Formulir Jpt Pratama.docx

F-1

FORMULIR PENDAFTARAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: Kamaludin

2. Tempat & tanggal lahir

: Garut, 25 Mei 1978

3. Pangkat, Gol. Ruang

: ......................................................................

4. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

5. Agama

: Islam

6. Pendidikan Terakhir

: Sarjana Ilmu Pemerintahan

7. Alamat Kantor

: SMKS Al Farisi Jalan Raya Leles No.11 Leles-Garut

Alamat Rumah

: Kp. Haurkuning RT.04/RW04 Desa Hegarsari Kec. Kadungora Kab.Garut Prov.Jawa Barat

8. Email

: [email protected]

9. Nomor Telp/HP

: 082214842194

10. Jabatan Saat Ini

: Guru

Menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai Tenaga Administrasi Kehumasan (Kode: TAK) Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini.

Garut, 14 Juli 2018 Yang Membuat Pernyataan

(bermaterai)

Nama : Kamaludin NIP :

F-2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 Berwarna

I.

DATA PRIBADI a.

Nama (Lengkap dengan Gelar)

: Kamaludin, S.I.P.

b.

NIP / No. KARPEG

: -

c.

Tempat,Tanggal Lahir

: Garut, 25 Mei 1978

d.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

e.

Pangkat / Golongan

: -

f.

TMT CPNS

: 12 Juli 2018

g.

Jabatan terakhir

: Guru

h.

Agama

: Islam

i.

Status Perkawinan

: Belum Nikah

Jumlah anak

: -

Alamat Rumah

: Kp. Haurkuning RT.04/RW04 Desa

j.

Hegarsari Kec. Kadungora Kab.Garut Prov.Jawa Barat k.

Nomor Telepon / HP

: 082214842194

l.

Alamat e-mail

: [email protected]

m. KTP

: 3205102505780001

n.

: 36.555.563.0-443.000

NPWP

II. RIWAYAT PANGKAT Pangkat (Gol)

TMT Pangkat

IIIB

2017

Nomor SK 008 /YAH/Bidpen/VII/2017

Tanggal SK 2017

dst III. RIWAYAT JABATAN No

Jabatan

1

Guru

2

Guru

3

Guru

Uraian Singkat Tugas dan Kewenangan Jabatan Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan

No Kontak Atasan Langsung (telepon, HP) 081222828837

Periode Menjabat

Nama Atasan Langsung

421.3/007/SMK/L- 2011-2012 2011

Ayi Miftah, M.Pd. Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

421.3/003/SMK AF/L-2012

2012-2013

Ayi Miftah, M.Pd. Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

081222828837

421.3/004/SMK AF/L-2013

2013-2014

Ayi Miftah, M.Pd. Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

081222828837

Nomor SK

No

Jabatan

4

Guru

5

Guru

5

Guru

6

Guru

Uraian Singkat Tugas dan Kewenangan Jabatan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat Merencanakan dan melaksanakan proses

No Kontak Atasan Langsung (telepon, HP)

Periode Menjabat

Nama Atasan Langsung

800/005/SMK AF/Beban Mengajar/2014

2014-2015

Ayi Miftah, M.Pd. Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

081222828837

800/001/SMK AF/2015

2015-2016

Ayi Miftah, M.Pd. Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

081222828837

800/001/SMK AF//2016

2016-2017

Ayi Miftah, M.Pd. Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

081222828837

800/001/SMK AF//2017

2017-2018

Ayi Miftah, M.Pd.

081222828837

Nomor SK

No

Uraian Singkat Tugas dan Kewenangan Jabatan

Jabatan

Nomor SK

Periode Menjabat

pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat

Nama Atasan Langsung

No Kontak Atasan Langsung (telepon, HP)

Kepala Sekolah SMKS Al Farisi

dst

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Pendidikan Sekolah Dasar SLTP SLTA /SMU Diploma S1 S2 S3

Jurusan

Ilmu Pemerintahan

Nama Sekolah / Universitas

Nomor Ijasah

SDN I Rancasalak Kadungora Garut SMPN I Kadungora Garut SMAN I Garut

02 OA oa 0573897 02 OA ob 0222521 02 OB of 103 081433

Universitas Padjadjaran

J06.48689/G.6343

V. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN No

Nama Diklat/ Shortcourse/Workshop

Lembaga Penyelenggara

1 2

Kursus Komputer Training Manajemen Operasional Bank Syariah Training Manajemen Operasional Bank Syariah Training manajemen aset & liabilitas

Bina Informatika & Computer Bina Mulia Expert Training Institute Lembaga Pemberdayaan Umat YPM Salman IITB Lembaga Pemberdayaan Umat

3 4

Nomor Sertifikat

Tahun

9706668/WS.P/XVII.GRT 002/LPU-9/ADM/VIII/2004

1997 2002

002/LPU-9/ADM/VIII/2004

2004

009/LPU-9/ADM/VIII/2004

2004

No 5

Nama Diklat/ Shortcourse/Workshop Kursus Bahasa Inggris

Lembaga Penyelenggara

Nomor Sertifikat

YPM Salman IITB Lembaga Bahasa & Pendidikan Profesional LIA

Tahun

063/LBPP-LIA/KCBD/SUKET/III/2008

2008

dst VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN Nama Tim / Kelompok Kerja Panitia Ujian Nasional Sub Rayon SMK Kabupaten Garut Panitia KKP, Pengawas, Pemeriksa Ujian Latihan Tahun Pelajaran 2011/2012 Panitia KKP, Pengawas, Pemeriksa Ujian Kenaikan Kelas Tahun Pelajaran 2012/2013 Tim Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah

