519168.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG UNIT STROKE RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH : HASAN FUADI NIM. G6B008058

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG, JULI 2009

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN Tanggal masuk

: 25 Juni 2009

Tanggal pengkajian

: 06 Juli 2009

Nomor register

: 6059678

Diagnosa Medis

: Stroke Hemorragik

A. Identitas Klien Nama

: Tn. A

Jenis kelamin

: Laki - laki

Usia

: 56 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Grobogan

Penanggung jawab klien Nama

: Ny. M

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Grobogan

Hubungan dengan klien : Istri

B. Status Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama E4 M5 V afasia

2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan muntah di tempat tidur. Kemudian klien dibawa ke RSUD Purwodadi selama 1 hari. Karena tidak ada perubahan, maka oleh keluarga klien dipindahkan ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan lemas separuh badan kanan, sulit diajak berkomunikasi, dan mengalami penurunan kesadaran, GCS: E2 M5 V afasia. Sebelum dilakukan pengkajian di Unit Stroke pada tanggal 06 Juli 2009 pada Tn. A telah dilakukan tindakan di UGD yaitu diberikan infus RL 20 tpm, terapi oksigen tambahan 3L/menit, pemeriksaan EKG ( hasilnya sinus takikardia), CT-scan, dan fotothoraks. Terapi injeksi dan oral dilanjutkan di dalam ruang Unit Stroke. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya, klien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Klien tidak memiliki riwayat DM, jantung dan asma. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti Tn. A

C. Genogram Keterangan : : Laki- laki

: Perempuan

Tn. A 56th “Stroke Hemoragic”

: Klien

: Tinggal serumah

Tn. A adalah anak pertama dari empat bersaudara, mempunyai lima orang anak yang ketiga anaknya yang terakhir masih tinggal serumah dengan Tn. A. Tidak mempunyai riwayat penyakit menular maupun riwayat penyakit keturunan.

D. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala dan Leher Tanggal Bentuk Rambut

Mata

Telinga Hidung Mulut Leher

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Mesochepal, simetris

Mesochepal, simetris

Mesochepal, simetris

Penyebaran merata, ketebalan cukup, warna hitam Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil anisokor, diameter pupil 3 mm Bersih, simetris, tidak terdapat seruman Bersih, simetris, tidak ada napas cuping hidung Lidah tidak kotor, mukosa lembab Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

Penyebaran merata, ketebalan cukup, warna hitam Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil anisokor, diameter pupil 3 mm Bersih, simetris, tidak terdapat seruman Bersih, simetris, tidak ada napas cuping hidung Lidah tidak kotor, mukosa lembab Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

Penyebaran merata, ketebalan cukup, warna hitam Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil anisokor, diameter pupil 2 mm Bersih, simetris, tidak terdapat seruman Bersih, simetris, tidak ada napas cuping hidung Lidah tidak kotor, mukosa lembab Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

2. Jantung Tanggal Inspeksi

IC tidak tampak

Palpasi

IC teraba di SIC V, 2 cm IC teraba di SIC V, 2 cm IC teraba di SIC V, 2 cm LMCS LMCS LMCS Pekak Pekak Pekak

Perkusi Auskultasi

IC tidak tampak

IC tidak tampak

BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada murmur mur mur

3. Paru Tanggal Inspeksi

Palpasi Perkusi

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu napas Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru

Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu napas Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru

Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu napas Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar vesikuler, Suara dasar vesikuler, Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tidak ada suara tidak ada suara tambahan tambahan tambahan

4. Abdomen Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Inspeksi

Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites Bising usus, normal, 5x / menit Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepato/splenomegali

Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites Bising usus, normal, 5x / menit Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepato/splenomegali

Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites Bising usus, normal, 5x / menit Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepato/splenomegali.

