Formulir Discharge Planning.docx

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bundaarif” Jl. Jatiwinangun No. 16 PurwokertoTelp. (0281) 636555 Email : [email protected]

RM.

DISCHARGE PLANNING Nama : Tanggallahir : / / Alamat : No RM : Jenis Kelamin : L / P Ruang/Kelas : Tanggal Masuk : / / Tanggal Keluar : / / Jam Masuk : Jam Keluar : Dipulangkan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” dengan keadaan: Sembuh

Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan

Lari

Pindah ke RS lain

Meninggal

A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat : B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain) :

C. Aturan diet/nutrisi :

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

F. Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Purwokerto ,................... Pasien/Keluarga

(

Perawat

)

(

)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bundaarif” Jl. Jatiwinangun No. 16 PurwokertoTelp. (0281) 636555 Email : [email protected]

DISCHARGE PLANNING

RM.