Formulir Pii Eng Award-individual 2009

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

FORMULIR NOMINASI PII ENGINEERING AWARD 2009

*)

KATEGORI ADHIDHARMA PROFESI ADHIKARA REKAYASA ADHICIPTA REKAYASA ADHICIPTA PRATAMA

Dikirim selambat-lambatnya tanggal 15 Mei 2009 (lewat fax atau email dan yang asli dikirim lewat pos) Ditujukan kepada : PANITIA PII ENGINEERING AWARD 2009 PERSATUAN INSINYUR INDONESIA (PII) Jl. Halimun No. 39, Jakarta 12980 Telp : 021-8352180/81, Fax : 021-83700663 Http : www.pii.or.id, E-mail : [email protected]

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII) *) Pilih/ Contreng Sesuai Pilihan

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

Data Pribadi Nominator A. Data Pribadi Calon 1. Nama : __________________________________________________ 2. Tempat / Tgl. Lahir : __________________________________________________

3. Jenis Kelamin

: __________________________________________________

4. Status Kawin : __________________________________________________

5. Alamat

: __________________________________________________ __________________________________________________ Kota:______________________,Telepon:

________________ 6. Data Keluarga No.

: Nama

Umur

Hubungan

Pekerjaan

1. 2. 3. 4. 7. Pendidikan

: Universitas

Strata 1 Strata 2 Strata 3 Lain-lain

Pengalaman B. Penemuan / Inovasi / Karya Teknologi **) 1. 2. 3. 4. C. Pengalaman di Bidang Riset / Penelitian **) 1. 2. 3. 4.

Fakultas

Lulus Tahun

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

D. Pengalaman di Bidang Pendidikan **) 1. 2. 3. 4.

E. Pengalaman Kemasyarakatan **) 1. 2 3. F. Pengalaman Internasional **) 1. 2 3. G. Penghargaan yang pernah diterima **) 1. 2 3. H. Pengalaman lain-lain yang bermanfaat bagi peningkatan keselamatan, lingkungan, kesejahteraan, keadilan, dan perdamaian. **) 1. 2 3. I.

Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) dan lain-lain yang dianggap perlu *) 1. 2 3.

Lembaga Yang Mencalonkan 1. Nama Lembaga

: __________________________________________________

2. Bidang Kegiatan/Usaha : __________________________________________________ 3. Alamat

: __________________________________________________ __________________________________________________

4. Tempat / Tahun Berdiri

: __________________________________________________ ____________________ 2009 Pimpinan Lembaga

(

)

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

Nama Lengkap : Jabatan

:

*) Jika diperlukan dapat dilengkapi dalam lembar tersendiri **) Agar dilengkapi dengan dokumen-dokumen pendukung

Pertimbangan Mengapa Calon ini Dinominasi Untuk Mendapatkan PII Engineering Award Keterangan : 1. Diisi oleh lembaga yang mencalonkan 2. Sebanyak-banyaknya 2 halaman 3. Keterangan pendamping dapat dilampirkan

Jelaskan deskripsi calon yang diusulkan dan bagaimana perannya dalam kaitannya dengan penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru (innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan keselamatan, kesejahteraan, keadilan dan perdamaian. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Pertimbangan Mengapa Layak Dinominasikan Untuk Mendapatkan PII Engineering Award 2009 Keterangan : 1. Diisi oleh calon yang bersangkutan 2. Sebanyak-banyaknya 2 halaman 3. Keterangan pendamping dapat dilampirkan

Jelaskan deskripsi anda bisa dinominasikan dan bagaimana peran dalam kaitannya dengan penemuan, pengembangan, dan penyebarluasan berbagai kegiatan IPTEK yang baru (innovative) serta bermanfaat secara berarti (significant) bagi peningkatan keselamatan, kesejahteraan, keadilan dan perdamaian. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

FORM INDIVIDUAL PII Engineering Award 2009 Persatuan Insinyur Indonesia (PII)

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________