Thympani

Thympani

Thympani

Auskultasi Palpasi Perkusi

5. Ekstremitas 1. Ekstremitas Atas Kanan

Tanggal Kesemutan

06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009

Sulit dinilai Sulit dinilai -

Edema

-

Kiri Baal

Nyeri

Kesemutan

Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

-

-

-

-

Baal

Nyeri

Kesemutan

Edema

Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

-

-

-

-

Edema

-

Baal

Nyeri

Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

-

-

Baal

Nyeri

Sulit dinilai Sulit dinilai

Sulit dinilai Sulit dinilai

-

-

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

2. Ekstremitas Bawah Kanan

Tanggal Kesemutan

06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009

Sulit dinilai Sulit dinilai -

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

Edema

-

Kiri

-

Tanda-Tanda Vital Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Tekanan Darah (mmHg)

130/90

140/90

140/90

Frekuensi

85

85

85

Irama

Teratur

Teratur

Teratur

Regangan

Teraba kuat

Teraba kuat

Teraba kuat

Frekuensi

20

20

20

Irama

Teratur

Teratur

Teratur

Regangan

Dangkal

Dangkal

Dangkal

35

36,3

36

Nadi (kali/menit)

Napas (kali/menit)

Suhu (oC)

E. Sistem Persyarafan 1. Fungsi Serebral Tanggal Tingkat Kesadaran GCS Status Mental Gaya Bicara Orientasi Waktu Fungsi Intelektual

Orientasi Orang Orientasi Tempat Spontan, alamiah, masuk akal

Daya Pikir

Kesulitan Berpikir Halusinasi Alamiah dan Datar Pemarah

Status Emosional

Cemas Apatis

Ket: (-); tidak ada, (+); ada

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Somnolent

Somnolent

Somnolent

E4 M5 V afasia

E4 M5 V3

E4 M5 V3

Tidak bersuara

Pelan

Pelan

Sulit dinilai

Baik

Baik

Sulit dinilai

Baik

Baik

Sulit dinilai

Baik

Baik

Sulit dinilai

+

+

Sulit dinilai

-

-

Sulit dinilai

-

-

Sulit dinilai

-

-

Sulit dinilai

-

-

Sulit dinilai

-

-

Sulit dinilai

-

-

2. Pemeriksaan Saraf Kranial Nervus I (Olfactorius) Tanggal

06 Juli 2009

Sensasi hidung kanan

Sulit dinilai

Sensasi hidung kiri

Sulit dinilai

07 Juli 2009 Bisa membedakan bau alcohol dan balsem

09 Juli 2009 Bisa membedakan bau alcohol dan balsem

Bisa membedakan bau alcohol dan balsem

Bisa membedakan bau alcohol dan balsem

Nervus II (Optikus) Tanggal

06 Juli 2009

Ketajaman Penglihatan

Sulit dinilai

Lapang Pandang Mata Kanan Melihat Warna

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Ketajaman Penglihatan

Sulit dinilai

Lapang Pandang Mata Kiri Melihat Warna

Sulit dinilai

Sulit dinilai

07 Juli 2009 Mampu melihat tetesan infus Mampu melihat perawat yang datang Mampu menyebutkan warna tertentu dg benar Mampu melihat tetesan infus Mampu melihat perawat yang datang Mampu menyebutkan warna tertentu dg benar

09 Juli 2009 Mampu membaca tulisan dg benar Mampu melihat perawat yang datang Mampu menyebutkan warna tertentu dg benar Mampu membaca tulisan dg benar Mampu melihat perawat yang datang Mampu menyebutkan warna tertentu dg benar

Nervus III (Okulomotorius) Tanggal Bentuk Mata Kanan

Besar Pupil Reflek Cahaya Bentuk

Mata Kiri

Besar Pupil Reflek Cahaya

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Pupil bulat, isokor

Pupil bulat, isokor

Pupil bulat, isokor

Diameter 3 mm

Diameter 3 mm

Diameter 2 mm

Reflek +

Reflek +

Reflek +

Pupil bulat, isokor

Pupil bulat, isokor

Pupil bulat, isokor

Diameter 2 mm

Diameter 2 mm

Diameter 2 mm

Reflek +

Reflek +

Reflek +

Nervus IV (Trochlearis) Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Mata Kanan

