Formulir Eng Award-coorporate An 2009

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

FORMULIR NOMINASI PII ENGINEERING AWARD 2009

KATEGORI

*)

ADHIDHARMA PROFESI ADHIKARA REKAYASA ADHICIPTA REKAYASA

Dikirim selambat-lambatnya tanggal 15 Mei 2009 (lewat fax atau email dan yang asli dikirim lewat pos) Ditujukan kepada : PANITIA PII ENGINEERING AWARD 2009 PERSATUAN INSINYUR INDONESIA (PII) Jl. Halimun No. 39, Jakarta 12980 Telp : 021-8352180/81, Fax : 021-83700663 Http : www.pii.or.id, E-mail : [email protected]

*) Pilih/ Contreng Sesuai Pilihan

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

I. Data Perusahaan / Corporate 1. Nama Perusahaan

: __________________________________________________

2. Alamat

: __________________________________________________ __________________________________________________ Telp : __________________, Fax : _____________________ Website:__________________, Email: __________________

3. Tgl didirikan

: __________________________________________________

4. Bergerak dibidang

: __________________________________________________

5. Daftar Direksi No. 1.

Direktur

Nama lengkap & gelar

Direktur Utama

2. 3. 4. 5. 6. 7.

6. Jumlah

karyawan

7. Jumlah

karyawan

/

tenaga insinyur

8. Anggota asosiasi : No. 1. 2. 3. 4.

Nama asosiasi

kerja

: :

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

II.

Judul/tema nominasi (untuk diunggulkan) :

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

Penjelasan atas prestasi/unggulan tersebut

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

III. Pengalaman Perusahaan A. Pengalaman di bidang Engineering *) 1. 2. 3. 4.

B. Daftar proyek 2 (dua) tahun terakhir *) 1. 2. 3. 4. C. Penemuan / Inovasi / Karya Teknologi **) 1. 2. 3. 4. D. Pengalaman di Bidang Riset / Penelitian **) 1. 2. 3. 4.

E. Pengalaman Kemasyarakatan/pendidikan **) 1. 2

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

3. F. Pengalaman Internasional **) 1. 2 3. G. Penghargaan yang pernah diterima **) 1. 2 3. H. Pengalaman lain-lain yang bermanfaat bagi peningkatan keselamatan, lingkungan, kesejahteraan, dll. **) 1. 2 3. I.

Ringkasan Eksekutif (Executive summary) Perusahaan dan lain-lain yang dianggap perlu *) 1. 2 3.

Pertimbangan Mengapa Layak Dinominasikan Untuk Mendapatkan PII Engineering Award 2009 Keterangan : 1. Diisi oleh perusahaan calon nominator 2. Sebanyak-banyaknya 2 halaman 3. Keterangan pendamping dapat dilampirkan

Jelaskan deskripsi/profil untuk dinominasikan dan bagaimana peran dalam kaitannya dengan penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru (innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan keselamatan, kesejahteraan, ekonomi, dll. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

FORM COORPORATE PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________ 2009 Pimpinan Perusahaan ( Nama Lengkap : Jabatan *) Jika diperlukan dapat dilengkapi dalam lembar tersendiri **) Agar dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung

:

)