Instansi / Lembaga Nomor Surat Penugasan Dinas Pendidikan Kabupaten 05/PAN UN-SMK/2012 Garut SMKS Al Farisi 421.3/093/SMK/TO2012 SMKS Al Farisi 421.5/104/SMK/KKP2012 SMKS Al Farisi 421.5/102/SMKS AL FARISI-BP3WILVI/2018

Tahun 2012 2012 2013 2018

dst VII. PRESTASI No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** 1 Guru Berprestasi Lokal Sekolah 2 3 4 5 dst *) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail. **) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

Pemberi Penghargaan SMKS Al Farisi

Tahun Perolehan 2016

VIII. KARYA TULIS Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan No

Judul

1

Modul Pembelajaran Siswa Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas X Semester 1 Tahun Pelajaran 2015/2016 Modul Pembelajaran Siswa Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas X Semester 2 Tahun Pelajaran 2015/2016 Modul Pembelajaran Siswa Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas XI Semester 3 Tahun Pelajaran 2015/2016 Modul Pembelajaran Siswa Ilmu Pengetahuan Sosial Kelas XI Semester 4 Tahun Pelajaran 2015/2016 Lembar Pembelajaran Siswa Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan Kelas X Sekolah Menengah Kejuruan Semester Pertama Lembar Pembelajaran Siswa Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan Kelas X Sekolah Menengah Kejuruan Semester Kedua Lembar Pembelajaran Siswa Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan Kelas XI Sekolah Menengah Kejuruan Semester Ketiga Lembar Pembelajaran Siswa Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan Kelas XI Sekolah Menengah Kejuruan Semester Keempat Lembar Pembelajaran Siswa Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan Kelas XII Sekolah Menengah Kejuruan Semester Kelima

2 3 4 5 6 7 8 9

Tahun 2015 2015 2015 2015 2017 2017 2017 2017 2017

dst IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN No Nama Organisasi / Kegiatan 1 Hima Ilmu Pemerintahan 2 Organisasi Pecinta Alam Mapurpa 3 dst

Jabatan Anggota Organisasi Anggota Organisasi

Tahun 1997-2002 2000-2002

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.

Garut, 20 Juli 2018

Meterai Rp. 6.000

Nama : Kamaludin NIP Keterangan : Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

F-3

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ayi Miftah, M.Pd. NIP : ..................................................................................................... Jabatan : Kepala Sekolah SMKS Al Farisi Unit Kerja : SMKS Al Farisi

Menyatakan bahwa : Nama : Kamaludin, S.I.P. NIP : ..................................................................................................... Jabatan : Pendidik PPKn Unit Kerja : SMKS Al Farisi

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama di Kementerian Pemuda dan Olahraga.

Garut, 20 Juli2018 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000

Nama : Kamaludin NIP :.......................

F- 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Kamaludin

NIP

: ....................................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir

: Garut, 25 Mei 1978

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Kp. Haurkuning RT 04/ RW 04 Desa Hegarsari Kec. Kadungora Kab. Garut Jawa Barat

Nomor Telepon/HP

: 082214842194

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak pernah dan/atau tidak sedang dijatuhi hukuman penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah berkekuatan hukum tetap. Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018.

Garut, 20 Juli 2018 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000

Kamaludin

F-5

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KLARIFIKASI REKAM JEJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Kamaludin

...................

NIP

: ....................................................................................................

...................

Tempat/ Tgl. Lahir

: Garut, 25 Mei 1978

...................

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

...................

Alamat rumah

: Kp. Haurkuning RT 04/ RW 04 Desa Hegarsari

...................

Kec. Kadungora Kab. Garut Jawa Barat Nomor Telepon/HP

...................

: 082214842194

...................

menyatakan bersedia untuk dilakukan rekam jejak oleh panitia seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018 terkait datadata saya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018.

Garut, 20 Juli 2018 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000

Kamaludin

F- 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Kamaludin

NIP

: ............................................................................................

Pangkat/Gol. Ruang

: ............................................................................................

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SMKS Al Farisi

Instansi

: SMKS Al Farisi

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018 dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Garut, 20 Juli 2018 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000

Kamaludin

F- 7 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN/PEJABAT YANG BERWENANG YANG MEMBERIKAN IJIN UNTUK MENGIKUTI RANGKAIAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian menyatakan bahwa :

Nama

: Kamaludin

NIP

: ....................................................................................................

Pangkat/Gol. Ruang : .................................................................................................... Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SMKS Al Farisi

Instansi

: SMKS Al Farisi

memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti proses seleksi dimaksud .

Garut, 20 Juli 2018 Meterai Rp. 6.000

( Ayi Miftah ) NIP. …………..

F-8 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Kamaludin

NIP

: ....................................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir

: Garut, 25 Mei 1978

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan Terakhir

: Sarjana Ilmu Pemerintahan

Alamat

: Kp. Haurkuning RT.04/RW04 Desa Hegarsari Kec. Kadungora Kab.Garut Prov.Jawa Barat

Email

: [email protected]

Nomor Telepon/HP

: 082214842194

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa data-data yang saya pergunakan untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2018 adalah benar data pribadi saya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Pemuda dan Olahraga.

Garut, 20 Juli 2018 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000

Kamaludin

F-9 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Tempat, tanggal lahir Pekerjaan/Jabatan Instansi

: : : : :

Kamaludin ........................................................................................ Garut, 25 Mei 1978 Guru SMKS Al Farisi

dengan ini menyatakan komitmen saya untuk : 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung dan tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Kementerian Pemuda dan Olahraga serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkan; 7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya. Garut, 20 Juli2018 Pembuat Pernyataan, Meterai Rp. 6.000

Kamaludin