Pergerakan mata ke atas dan ke bawah

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Mata Kiri

Pergerakan mata ke atas dan ke bawah

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Nervus V ( Trigeminus) Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Membuka Mulut

Mampu

Mampu

Mampu

Mengunyah

Mampu

Mampu

Mampu

Menggigit

Mampu

Mampu

Mampu

Reflek Kornea

Baik

Baik

Baik

Sensasi pd wajah dengan benda kasar, halus, tumpul, runcing

Baik

Baik

Baik

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Nervus VI (Abducen) Tanggal Pergerakan mata lateral Mata Kanan Melihat kembar Pergerakan mata lateral Mata Kiri Melihat kembar

Nervus VII (Fasialis) Tanggal

06 Juli 2009

Mengerut dahi Sulit dinilai Tersenyum Sulit dinilai Mengangkat alis Sulit dinilai Menutup mata Sulit dinilai Rasa kecap 2/3 anterior lidah

Sulit dinilai

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Tidak Mampu

Tidak Mampu

Tidak Mampu

Tidak Mampu

Tidak Mampu

Tidak Mampu

Mampu

Mampu

Baik

Baik

Nervus VIII (Vestibulochoclearis) Tanggal Telinga Kanan

Telinga Kiri

Suara bisikan Detik arloji Suara bisikan Detik arloji

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Nervus IX (Glossopharyngeus) Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Reflek muntah

Baik

Baik

Baik

Merasakan pahit

Sulit dinilai

Baik

Baik

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Sulit dinilai

Baik

Baik

Sulit dinilai

Baik

Baik

Nervus X (Vagus) Tanggal Menelan Bicara

Nervus XI (Accesorius) Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Mengangkat bahu

Kanan

Sulit dinilai

Tidak mampu

Tidak mampu

Kiri

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Pergerakan kepala

Kanan

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Kiri

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Tanggal

06 Juli 2009

08 Juli 2009

09 Juli 2009

Menjulurkan lidah

Sulit dinilai

Mampu

Mampu

Sulit dinilai

Tidak mampu

Tidak mampu

Sulit dinilai

Tidak mampu

Tidak mampu

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

NervusXII (Hypoglasus)

Menggerakkan lidah

Ke kanan Ke kiri

Tremor

3. Pemeriksaan Sistem Motorik Tanggal

Kekuatan otot

Keseimbangan dan koordinasi

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Ektremitas atas

Kanan = 0 Kiri = 5

Kanan = 0 Kiri = 5

Kanan = 0 Kiri = 5

Ekstremitas bawah

Kanan = 0 Kiri = 5

Kanan = 0 Kiri = 5

Kanan = 0 Kiri = 5

Tangan kanan

Sulit untuk dinilai

Sulit untuk dinilai

Sulit untuk dinilai

Tangan kiri

Sulit untuk dinilai

Baik

Baik

4. Pemeriksaan Refleks Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Refleks patella

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Refleks achiles

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Ka = - / Ki = +

Refleks biseps Refleks triseps

F. Sistem Integumen Tanggal

06 Juli 2009

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Warna kulit Pigmentasi, kulit merata, warna coklat, tekstur halus Pigmentasi, kulit merata, warna coklat, tekstur halus Pigmentasi, kulit merata, warna coklat, tekstur halus

Turgor

Mukosa bibir

Capilar refill time

Kelainan

Turgor kulit cukup elastis

Mukosa bibir lembab

> 2 detik

Tidak ada

Mukosa bibir lembab

2 detik

Tidak ada

Mukosa bibir lembab

2 detik

Tidak ada

Turgor kulit cukup elastis

Turgor kulit cukup elastis

G. Sistem Imunitas Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid. Leukosit 17,10 (26/06/09) H. Status Nutrisi a. Antropometri Sebelum masuk rumah sakit: (2 bulan yang lalu) BB : Sulit dinilai

