Formulir Kredensial Perawat.docx

FORMULIR KREDENSIAL PERAWAT o Kredensial o Re-Kredensial

Tanggal :

IDENTITAS PERAWAT Nama Lengkap :____________________________________________________ Gelar Profesi :______________________________________________________ Alamat :__________________________________________________________ Kota :____________________________________________________________ Telepon :____________________________Hp :_________________________ Tempat/Tanggal Lahir :______________________________________________ Jenis Kelamin :

o Pria

o Wanita

Warga Negara :____________________________________________________ No KTP :_________________________________________________________ Anggota PPNI Komisariat :_____________________Telp :______________________ Nomor ID PPNI :__________________________________________________ PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENDIDIKAN Keperawatan Universitas/ Akademi :______________________________________________________ Alamat :_________________________________________________________ No Telepon :______________________________________________________ Gelar :_______________________Bulan/Tahun Masuk : __________________ Bulan/Tahun Lulus :__________________ PENDIDIKAN SPESIALIS KEPERAWATAN Universitas :_____________________________________________________ Alamat

:____________________________________________________

Telepon :________________________________________________________ Spesialis : __________________________Bulan/Tahun Masuk :____________ Bulan/Tahun Lulus _____________

PENDIDIKAN MAGISTER (S2)

Universitas :_____________________________________________________ Alamat

:____________________________________________________

Telepon :________________________________________________________ Spesialis : __________________________Bulan/Tahun Masuk :____________ Bulan/Tahun Lulus _____________ LEVEL PENDIDIKAN LAINNYA Universitas :_____________________________________________________ Alamat

:____________________________________________________

Telepon :________________________________________________________ Spesialis : __________________________Bulan/Tahun Masuk :____________ Bulan/Tahun Lulus _____________ LULUSAN LUAR NEGERI Surat Keterangan Adaptasi dari Kemenkes : o Ya

o Tidak

No :___________________________Tanggal Surat :___________________ TRAINING ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

No Registrasi :__________________________________________________ Berlaku Sejak tanggal :____________________Sampai_________________

SERTIFIKAT Basic Life Support

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

PPGD

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

BSSN ( Basic skil Scrub Nurse )

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

APN ( Angka Persalinan Normal) o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

Manajemen Kepala Ruang

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

Neonatal Ressusitation Program

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

Basic Skill Intensive Nurse

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

Kursus EKG

o Ya

o Tidak

Tanggal Exp :__________

SERTIFIKAT LAIN : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

INFORMASI PEKERJAAN SAAT INI

Nama Klinik/RS/Perusahaan :________________________________________ Bekerja Sejak :____________________________________________________ Alamat :_________________________________________________________ Telepon :________________________________________________________ Jabatan : _______________________________________________________ Nama Pemilik Klinik/Direktur/Manager Perusahaan sebagai kontak person : _______________________________________________________________

RIWAYAT PEKERJAAN DAHULU Pada RS / Klinik / Perusahaan :________________________________________ Jabatan

: _____________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________ No Telepon :_______________________________________________________ Kontak Person :_________________________Hp_________________________ Bekerja Sejak : ________________________ Sampai :_____________________ Alasan Meninggalkan : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Pada RS / Klinik / Perusahaan :________________________________________ Jabatan

: _____________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________ No Telepon :_______________________________________________________ Kontak Person :_________________________Hp_________________________ Bekerja Sejak : ________________________ Sampai :_____________________ Alasan Meninggalkan : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Pada RS / Klinik / Perusahaan :________________________________________ Jabatan

: _____________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________ No Telepon :_______________________________________________________ Kontak Person :_________________________Hp_________________________ Bekerja Sejak : ________________________ Sampai :_____________________ Alasan Meninggalkan : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ____________________________________________________

RIWAYAT MALPRAKTEK O Tidak Penah Mengalami

O Pernah Mengalami

Bla pernah mengalami . Mohon diisi tuntutan atas kasus malpraktek yang pernah dialami. Dimulai yang terbaru., bila lebih dari satu kasus. Waktu terjadinya Kasus ; ___________________________________________ Kasus yang terjadi (mohon dideskripsikan ) : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Dipengadilan mana tuntutan atas kasus malpraktek yang anda alami diputuskan ? _________________________________________________________________ Saat ini, apakah tuntutan yang diajukan kepada anda telah mendapat putusan pengadilan O Sudah

O Belum

Bila sudah> Hasil keputusan sidang : O Tidak terbukti melakukan tindakan malpraktek O Terbukti melakukan tindakan malpraktek Bila anda terbukti melakukan tindakan malpraktek. Hukuman yang harus anda terima : a. Berapa tuntutan yang harus anda bayarkan kepada pasien ___________________________________________________________ b. Adakah hukuman penjara yang harus anda jalani O Ya

O Tidak

Bila Ya, lama kurungan :____________tahun

Purwokerto,_____________________ Pelamar

(_________________________)

Untuk pengurusan SIK ke DKK Kabupaten Banyumas dapat dilakukan oleh : 1. Sendiri 2. Rumah Sakit Islam Purwokerto Jika pengurusan SIK diuruskan oleh Rumah Sakit Islam Purwokerto, mohon melengkapi persyaratan pengajuan SIK ke DKK berikut ini : No. Persyaratan yang harus dipenuhi 1.

Memiliki surat tanda registrasi yang diterbitkan oleh MTKI yang masih berlaku.

2.

Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.

3.

Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik.

4.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

5.

Fotocopy ijazah

6.

Surat permohonan SIK ke DKK.

7.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Check List