Format Pengumpulan Data Dan Asuhan Keperawatan Pada Bayi Resiko Tinggi.docx

FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI RESIKO TINGGI I.

IDENTITAS A. Bayi 1. Nama

: ………………………………………………..

2. Anak yang ke

: ………………………………………………..

3. Tanggal lahir/umur

: ………………………………………………..

4. Jenis Kelamin

: ………………………………………………..

5. Agama

: ………………………………………………..

B. Orang Tua 1. Ayah a. Nama

: ………………………………………………..

b. Umur

: ………………………………………………..

c. Pekerjaan

: ………………………………………………..

d. Pendidikan

: ………………………………………………..

e. Agama

: ………………………………………………..

f. Alamat

: ………………………………………………..

2. Ibu a. Nama

: ………………………………………………..

b. Umur

: ………………………………………………..

c. Pekerjaan

: ………………………………………………..

d. Pendidikan

: ………………………………………………..

e. Agama

: ………………………………………………..

f. Alamat

: ………………………………………………..

II.

KELUHAN UTAMA ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

III.

IV.

V.

RIWAYAT BAYI A. AFGAR Score

: …………………

B. BBL

: .................... gram

C. PBL

: .................... cm

D. LK

: .................... cm

E. LD

: .................... cm

F. Komplikasi kelahiran

: …………………………………………………………….

G. Imunisasi

: …………………………………………………………….

RIWAYAT IBU A. Usia kehamilan

: …… Minggu, Gravida ….. Para ….. Abortus ….. (G P A)

B. Kelahiran

: Spontan/ SC (alasan ……………………………………)

C. Komplikasi kehamilan

: …………………………………………………………….

PENGKAJIAN FISIK A. Reflek-refleks

:

1. Menangis

: Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….

2. Sucking (menghisap)

: Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….

3. Rooting (menoleh)

: Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….

4. Graps ( menggenggam) : Kuat/Lemah/Ada Kelainan ………………………………. 5. Babinszki

: Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….

6. Moro

: Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….

7. Tonic Neck

: Kuat/Lemah/Ada Kelainan ……………………………….

B. Kepala/leher

:

1. Fontanel

: ……………… (Lunak/Keras/Datar/Cembung/Cekung)

2. Muka/wajah

: ……………… (Simetris/Asimetris)

3. Bentuk kepala : ……………… (Normal/Caput Sucsedanium/Cepal Hematoma)

: ……………… ada kelainan atau tidak ada mislanya labioshycisis

4. Mulut

: Ada kelainan/tidak ……………… ada secret/tidak …………......

C. Mata

D. Telinga/Hidung/Tenggorokan

:

1. Telinga : Simetris/Tidak, ada kelainan/tidak ………………………………………. 2. Hidung : Simetris/Tidak, ada kelainan/tidak, nafas cuping ………………………... 3. Palate

: ada kelainan/tidak ………………………………………………………...

E. Abdomen

: …………………… lunak/keras/datar, ada pembesaran hepar atau tidak

F. Thorak

:

1. Simestris atau tidak

: …………………………………………………………….

2. Ada retraksi atau tidak : ……………………………………………………………. 3. Suara nafas

: …………………………………………………………….

4. Suara nafas tambahan : ……………………………………………………………. 5. Pernafasan G. Jantung

: Spontan/menggunakan O2/CPAP

: bunyi jantung : reguler/murmur/ireguler

HR………x/menit, Capillary Refil Time………………………………………………... H. Ekstremitas : ROM terbatas/tidak, tonus otot, pergerakan, nadi perifer …………………………………………………………………………………………… I. Umbilikus : Normal/abnormal, kondisi umbilikus …………………………………..... J. Genetalia

: Ada kelainan/tidak ………………………………………………………..

K. Anus

: Normal/Atresia ani

L. Kulit

: warna, turgor, kelembaban, tanda lahir, ada kelainan/tidak

……………………………………………………………………………………………

VI.

KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL A. Nutrisi

: jenis nutrisi, cara pemberian, frekuensi, jumlah pemberian

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… B. Eliminasi

: frekuensi, warna, konsistensi, keluhan yang berhubungan dengan

BAB/BAK …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

C. Istirahat tidur

: lama tidur, ada gangguan tidur/tidak

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… D. Personal hygiene

:

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… E. Psikososial

: Hubungan bayi dengan orang tua (menyentuh, memeluk,

berbicara, berkunjung) …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Foto Rontgen, CT Scan, USG, EEG, ECG) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

VIII. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

IX.

ANALISA DATA

TGL/JAM

DATA FOKUS

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

INTERPRETASI/PENYEBAB

MASALAH

X.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO

1

2

3

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

XI. NO

RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1

2

3

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

XII. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI NO

TANGGAL

NOMOR DIAGNOSA

1

2

3

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

NAMA/ TTD

XIII. EVALUASI NO

TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1

2

3

EVALUASI (SOAP)

NAMA/ TTD