TB : Sulit dinilai

LILA : Sulit dinilai

TB : 165 cm

LILA : 25 cm

Saat Dirawat: BB : 65 kg

IMT ( Indeks Massa Tubuh )

Nilai standar IMT

IMT = BB (kg) TB (m) ² 65 = 1,652

Nilai <20 20-25 25-30 >30

= 23,8 kg/m2 Kesan: BB Normal

Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas

b. Biokimia Hb

: 16,10 gr % (26/06/09)

Albumin :

gr / dl (26/06/09)

c. Penampilan fisik Lemah, seperti orang bingung Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. d. Diit Diit Nasi Tim

I. Status Cairan Tabel balance cairan dalam 24 jam Tanggal

06 Juli 2009

Intake Infus RL 20 tpm =1500 Minum = 800 Air dalam makanan = 500 Air hasil metabolisme = -

Urine IWL Feses

Total input

Total output = 1284

Infus

07 Juli 2009

09 Juli 2009

Output

=2800 =-

= 1000 = 284 = -

Urine

= 800

Minum = 1000 Air dalam makanan = 500 Air hasil metabolisme = -

IWL Feses

= 284 = -

Total input

Total output = 1084

=1500

Infus = Minum = 800 Air dalam makanan = 500 Air hasil metabolisme = -

Urine IWL Feses

Total input

Total output = 1084

= 1300

= 800 = 284 = -

Balance Cairan

+ 1516 cc

+ 416 cc

+ 216 cc

J. Status Higienis Tanggal

Mandi

Menggosok gigi

Memotong kuku

Keramas

06 Juli 2009

Dibantu

Dibantu

-

-

07 Juli 2009

Dibantu

Dibantu

-

-

09 Juli 2009

Dibantu

Dibantu

Dibantu

-

K. ADL Tanggal

Bathing

Dressing

Toileting

Transfering

Continance

Feeding

06 Juli 2009 07 Juli 2009 09 Juli 2009

Dibantu Dibantu Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

G

Dibantu Dibantu Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

G

Dibantu Dibantu Dibantu

Dibantu

Dibantu

Dibantu

G

Keterangan: Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)

L. Status Eliminasi Sebelum Masuk RS BAB Frekuensi 1X BAK Frekuensi 5-6x per hari

Warna Coklat

Jumlah 1500 cc

Konsistensi Lembek

Warna Kuning jernih

Nyeri -

Selama di RS BAB Tanggal 06 Juli 2009

Frekuensi -

Warna -

Konsistensi -

07 Juli 2009

1X

Coklat

Lembek

09 Juli 2009

1X

Coklat

Lembek

Indeks KATZ

BAK Tanggal 06 Juli 2009

Frekuensi 3-4 x

Jumlah 1000 cc

Warna Kuning jernih

Nyeri Sulit dinilai

07 Juli 2009

3-4 x

800 cc

Kuning jernih

-

09 Juli 2009

3-4 x

800 cc

Kuning jernih

-

M. Status Mobilisasi Skor Norton 13 (kemungkinan kecil terjadi) -

Kondisi fisik umum: baik (4)

-

Mobilitas: sangat terbatas (2)

-

Kesadaran: somnolent (2)

-

Inkontinensia: tidak terjadi (4)

-

Aktivitas: tiduran (1)

Kategori skor: 16-20: kecil sekali/tidak terjadi 12-15: kemungkinan kecil terjadi <12: kemungkinan besar terjadi N. Status Ekonomi Kesehatan Semua biaya perawatan selama dirawat adalah tanggungan pribadi.

