

TW