Format Pengkajian Gordon 2012 Kosong.doc

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk

: 03-10-2018

Ruang/kelas

: Melati/

No. Kamar

: M2

Diagnosa Medis

: Disfagia

Tanggal Pengkajian

: 03-10-2018

a. Identitas Pasien 1. Nama

: Ny. H

2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama

: 54 Tahun : Perempuan : Kristen

5. Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat

: Perguruan Tinggi : Wiraswasta : Jl. Cemara Iv/45 Sidorejo Salatiga

9. Penangung Jawab : Ibu Soeti Haljati 10. Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung b. Riwayat Sakit dan Kesehatan 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Nyeri abdomen, nyeri telan :

3. Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit DKT 2 hari (operasi abses di dekat telinga)

4. Riwayat Alergi

: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan sebelumnya keluarga belum pernah mengalami sakit yang sekarang 6. Susunan Keluarga (Genogram):

c. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’a Fungsional Health) 1. Pola Nutrisi/Metabolik a. Makan Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit Jenis Porsi Frekuensi Diet Khusus Makanan yang disukai Pantangan Nafsu makan Kesulitan menelan Gigi palsu Data tambahan lain

b.

Sayur + buah Daging sapi baik

Minum Pengkajian

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Frekuensi Jumlah (cc) Jenis Data Tambahan lain c. Antropometri Berat badan Sebelum sakit : 62 kg Saat sakit : 62 kg Tinggi Badan : 158 kg

Pemeriksaan

BB Ideal

IMT

Presentase penurunan BB

Hasil Keterangan

Keterangan:  BB Ideal = BB

x 100% TB – 100



>120 % obesitas 110-120% overweigth 80-109% normal <80% underweigth Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg) TB (m)2 <20 under W 20-24 Normal 25-30 Overweight >30 Obesitas



Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100% BB sblm skt

Masalah Keperawatan:

2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya) ………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan:

3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Jml jam tidur siang Jml jam tidur malam Pengantar tidur

Sebelum sakit

1-2 12-4 Tidak ada pengantar

Gangguan tidur

tidur Tidak ada gangguan

Perasaan waktu bangun

tidur segar

Saat sakit

Masalah Keperawatan:

4. Pola Aktivitas Latihan Pemeriksaan Alat Bantu Mandi Gosok Gigi

Sebelum sakit mandiri mandiri mandiri

Saat Sakit dibantu dibantu dibantu

Keramas Potong Kuku Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Ambulasi Naik/Turun Tangga Rekreasi Masalah Keperawatan:

Skor 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Perlu bantuan orang lain dan alat 4

: Tergantung/tidak mampu

mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri mandiri

dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu dibantu

6. Pola konsep diri a. Body image

: ……………………………………………………………………………………….

b. Ideal diri

: ……………………………………………………………………………………….

c. Harga diri

: ………………………………………………………………………………………

d. Peran

: ………………………………………………………………………………………

e. Identitas diri

: ………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

7. Pola Eliminasi

Pemeriksaan eliminasi uri Frekuensi/hari Pancaran (Kuat, lemah, menetes) Jumlah/BAK Bau Warna Perasaan stlh BAK Total Produksi urin/hari (cc) Kesulitan BAK

Sebelum sakit

Saat sakit

Pemeriksaan eliminasi alvi Frekuensi Konsistensi Bau Warna Kesulitan BAB

Sebelum sakit

Saat sakit

Balance Cairan

Pemeriksaan Intake

Jenis (cc) Makan: Minum: Infus:

Output

Transfusi: Urine: Feses: Muntah: Drainage:

Total

Perdarahan: IWL: Total

Balance cairan

intake-total

output Masalah Keperawatan:

8. Pola Nilai Kepercayaan a.

Larangan agama

: …………………………………………………………………………………………

b.

Keterangan lainnya

: …………………………………………………………………………………………

c.

Lainnya

: …………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

9. Pola Kognitif perceptual

: …………………………………………………………………………………………

a.

Bicara

: …………………………………………………………………………………………

b.

Bahasa

: …………………………………………………………………………………………

c.

Kemampuan membaca

: …………………………………………………………………………………………

d. e.

Tingkat ansietas

: …………………………………………………………………………………………

Perubahan sensori

: …………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

10. Pola Koping a. Pola koping

: ……………………………………………………………………………………

b. Pola peran dan berhubungan : …………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan:

11. Pola Peran - Hubungan a.

Pekerjaan

: …………………………………………………………………………………………

b.

Hub. Dengan orang lain

: …………………………………………………………………………………………

c.

Kualitas bekerja

: …………………………………………………………………………………………

d.

System pendukung

: …………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

12. Pola Seksual Reproduksi a. Status perkawinan

: ………………………………………………………………………………………..

b. Pola seksual reproduksi

: …………………………………………………………………………………………

c.

Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : ………………………………………………….. Masalah Keperawatan:

d. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat Kesadaran : Compos mentis GCS: 2. Tanda Vital dan Respon Nyeri a.

Nadi

: …………………………………………………x/menit

b.

Suhu

: ………………………………………………… °C

c.

RR

: ………………………………………………… x/menit.

d.

Tekanan Darah : …………………………………………………mmHg

e. Nyeri

:

-Palliative/Profokatif :……………………/……………………. - Quality - Region :

: ………………………………………………..

Depan

Belakang

- Scale : …………..…………………………………………… -Time

: ……………………………………………………………..

Quality Terbakar, tumpul, tertekan, berat, tajam, kram

Masalah Keperawatan:

3. Kepala :

4.