O. Tindakan Kolaborasi Kesehatan Tanggal/Jam

Tindakan kolaboasi

Ahli

24 Juni 2009

CT Scan kepala tanpa kontras

Radiologi

25 Juli 2009

Pemeriksaan EKG, Rontgen Thorax

Radiologi

26 Juli 2009 01 Juli 2009

Pemeriksaan darah rutin CT Scan kepala tanpa kontras

Laboratorium Radiologi

P. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Hasil Laboratorium 26 Juni 2009 Nilai Ket 16,10

01 Juli 2009 Nilai Ket

Pemeriksaan

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobine

12,00 – 15,00

gr%

Hematokrit

35,00 – 47,0

%

50,5

Erytrosit

3,900 – 5,60

Juta/mmk

5,84

MCH

27,00 – 32,00

pg

27,60

MCV

76,00 – 96,00

fl

86,40

MCHC

29,00 – 36,00

gr/dl

31,90

Leukosit

4,00 – 11,00

Ribu/mmk

17,10

Trombosit

150,0 – 400,0

Ribu/mmk

196,0

RDW

11,60 – 14,80

%

13,40

MPV

4,00 – 11,00

fl

8,40

Protein total

6,4 – 8,7

gr/dl

Albumin

3,4 – 5,0

gr/dl

Globalin

2,30 – 3,50

gr/dl

Natrium

136 – 145

mmol/L

144

Kalium

3,5 – 5,1

mmol/L

3,6

Chlorida

98 – 107

mmol/L

110

Calcium

2,12 – 2,52

mmol/L

2,15

Kadar Fibrinogen

180 – 350

mg/dl

430,70

Ureum

15 - 39

mg/dl

34

57

Creatinin

0,60 – 1,30

mg/dl

1,53

1,17

SGOT

15 – 37

U/l

19

28

SGPT

30 – 65

U/l

30

36

Asam Urat

2,60 – 7,20

mg/dl

6,80

Cholesterol

50 – 200

mg/dl

242

Trigliserida

30 – 150

mg/dl

164

HDL

35 – 65

mg/dl

40

LDL

62 – 130

mg/dl

164

Gula darah Puasa

80 – 109

mg/dl

124

113

Gula darah PP 2 jam

80 – 140

mg/dl

132

143

b. Hasil Rontgen Kesan: 24 / 06 / 09 

Konfigurasi jantung baik



Pulmo tak tampak kelainan

c. Hasil EKG Kesan: 25 / 06 / 09 Sinus Takikardia, LVH

d. Hasil CT-Scan Kesan: CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 07 / 09)  Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.  Udem perifokal lebih luas.  Efek massa masih tampak.

sss Q. Monitor Harian Pemberian Obat

Hari/ Tgl

Nama Obat

Dosis

Waktu Pemberian (Jam)

Cara Pemberian 08.00

Senin 06’07; 09

Selasa 07’07’ 09

Kamis 09’07’ 09

Nimotop

3x1

Oral



Ranitidin

2x1

Oral



Simvastatin

1x1

Oral



Kalnex

3x1

Oral



Norvaks

1 x 0,5

Oral



Nimotop

3x1

Oral



Ranitidin

2x1

Oral



Simvastatin

1x1

Oral



Kalnex

3x1

Oral



Norvaks

1 x 0,5

Oral



Amoxicillin

3x1

Oral

Nimotop

3x1

Ranitidin

10.00

12.00

14.00

16.00



18.00

 







 











Oral







2x1

Oral



Simvastatin

1x1

Oral



Kalnex

3x1

Oral



Norvaks

1 x 0,5

Oral









22.00

00.00

02.00

04.00

06.00

R. Program Terapi Cara Pemberian Sebelum/ sesudah makan

No

Nama Obat

1.

Kalnex (hemostatik) Komp: Tranexamic acid

2.

Nimotop

3.

Ranitidin

Sebelum/ sesudah makan

4.

