No. Pengajuan : ____________________ FORMULIR ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN / KESEHATAN 1
Peneliti utama (title, unit pelayanan) : Multicenter : Ya Tidak
2
Judul Penelitian :
3
Subjek : Penderita
4
Jumlah Subjek : Keterangan : Perkiraaan waktu penelitian yang dapat dilakukan untuk tiap subjek :
Non Penderita Hewan
5
Ringkasan usulan penelitian yang mencakup : objektif / tujuan penelitian, manfaat / relevansi dari hasil penelitian dan alas an/motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)
6
m