FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PRESTASI ANGKATAN XXVII
Pas Foto Berwarna 3x4
1. DATA PRIBADI Nama Peserta
:
…..............................................................................................L / P
Tempat/Tanggal Lahir
:
…........................................................................ Umur : ……………...............
Alamat Lengkap (Sekarang)
:
…......................................................................................................................... …......................................................................................................................... …......................................................................................................................... ……………..........................................................Provinsi: ………………….….
Telp/Hp(Whatsapp)
:
….........................................................................................................................
Email
:
……………………………...…………………………………………….….………...
Instagram
:
………………………………………………………
Agama
:
…………….……….................................................
2. RIWAYAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH / TINGKAT
TAHUN JURUSAN
PERGURUAN TINGGI
DARI
SAMPAI
IPK /
Kota/
NILAI
Kab
SD SMP SMA / K Perguruan Tinggi
Dompet Dhuafa Waspada Main Office : Jl. Kapten Muslim, Komp. Kapten Muslim Busines Point, Blok E, No. 17 Sei Sikambing, Medan.
Provinsi
3. DATA AKADEMIK Nama Universitas
:
….........................................................................................................................
Fakultas
:
………………………………………….................................................................
Jurusan
:
...........................................................................................................................
Semester
:
...........................................................................................................................
4. RIWAYAT KURSUS / TRAINING / SEMINAR No
Nama Kegiatan
Penyelenggara
Periode Waktu
5. PENGALAMAN Berwirausaha No
Jenis Usaha
Tahun s/d s/d s/d
6. MOTIVASI Mengapa anda mendaftar beasiswa ini?
Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya …...............................................
(…..............................................)
Dompet Dhuafa Waspada Main Office : Jl. Kapten Muslim, Komp. Kapten Muslim Busines Point, Blok E, No. 17 Sei Sikambing, Medan.