Simvastatin

Sebelum/

Dosis

Indikasi

Dewasa: Kap: 1-2 kap, 3-4 x/hari, Tab: 1 tab, 3-4 x/hari, Amp: 250 mg, 1-2 amp/hr IV atau 1-2 dosis terbagi IM atau 2-10 amp dgn infuse drip, amp 500 mg 2,5-5 ml IV/IM terbagi dalam 1-2 dosis, selama atau pasca operasi: 5-25 mg dgn infuse bila perlu.

Fibrinolisis lokal seperti epitaksis, prostatektomi, konisasi serviks, edema angioneuronik herediter, perdarahan abnormal pasca operasi, perdarahan sesudah cabut gigi pada penderita hemofilia.

Interaksi Obat Insufisiensi ginjal, Jangan hematuria karena diberikan ke gangguan parenkim dalam darah ginjal, hamil, laktasi. transfusi atau injeksi yang mengandun g penicillin. Kontraindikasi

Antagonis Calsium Hipersensitivitas diindikasikan untuk terapi defisit neurologis iskemik pada perdarahan sub arachnoid traumatik dan spontan. Dewasa : Tukak lambung, tukak Hipersensitivitas Injeksi IM,IV atau usus 12 jari, refluk intermiten : 50 mg setiap esofagitis, hipersekresi 6-8 jam, dosis tidak lebih patologis dari 400 mg per hari. gastrointestinal. Tablet : tukak usus 12 jari : 150 mg 2x sehari atau 2x150 mg 1x sehari selama 4-8 minggu Untuk kolesterol

menurunkan

Efek Samping Gangguan GI, mual, pusing, muntah, anorexia, eksanterna, sakit kepala, hipertensi pada pemberian IV cepat.

Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam kulit, malaise dan nausea, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih dan platelet pada sejumlah penderita.

5.

Norvaks

6.

Amoxicillin

sesudah makan Sebelum/ sesudah makan

Sebelum/ sesudah makan

Hipertensi: Dosis awal Hipertensi terapi tunggal Hipersensitivitas 1xsehari 5 mg, dapat atau ganda, terapi terhadap dehidropiridina dinaikkan hingga dosis tunggal untuk kontrol maksimum 10 mg tekanan darah, terapi ganda dapat dikombinasikan dengan diuretikum tiazida, terapi isema miokardia, termasuk angina dan atau vasospasmus/ vasokonstriksi koroner. Dewasa dan anak BB Infeksi saluran Hipersensitivitas kurang dari 20 kg: 25-75 pernafasan, infeksi mg/kg BB/hari dibagi 3x daluran kemih dan pemberian kelamin, infeksi lain: salmonella, shigella, kulit, luka selulitis, furunkulis.

Hatihati pada pasien dengan gangguan fungsi hepar, gagal ginjal, gagal hari kongestif, dan pasien lanjut usia.

Sakit kepala, udema, letih, somnolensi, nyeri perut, mual, kulit memerah, palpitasi dan mulut kering.

II. ANALISA DATA Tgl 06’07’ 09

06’07’ 09

No 1

2

Data Fokus DS: -

Problem Perfusi jaringan serebral tidak efektif

DO:  GCS E4 M5 Vafasia  Tingkat kesadaran somnolent  Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 0/5, ekstremitas inferior ka=ki 0/5  Hemiplegi ektremitas dextra  Capillary refill > 2dtk  CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 07 / 09) Kesan :  Tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.  Udem perifokal lebih luas.  Efek massa masih tampak. DS: Kerusakan DO: mobilitas fisik  Penampilan umum lemah  Kekuatan otot ekstremitas superior ka=ki 0/5, ekstremitas inferior ka=ki 0/5  Hemiplegi ektremitas dextra  Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)  Reflek biseps ka=ki :+/++  Refleks triseps ka=ki :+/++  Refleks patela ka=ki :+/++  Refleks asciles ka=ki :+/++

Etiologi Interupsi aliran darah : hemoragik serebral

Kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot

TTD

06’07’ 09

3

DS: DO:  Ketidakmampuan berbicara dan menyebutkan kata-kata ( afasia)  Kontak mata tidak ada  Parese nervus kranial VII dekstra sentral dan XII dekstra sentral  CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 07 / 09) Kesan :  Tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.  Udem perifokal lebih luas.  Efek massa masih tampak.

Kerusakan komunikasi verbal

Penurunan sirkulasi serebral, parese N VII

III. PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah : hemoragik serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan otot. 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral, parese N VII. .

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN No. Dx. 1.

2.

Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: hemoragi akibat perdarahan pada hiperdens pada ganglia basalis kiri sampai korona radiata kiri. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler: paralisis akibat perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus kiri

Tanggal Ditemukan

Tanggal Teratasi

06 Juli 2009

-

06 Juli 2009

-

V. RENCANA KEPERAWATAN Tgl/ jam 06’07’ 09

No. Dx. 1

06’07’ 09

2

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil:  Menunjukkan peningkatan tingkat kesadaran menjadi CM  Menunjukkan tekanan darah dalam rentang normal (120 – 140/60 – 90 mmHg)  Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan kerusakan mobilitas fisik dapat diminimalkan, dengan kriteria hasil:  Klien dapat duduk tanpa bantuan.  Klien dapat makan dan minum secara mandiri.  Klien dapat melakukan ROM aktif sesuai dengan kemampuannya.

Mandiri 1. Monitor tekanan darah. 2. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan (30o) dan dalam posisi anatomis. 3. Tinggikan tangan dan kepala. 4. Pertahankan keadaan tirah baring. 5. Catat status neurologis. Kolaborasi 6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi. Mandiri 1. Kaji kemampuan fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. 2. Latih melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. 3. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki selama periode paralisi flaksid. Pertahankan posisi kepala netral. 4. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

TTD

5. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. 6. Pertahankan kaki dalam posisi normal. 7. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. Kolaborasi 8. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

VI. CATATAN KEPERAWATAN Tanggal/ jam 06-07-09 14.00

No. Dx. 1

14.30

Implementasi

Respon

Memberikan obat oral Nimotop

S: O: tidak ada reaksi alergi

1

Mengkaji status nerologis

S: O: Kesadaran somnolent, E4 M5 V afasia

15.00

1

Meninggikan kepala (30o)

16.00

1

Mempertahankan tirah baring.

S: O: Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi.

16.30

1

Memonitor Tanda- tanda vital

S: O: TD : 130/90 mmHg N : 85 x/mnt R : 20 x/mnt Suhu: 35 0C

1

Melatih ROM pasif

S: Keluarga mengatakan tangan kanan dan kaki kanan belum bisa digerakkan O: Klien tampak kooperatif saat dilatih ROM

17.15

2

 Melakukan inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol  Menganjurkan keluarga untuk melakukan masase secara hatihati pada daerah kemerahan dan memberikan alat bantu seperti bantal

17.30

2

07/07/09 14.00

1

posisi

tangan

dan S: O: Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi.

17.00

S: Keluarga mengatakan sudah melakukan pijat punggung pada klien O: Tidak terdapat luka pada daerahdaerah yang tertekan

S: Keluarga mengatakan Menganjurkan keluarga untuk klien kadang minta miring mengubah posisi minimal setiap 2 kanan, miring kiri O: jam (telentang, miring)

Mempertahankan tirah baring.

S: O: Klien dalam posisi anatomis dengan kepala agak tinggi.

TTD

14.15

1

15.00

15.15

Memberikan obat oral Nimotop Melatih ROM pasif

1

Melakukan alih baring.