Kulit

: bersih

Rambut

: distribusi banyak

Muka

: muka segar

Sistem Sensori Persepsi  Mata Inspeksi Konjungtiva : tampak merah muda Sklera : warna putih Pupil : ……………………………………………………………………… Palpebra : ……………………………………………………………………… Lensa : ……………………………………………………………………… Palpasi Tekanan intra Okular : …………………………………………………………  Hidung : ……………………………………………………………….  Gigi : ……………………………………………………………….  Bibir : ……………………………………………………………….

Leher : ………………………………………………………………. Telinga Lubang Telinga : ………………………………………………………………. Membran Tympani: ……………………………………………………………… Gangguan Pendengaran: ……………………………………………………….  

Masalah Keperawatan:

5.

Sistem Respirasi a. Inspeksi Bentuk : ………………………………………………. b. Palpasi Tractil Fremitus : ………………………………………………... c. Perkusi : ………………………………………………... d. Auskultasi Suara Nafas : ………………………………………………… Suara Nafas tambahan: …………………………………………….. Masalah Keperawatan:

6.

Sistem Kardiovaskuler a. Inspeksi Bentuk : ………………………………………………………………… b. Palpasi Iktus Cordis : ………………………………………………………………… c. Perkusi Batas Jantung : ………………………………………………………………… Pembesaran Jantung: …………………………………………………………….. d. Auskultasi Bunyi normal : …………………………………………………………………. Bunyi tambahan : ………………………………………………………………….. e. Cappilary Refill : ………………………………………………………………… Masalah Keperawatan:

5. S i s t e m Persyarafan (Neurogical )

a.

GCS

Eye Verbal Motorik

: …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………

Buka mata 4: buka mata spontan 3: buka mata dg rangsang suara 2: buka mata dg rangsang nyeri 1: tdk buka mata dg rangsang apapun

Respon motorik 6: mengikuti perintah 5: mengetahui tempat rangsangan nyeri 4: hanya menarik bagian tubuhnya bila dirangsang nyeri 3: timbul fleksi abnormal bila dirangsang nyeri 2: Ekstensi abnormal 1:tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun

Catatan: T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal) *: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)

b. Sistem sensorik Tajam : ………………………………………… Tumpul : ………………………………………… Halus : ………………………………………… Kasar : ………………………………………… c. Sistem motorik Keseimbangan : ……………………………... Koordinasi gerak : ……………………………… d. Reflek Bisep : ………………………………………… Trisep : ………………………………………… Patella : ………………………………………… Meningeal : ………………………………………… Babinsky : ………………………………………… Chaddock : ………………………………………… Masalah Keperawatan:

6. S i s t e m Gastrointestinal a. Inspeksi Bentuk : …………………………………………………… Tepi Perut : …………………………………………………… Bendungan pembuluh darah: ……………………………. Ascites : …………………………………………………….. b. Auskultasi

5: 4: 3: 2: 1:

Respon verbal komunikasi verbal baik, jawaban tepat bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang dengan rangsangan hanya ada kata-kata dengan rangsangan, hanya suara tidak ada respons

Peristaltik : …………………………………………………x/mnt c. Palpasi Nyeri : ………………………………………………….. Massa : ………………………………………………….. Benjolan : ………………………………………………….. Pembesaran hepar: ………………………………………. Pembesaran Lien : ………………………………………. Titik Mc. Burney : ………………………………………. d. Perkusi : ……………………………………………….… e. Rektum : …………………………………………………. Masalah Keperawatan:

7. Sistem a. b. c.

Musculoskeletal ROM : …………………………………………………………. Keseimbangan : …………………………………………………………. Kekuatan otot

Ekstremitas superior dextra Ekstremitas superior sinistra Ekstremitas inferior dextra Ekstremitas inferior sinistra

: ………………………………….. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………..

Masalah Keperawatan:

8. S i s t e m Integument a. Inspeksi : ……………………………………………. b. Palpasi : ……………………………………………. c. Pitting Oedem: ………………………………………… d. Akral : ……………………………………………. Masalah Keperawatan: …

9.

Sistem Reproduksi a. Pria Inspeksi : ……………………………………….. Palpasi : ………………………………………. b. Wanita

Inspeksi Palpasi

: ………………………………………. : ………………………………………..

Masalah Keperawatan:

12. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Hari/tgl/jam

Jenis Pemeriksaan

Hasil

b. Rontgen Hari/tgl/jam

Regio

Kesan

Nilai Normal

c. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain Hari/tgl/jam Kesan

13. Terapi a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis) ………………………………………………………………………………………………………………………………. b.

Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)

………………………………………………………………………………………………………………………………. c.

Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

……………………………………………………………………………………………………………………………… d.

Obat topical (Jenis, fungsi, dosis)

……………………………………………………………………………………………………………………………… e.

Obat-obat lain (Jenis, fungsi, dosis)

………………………………………………………………………………………………………………………………

Keteran

DATA ANALYSIS Hari/Tgl/Jam

Data Fokus

Prioritas Diagnosa: 1. ………………………………… 2. …………………………………

Etiologi

Masalah

Kode Nanda

Nama/ Paraf

NURSING CARE PLAN No

Hari/tanggal/pukul

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan KH

Intervensi

Rasionalisasi

Nama/ Paraf

NURSING IMPLEMENTATION Hari/Tgl/Jam

No.Dx

Implementasi

Evaluasi Formatif/Respon Pasien

Nama/Paraf

NURSING EVALUATION Hari/tanggal/pukul

No. Diagnosa

Evaluasi Sumatif

Nama/Paraf