Format Pengkajian Ners Stase Anak.docx

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

I.

No. RM

:………………………..

Tanggal

:………………………..

Tempat

:………………………..

DATA UMUM 1. Identitas Klien Nama

: ………………………

Tempat/Tanggal lahir : ………………………

Umur :……………………… Jenis kelamin : L / P /

Agama

: ………………………

Suku :………………………......

Pendidikan

: ………………………

Dx. Medis :…………………….

Alamat

:……………………………………………………………….

Telp

:. ………………...........

Tanggal masuk RS

: ………………………

Ruangan

:………………………

Golongan darah

: ………………………

Sumber info

:………………………..

2. Identitas Orangtua Ayah Nama

: ………………………

Umur

:…………………

Pendidikan

: ………………………

Pekerjaan

:…………………

Alamat

: ………………………………………………………………

Telp.

: ......................................................………

Ibu Nama

: ………………………

Umur

: ………………...

Pendidikan

: ………………………

Pekerjaan

: …………………

Alamat

: ……………………………………………………………....

Telp

:………………...

Lain-lain (hubungan keluarga ………………………………………………) Nama

: ………………………

Umur

: ………………………

Pendidikan

: ………………………

Pekerjaan

: ………………………

Alamat

: ………………………………………………………………

Telp

:. ………………...

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

Umur No

Nama

Hubungan

Status kesehatan

(thn) 1. 2. 3. 4. 5.

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama

: ……………………………………………………………………

2. Alasan masuk RS

: ……………………………………………………………………

3. (Uraikan naratif)

: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif) Quality

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

Region

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

Severity

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

Timing

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun) 1. Prenatal a. Pemeriksaan kehamilan

: ……….. kali

b. Keluhan selama hamil

: ………………………………………………. (Uraikan

naratif) (meliputi perdarahan, infeksi, muntah, dll) c. Riwayat terpapar radiasi

: ………………………………………………. (Uraikan

naratif) d. sRiwayat terapi obat

: ………………………………………………. (Uraikan

naratif) e. Kenaikan BB selama hamil : f.

Immunisasi TT

………... kg

: ………... kali

g. Golongan darah ibu

: ………...

h. Golongan darah ayah

: ………...

2. Natal a. Tempat melahirkan

: ………………………………………………

b. Lama dan jenis persalinan : □ spontal

□ forcep

□ operasi

□ lain-lain …………………………..

c. Penolong persalinan

: □ dokter

□ bidan

□ perawat

□

dukun ahli □ lain-lain ………………………….. d. Komplikasi persalinan

: ………………………………………………. (Uraikan

naratif)

3. Postnatal a. Kondisi bayi

: □ BB lahir …….. gram

□ PB lahir ……… cm

b. Penyakit anak

: □ kuning

□ kemerahan

□ kebiruan

□ lain-lain ………………………….. : ………………………………………………. (Uraikan

c. Problem menyusui naratif) (Untuk semua usia) 1. Penyakit yang pernah dialami Penyebab

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat perawatan

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat operasi

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat pengobatan

: ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Kecelakaan yang pernah dialami

: ……………………………………………….

(Uraikan naratif) 3. Riwayat alergi

: …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan

tindakan) 4. Riwayat immunisasi

No

:

Jenis Immunisasi

1.

BCG

2.

DPT (I, II, III)

Waktu Pemberian

Reaksi

3.

Polio (I, II, III, IV)

4.

Campak

5.

Hepatitis B

6.

Lain-lain ………………..

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan) Simbol genogram : : Laki-laki

: Cerai

: Perempuan

: Berpisah

: diadopsi

: kembar

non

X

: Meninggal dunia : Klien

------ : tidak kawin,

identik : kembar identik

: abortus

hidup bersama : lahir mati

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK 1. Pertumbuhan fisik a. Berat badan

: ………………………………………………. (Uraikan naratif)

b. Tinggi badan

: ………………………………………………. (Uraikan naratif)

c. Waktu tumbuh gigi :

………. bulan

Tanggalnya gigi : ………..

bulan/tahun

2. Perkembangan tiap tahap Usia anak saat ini : a. Berguling

:

b. Duduk

:

c. Merangkak

:

d. Berdiri

:

e. Berdiri

:

f.

Berjalan

:

g. Berjalan

:

h. Senyum pertama pada orang : i.

Bicara pertama kali

:

j.

Berpakaian sendiri

:

V. RIWAYAT NUTRISI 1. Pemberian ASI (sejak/lamanya)

: ……………………………………………….