S: O: Tidak ada reaksi alergi S: Keluarga mengatakan sudah melakukan ROM pasif pada klien O: Klien tampak kooperatif S: O: Klien kooperataf

tampak

S: O: Tidak ada reaksi alergi 16.00

16.00

16.30

16.45

1

1

1

2

17.00

2

09/07/09 21.00

1

22.00

1

Memberikan obat oral Ranitidin

Memonitor tekanan darah. Mencatat status neurologis. Memonitor Tanda- tanda vital

Melakukan alih baring

TD 140/90 mmHg, GCS E4M5V3, kesadaran somnolent S: O:    

TD : 140/90 mmHg N : 85 x/mnt R : 20 x/mnt Suhu: 36,3 0C

S: Keluarga 1 jam yang lalu sudah melakukan alih posisi pada klien O: -

S: Keluarga mengatakan semua aktivitas klien Menganjurkan keluarga klien untuk dibantu oelh keluarga. membantu pergerakan dan latihan O: dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. S:O: TD : 140/90 mmHg Memonitor tekanan darah. S: O: Meninggikan posisi tangan dan Klien dalam posisi kepala (30o) anatomis dengan kepala agak tinggi (30o) tampak nyaman S: O:

22.15

05.30

06.00

06.30

1

2

1,2

1

Mengkaji status neurologis.

Mengkaji tonus otot ektremitas

Melakukan ROM pasif maupun aktif pada klien

Mengukur Tanda – tanda vital

 Kesadaran somnolent  GCS E4M6V3  Pandangan klien masih tampak kosong S: O:  Ektremitas dextra masih tampak lemas.  Tonus otot ektremitas atas ka/ki 1/5  Tonus otot ektremitas bawah ka/ki 1/5 S: Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kiri klien masih belum bisa bergerak sendiri. O: S: O:    

TD : 140/90 mmHg N : 85 x/mnt R : 20 x/mnt Suhu: 36 0C

S: Keluarga klien mengatakan akan berusaha melatih aktivitas klien secara bertahap. O: 07.00

2

Mengingatkan kembali pada keluarga klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

VII. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/ jam 06/07/09 21.00

No. Dx. 1

2

Evaluasi S: O:  Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi (30o)  TD 130/90 mmHg  Tingkat kesadaran somnolent  GCS E4M5Vafasia  Capillary Refill >2’ A: Masalah perfusi jaringan serebral teratasi sebagian. P: Pertahankan intervensi:  Monitor TTV  Pertahankan posisi kepala (30o)  Pantau status neurologis klien S: Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuan O:  Klien tampak badrest  Klien tampak lemah  Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5 ektremitas bawah ka=ki : 1/5 A: Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi P: Pertahankan intervensi:  Lakukan alih baring  Monitoring daerah- daerah yang menonjol/ kemerahan.  Lakukan masase

07/07/09 21.00

1

S: O:  Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi (30o)  TD 130/90 mmHg  Tingkat kesadaran somnolent  GCS E4M5V3  Capillary Refill 2’

TTD

A: Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi sebagian

2

P: Pertahankan intervensi:  Monitor TTV  Tinggikan posisi kepala (30o)  Pantau status neurologis S:  Keluarga mengatakan klien BAK sudah mulai ke kamar mandi tetapi masih dibantu untuk berjalan. O:  Klien tampak badrest  Klien masih tampak lemah  Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5 ektremitas bawah ka=ki : 1/5 A: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

09/07/09 07.00

1

P: Lanjutkan intervensi:  Konsultasikan dengan ahli fisioterapi S: O:  TD 130/90 mmHg  Tingkat kesadaran composmentis  GCS E4M5V3  Capillary Refill 2’ A: Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi sebagian

2

P: Pertahankan intervensi:  Pantau status neurologis  Monitor TTV S:  Keluarga mengatakan sebagian ADL masih dibantu oleh keluarga, seperti BAK,BAB. O:  Klien masih tampak lemah  Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5 ektremitas bawah ka=ki : 1/5

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi:  Membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.