Formulir D3.docx

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

FORMULIR D3 (1)

INSTANSI :

MASA PENILAIAN :

I 1 2 3 4 5 6

Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

S/D

KETERANGAN PERORANGAN 7 Pangkat/Golongan Ruang 8 Terhitung Mulai Tanggal 9 Jabatan 10 Masa Kerja Golongan Lama 11 Masa Kerja Golongan Baru 12 Unit Kerja

II ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA

I

PENDIDIKAN A. Pendidikan Formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Dokter 2. Doktor B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) : 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya 641 sampai 960 jam 3. Lamanya 481 sampai 640 jam 4. Lamanya 161 sampai 480 jam 5. Lamanya 81 sampai 160 jam 6. Lamanya 30 sampai 80 jam

JUMLAH I A S.D I B II

PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit 1. Melakukan Pelayanan Medik Umum a. Rawat Jalan Tingkat Pertama

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (2) ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA b. Konsul Pertama 2. Melakukan Pelayanan Spesialistik a. Rawat jalan Tingkat Pertama b. Konsul Pertama 3. Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsultan 4. Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum a. Tingkat Sederhana b. Tingkat Sedang c. Kompleks Tingkat I d. Kompleks Tingkat II e. Kompleks Tingkat III 5. Melakukan Tindakan Spesialistik a. Tingkat Sederhana b. Tingkat Sedang c. Kompleks Tingkat I d. Kompleks Tingkat II e. Kompleks Tingkat III 6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistik Konsultan 7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K a. Tingkat Sederhana b. Tingkat Sedang c. Kompleks Tingkat I d. Kompleks Tingkat II 8. Melakukan Kunjungan (Visit) pada Pasien Rawat Inap B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit 1. Melakukan Pemulihan Mental a. Tingkat Sederhana b. Tingkat Sedang

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (3) ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA c. Kompleks Tingkat I d. Kom[pleks Tingkat II 2. Melakukan Pemulihan Fisik a. Tingkat Sederhana b. Tingkat sedang c. Kompleks Tingkat I d. Kompleks Tingkat II C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 2. Melakukan Pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita 3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 4. Melakukan Pelayanan KB 5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 6. Melakukan Pelayanan Gizi 7. Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit a. Mengumpulkan data b. Mengolah Data c. Menganalisa data 8. Melakukan Penyuluhan Medik D. Pembuatan catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 2. Membuat catatan Medik Pasien Rawat jalan E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat 1. Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atu Keluar 2. Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 3. Menguji Kesehatan a. Menguji Kesehatan Individu

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (4) ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA

F.

1. 2. 3. 4.

b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 4. Melakukan Visum et Repertum a. Tingkat Sederhana b. Tingkat Sedang c. Kompleks Tingkat I d. Kompleks Tingkat II 5. Menjadi saksi ahli 6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7. Melakukan Otopsi a. Tanpa pemeriksaan laboratorium b. Dengan pemeriksaan laboratorium 8. Melakukan tugas jaga a. Panggilan / On Call b. Di Tempat / RS c. Sepi Pasien 9. Melakukan tugas padadaerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Pembinaan Peran serta Masyarakat dalm rangka Kemandirian di Bidanng Kesehatan. Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam Bidang Kesehatan. Sederhana Sedang ) Kompleks Kompleks Tingkat I

JUMLAH II A S.D II F

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (5) ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA

III

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. Pelaksanaan Kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI), Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/wabah tertentu. 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai Anggota

JUMLAH III A S.D III C IV

PENGEMBANGAN PROFESI A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan. a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (6) ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA 3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tnjauan atau ulasan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lain di bidang kesehatan 1. Menerjemahkan/menyadur dalam bid kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

JUMLAH IV A S.D IV B V

PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai : a. Pemrasaran

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (7) ANGKA KREDIT MENURUT No

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR LAMA

C.

D.

E.

F.

b. Pembahas/moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai : a. Ketua b. Anggota Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter. Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai : a. Pengurus b. Anggota Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai : a. Ketua/Wakil ketua b. Anggota Perolehan Gelar kesarjanaan lai nnya. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Doktor b. Pasca Sarjana c. Sarjana/Diploma IV Perolehan Piagam Kehormatan 1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : a. 30 (Tiga Puluh) Tahun b. 20 (Dua puluh) Tahun c. 10 (Sepuluh) Tahun 2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH V A S.D V F JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG(JUMLAH BESAR)

INSTANSI PENGUSUL BARU

JUMLAH

LAMA

TIM PENILAI BARU

JUMLAH

FORMULIR D3 (8)

Lampiran Usul/Bahan yang dinilai 1. 2. 3.

………………….. , ………………………………………………… KEPALA

_____________________________________ NIP

Catatan Tim

………………….. , ……………………………………………………. KETUA TIM PENILAI

______________________________________ NIP :

FORMULIR D3 (9)

Catatan Pejabat Penilai

………………….. , ………………………………………………….. PEJABAT PENILAI

_______________________________________ NIP :