(Uraikan naratif) 2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/cara) : ………………………… (Uraikan naratif) 3. Pemberian makanan tambahan (sejak/jenis) : ……………………………………(Uraikan naratif)

4. Pola perubahan nutrisi :

Usia

Jenis nutrisi

Lama pemberian

1. 0 – 4 bulan

2. 4 – 12 bulan

3. Saat ini (………. bln/thn)

VI. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL 1. Riwayat psikososial a. Tempat tinggal

: ………………………………………… (Uraikan

naratif) b. Lingkungan rumah

: ………………………………………… (Uraikan

naratif) c. Hubungan antar anggota keluarga

:

………………………………………… (Uraikan naratif) d. Pengasuh anak

: ………………………………………… (Uraikan

naratif)

2. Riwayat spiritual a. Support sistem

: ………………………………………… (Uraikan

naratif) b. Kegiatan keagamaan naratif)

: ………………………………………… (Uraikan

3. Riwayat hospitalisai a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ………… (Uraikan naratif) b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : ……………………………. (Uraikan naratif) VII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi Sebelum sakit

: ……………… (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan keseukaan, pantangan dan masalahnya)

Saat sakit

: ……………… (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan keseukaan, pantangan dan masalahnyCairan

Sebelum sakit

: ……………… (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara pemenuhan dan masalahnya)

Saat sakit

: ……………… (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara pemenuhan dan masalahnya)

2. Istirahat/Tidur Sebelum sakit

: ……………… (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan sebelum tidur dan masalahnya)

Saat sakit

: ……………… (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan sebelum tidur dan masalahnya)

3. Eliminasi fekal/BAB Sebelum sakit

: ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,

penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain) saat sakit

: ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,

penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

4. Eliminasi urine/BAK Sebelum sakit

: ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna,

bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain) Saat sakit

: ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna,

bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

5. Aktifitas dan latihan Sebelum MRS

: ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama

jam kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya) Setelah MRS

: ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama

dirawat)

6. Personal hygiene Sebelum sakit

: ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

Saat sakit

: ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

7. Aktifitas sehari-hari Sebelum sakit

: ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat dan masalahnya)

Saat sakit

: ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal, penggunaan alat dan masalahnya)

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN 1. 0 – 6 tahun Dengan menggunakan DDST : a. Motorik kasar

: ………………………………… (Uraikan

naratif) b. Motorik halus

: ………………………………… (Uraikan

naratif) c. Bahasa

: ………………………………… (Uraikan

naratif) d. Personal sosial

: ………………………………… (Uraikan

naratif)

2. 6 tahun a. Perkembangan kognitif

: ………………………………… (Uraikan

naratif) b. Perkembangan psikoseksual

: ………………………………… (Uraikan

naratif) c. Perkembangan psikososial naratif)

: ………………………………… (Uraikan

IX. PEMERIKSAAN FISIK Hari …………, tanggal ………………………, jam ………… 1. Keadaan umum : ………………………………… (Uraikan

a. Kesadaran naratif)

b. Penampilan dihubungan dengan usia

:

…………………………………

(Uraikan naratif) : ………………………………… (Uraikan

c. Ekspresi wajah naratif) d. Kebersihan secara umum

: ………………………………… (Uraikan

naratif) e. Tanda-tanda vital

: ………………………………… (Uraikan

naratif)

2. Head to toe o Kulit/integumen

: …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan

warna, krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Kepala & rambut

: …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan

bentuk rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Kuku

: …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi,

kontur, ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Mata/penglihatan

: …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan

pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Telinga/pendengaran :

…………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan cara mengatasinya) o Mulut dan gigi

: …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi

pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Leher

: …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan

vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya) o Dada

: …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi,

bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Abdomen

: …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar;

lien; ginjal, Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Perineum & genitalia :

…………… (meliputi kebersihan, peradangan,

perdarahan, pembengkakan,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya) o Extremitas atas & bawah :

…………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang

gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem) o

Sistem respiratory perkusi)

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

o

Sistem kardiovaskuler

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem gastrointestinal

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem Urinaria

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem Reproduksi

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem Muskuloskeletal : …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o

Sistem neurologi

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem endokrin

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem penglihatan

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Sistem pendengaran

: …………… (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi) o

Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

X. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., …………………………… Yang mengkaji,

……………………………………………… NIM :

ANALISA DATA

NO

KEMUNGKINAN

DIAGNOSA

PENYEBAB

KEPERAWATAN

DATA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Inisial klien

: ………………………

No. RM

: ………………………

Ruangan

: ……………………

Rencana Tindakan Keperawatan Diangnosa No Keperawatan

Tujuan dan Intervensi Kriteria Hasil

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien

: ………………………

No. RM

: ………………………

Ruangan

: ……………………

Diagnosa

Implementasi Tindakan

Keperawatan

Keperawatan

No

Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/

No.

Tgl

Dx

Implementasi

Evaluasi (SOAP/SOAPIER)

Paraf

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1.

PENGKAJIAN



Keluhan utama ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ....



TTV ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ....



Sistem yang mengalami gangguan ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ....

2.

MASALAH KEPERAWATAN



DS : ................................................................................................................................. .. ................................................................................................................................. ..



DO :

................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ....

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ......

4.

RENCANA KEPERAWATAN ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ......

5.

IMPLEMENTASI DAN PENATALAKSANAAN MEDIK ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ......

6.

EVALUASI ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ......

7.

PERENCANAAN PULANG ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ......