Formulir Pengajuan Kredensial Nakes Lainnya.docx

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian : Pemohon : Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada kotak yang tidak diperlukan Mitra Bestari / Peer Group : Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan :  Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon .  Bertanggungjawab atas penilaian/evaluasi kewenangan klinis pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan : __________________________________ Unit Kerja

: __________________________________

Pengajuan

:

Kredensial Baru

Re-Kredensial

Foto 3 x 4

A. Identitas Pemohon

Nama

:

NIP

:

Tempat/ Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Telepon/ Hp

:

Email

:

No. KTP

:

No. Ijasah

:

No. Registrasi Profesi

:

Terhitung mulai bekerja

:

B. Pendidikan Terakhir Jenjang

Institusi

Tahun Lulus

SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 Jurusan Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan fotocopy ijasah. C.

Pelatihan

No

Nama Pelatihan

Tahun

Jumlah SKP

Pelatihan ini arus dilengkapi dengan fotocopy sertifikat baik pelatihan umum maupun pelatihan teknis

D. Rincian Kewenangan Klinis Mitra bestari memberikan penilaian dari rincian kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon Keterangan Kode Nilai : ‘’1’’ = Kompeten sepenuhnya ‘’2’’ = Memerlukan supervisi ‘’3’’ = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya ‘’4’’ = Tidak diminta kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia Tuliskan rincian kewenangan klinis yang dianggap cakap/mampu mengerjakan tugas pekerjaan sesuai keahlian dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan dapat dipertanggungjawabkan dan terverifikasi bahwa pekerjaan tersebut sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit. Rincian Kewenangan Klinis Profesi : AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK Unit Kerja : LAB No

Kewenangan Klinis

1 2 3

Menggunakan alat pelindung diri (APD) Melakukan phlebotomy Melakukan persiapan pasien Melakukan penerimaan sampel/spesimen bahan pemeriksaan sesuai SPO

4

Penilaian Pemohon Mitra Bestari

5 6

7

8

9

10

11 12

Menyiapkan spesimen pemeriksaan Melaksanakan persiapan bahan Melaksanakan desinfeksi peralatan pemeriksaan a. Peralatan mikrobiologi b. Peralatan hematologi c. Peralatan kimia klinik d. Peralatan imunologi e. Peralatan Polymerace Chain Reaction Melakukan kalibrasi dan quality control peralatan Melakukan pemeliharaan peralatan laboratorium a. Peralatan mikrobiologi b. Peralatan hematologi c. Peralatan kimia klinik d. Peralatan imunologi e. Peralatan Polymerace Chain Reaction Melaksanakan prosedur pemeriksaan a. Hematologi rutin dan lengkap b. Gambaran darah tepi c. Laju endap darah (LED) d. Retikulosit e. Hematologi khusus f. Jumlah eosinophil g. Sel LE h. Malaria i. Analisa Hb HbH inclusion bodies j. Golongan darah k. Sumsum tulang l. Hemostasis m. Urinalisa dan feses n. Fungsi hati o. LIPID p. Fungsi ginjal q. Diabetes r. Elektrolit s. Jantung t. Serologi imunologi u. Petanda hepatitis v. Petanda tumor w. Hormone x. Bakteriologi y. Parasitologi z. Polymerace Chain Reaction (PCR) Melakukan penilaian analisis/kelayakkan terhadap mutu hasil pengujian spesimen sebelum hasil diberikan kepada pelanggan Pencatatan pemeriksaan hasil laboratorium

13 14 15 16 17

18

19

Melakukan konfirmasi pelaporan hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium ke dokter klinik atau petugas medis Melakukan pengolahan bahan berbahaya Melakukan stok opnam dan BMHP laboratorium Penerapan kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di laboratorium Melakukan bimbingan peserta didik bidang analis kesehatan Melakukan kegiatan managerial pelayanan laboratorium a. Penilaian kinerja b. Supervise anggota c. Manajemen lab Melakukan uji kompetensi

E. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 2 tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar. 1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan .......................................................... 2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? Penyakit : ……………………………………… 3. Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan/minum obat ? ………………………………………………………. 4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ? ……………………………………………………… 5. Apakah anda seorang perokok ? ……………………………………………………... 6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? ………………………………………………………. 7. Apakah anda pernah operasi ? ………………………………………………………. 8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? ……………………………………………………….

Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Tuliskan kapan Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Tuliskan penyakitnya Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Jelaskan sejak kapan Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa dan kapan Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa dan kapan Ya/tidak Jika ‘’Ya’’ Jelaskan apa dan kapan

F. Riwayat Pekerjaan Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Tebet. 1.

Nama Institusi Periode Jabatan Pendapatan Alasan berhenti

: : : Kisaran Rp. : :

2.

Nama Institusi Periode Jabatan Pendapatan Alasan berhenti

: : : Kisaran Rp. : :

G.Data Referensi Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi disbanding pemohon. Refensi #1 Nama Profesi No. Telepon Refensi #2 Nama Profesi No. Telepon Refensi #3 Nama Profesi No. Telepon

: : Hp : Internal :

Unit Kerja : Email :

: : Hp : Internal :

Unit Kerja : Email :

: : Hp : Internal :

Unit Kerja : Email :

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN A. Pengesahan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi data dan lampiran yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai ________________________. Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial seperti yang tertera. Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinisnya dan dilakukan pengkajian ulang. Tanda tangan :

Tanggal :

Nama :

…./……….........../………

_________________________ NIP

……………………………………… Mengetahui Referensi #1

Referensi #2

Referensi #3

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanda Tangan

B. Verifikasi Bagian ini diisi oleh komite tenaga keshatan Formulir diterima pada tanggal Ceklis berkas yang menyertai formulir :

:……../…………………………/……………….

Daftar Riwayat Hidup

FC Ijasah

FC SIK/STR Tambahan berkas Re-Kredensial

FC Sertifikat Pelatihan

Rekap Catatan Harian / Log Book

Rekap Penilaian Kinerja

Lengkap Tidak Lengkap Bila status berkas tidak lengkap, kekurangan berkas :

Nama Penerima/verifikator

Tanda Tangan :

___________________________________

___________________________________