Form Pengkajian Gordon Cek List.docx

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO Nama Mahasiswa Tempat Praktik Tanggal Pengkajian

PENGKAJIAN DATA DASAR :............................................................... :............................................................... :...............................................................

A. Identitas Diri Klien Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Agama Jenis Kelamin Pendidikan Suku Pekerjaan Tanggal Masuk RS Sumber Informasi Status Perkawinan Lama Bekerja Alamat

: : : : : : : : : : : : :

......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain): Pekerjaan : ......................................................................... Pendidikan : ......................................................................... Alamat : .........................................................................

B. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga Genogram:

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional ( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi , dimana pada setiap pola sudah meliputi hasilpengkajian fisik-biopsiko-dan spritual ). 1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan Riwayat medis sebelumnya: Penyakit: …………………………………………………………………………… Pembedahan: ……………………………………………………………………… Riwayat penyakit kronis: …………………………………………………… Riwayat imunisasi: ….. Tetanus ….. Pneumonia ….. Influenza ….. MMR ….. Polio (I-IV) ….. Hepatitis B

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

2

Merokok: ….. tidak merokok ….. sudah berhenti merokok (sejak tanggal ….....)…. < sebungkus/hari 1-2 bungkus/hari ….. > 2 bungkus/ hari Meminum alkohol: Jumlah/jenis ……………………… Tanggal terakhir meminum alkohol ……………Frekuensi penggunaan alkohol …………… Obat-obatan (resep/non resep): Frekuensi Dosis Nama obat Dosis penggunaan terakhir

Riwayat alergi (terangkan terhadap apa) ………………………………………. Persepsi tentang kesehatan: ….. baik ….. sedang ….. buruk Kebiasaan manajemen kesehatan: Berolahraga secara teratur? ….. iya ….. tidak Mengikuti aturan pengobatan sesuai resep? ….. iya ….. tidak Keamanan: ….. menggunakan alat khusus (sebutkan) Kewaspadaan: ….. menggunakan pengaman tempat tidur (siderails) ….. restraints ….. keamanan kondisi di tempat kerja dan di rumah (tanyakan tentang tangga, karpet, kondisi lantai rumah dan lainlain): ……………………………………………........................................... Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 2. Pola nutrisi dan metabolik TB: …... cm BB ….. kg Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir ………………………… Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

3

Jenis diet/pembatasan: ….. biasa ….. rendah garam ….. diabetes ….. suplemen lainnya ……… Napsu makan: ….. normal ….. meningkat ….. menurun ….. penurunan cita rasa Intoleransi terhadap makanan: ….. mual ….. muntah, jelaskan: …………….. Makan: ….. sendiri ….. dengan bantuan Kondisi mulut: ….. merah jambu ….. inflamasi ….. lembab ….. kering ….. lesi/ulserasi, jelaskan ……………………. Gigi/geraham ….. menggunakan gigi palsu ….. bagian atas (sebagian/seluruhnya) ….. bagian bawah (sebagian/seluruhnya) Menggunakan cairan intravena (sebutkan jenisnya) ………………………… Lokasi insersi: ………………………………………………………………….. Menggunakan sonde (NGT) ….. Menggunakan Gastrostomi ..... Kondisi kulit: Warna : ….. pucat, ….. keabu-abuan, ….. merah jambu, ….. jaundice, ….. sianosis, ….. kemerahan Suhu : ….. hangat, ….. dingin, ….. panas Kelembaban : ….. kering, ….. lembab, ….. lembab dan dingin, ….. diaphoresis Edema : ….. pitting (skala: +, ++, +++) / …. non pitting Turgor : ….. baik (elastis), ….. buruk (tidak elastis) Pruritus ………………………………………………………….. Keutuhan ………………………………………………………... Memar/lesi, jelaskan (ukuran, lokasi) ………………………… Suhu tubuh: ..... ˚C ….. timpani ….. oral ….. rektal Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

4

3. Pola eliminasi Kebiasaan buang air besar (BAB) [jelaskan]: Frekuensi : ………. kali/hari (BAB paling akhir tanggal ……………… ) Konsistensi : …………………………………………….. Warna : ………………………………………………….. Jumlah : …………………………………………………. Masalah : ….. konstipasi ….. diare ….. inkontinensia Kebiasaan buang air kecil (BAK)[jelaskan]: Warna : ………………………………………………….. Kejernihan : ……………………………………………... Jumlah : …………………………………………………. Masalah : ….. frequency ….. disuria ….. nokturia ….. urgensi ….. hematuria ….. retensi ….. rasa terbakar (burning) ….. menunggu pada permulaan miksi (hesitancy) ….. miksi terputus (intermittency) ….. menetes pada akhir miksi (terminal dribbling) ….. rasa belum puas ….. rasa tertekan Inkontinensia : ….. iya ….. tidak ….. siang ….. malam hari ..... kadang-kadang ….. kesulitan menunda pengosongan Penggunaan alat bantu : ….. kateter sementara (intermittent) ….. kateter menetap (indwelling) ….. kateter eksternal ….. celana inkontinensia (incontinent briefs) Ostomi (sebutkan jenis) : ………………………dengan bantuan (….. ) perawatan mandiri(…. ) Inspeksi abdomen : ….. simetris ….. rata ….. bulat ….. obesitas Auskultasi abdomen : ….. bunyi usus normal ….. hipoaktif ….. hiperaktif Palpasi abdomen : ….. lembut ….. kaku ….. tegang (jelaskan): …………………………………… Distensi (jelaskan) : ……………………………………………………… Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

5

Kesimpulan dari data Pola eleminasi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 4. Pola aktivitas dan olahraga Muskuloskeletal [ ] Tremor [ ] Atrofi [ ] Pembengkakan Kemampuan perawatan diri: 0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain 3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan

Aktivitas sehari-hari

0

1

Skala 2

3

4

Makan Mandi Berpakaian Toileting Pindah dari tempat tidur Transferring Ambulating Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah tangga Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

6

Alat bantu: ….. tidak ada ….. kruk ….. pengaman tempat tidur ….. walker ….. traksi/penyanggah ….. lain-lain (sebutkan) …………….. Gaya berjalan: [ ] normal [ ] terbatas (jelaskan) ………………………… Range of motion (ROM): [ ] normal [ ] terbatas (jelaskan) ……………… Postur: [ ] normal [ ] kifosis [ ] lordosis [ ] skoliosis Deformitas: [ ] ada [ ] tidak ada, jelaskan …………………………………… Amputasi: ……………………………. Prostesis ………………………………… Pengkajian perkembangan fisik: [ ] normal [ ] abnormal, jelaskan … Kardiovaskuler Denyut nadi (DN): [ ] teratur [ ] tidak teratur [ ] kuat [ ] lemah [ ] DN radial [ ] DN apical Tekanan darah: ………….. mmHg (berdiri) ……………. mmHg (berbaring) …………….. mmHg (duduk) Ekstremitas: Suhu rabaan: [ ] dingin [ ] hangat [ ] panas Capillary refill: [ ] < 3 detik [ ] > 3 detik [ ] cepat [ ] lambat [ ] warna (jelaskan) …………. Homan’s sign: [ ] negatif [ ] positif Kuku: [ ] normal [ ] menebal [ ] lainnya (jelaskan) ……………………….. Distribusi rambut pada ekstremitas: [ ] normal [ ] abnormal (jelaskan) ….. Denyut nadi: ………femoral …….. popliteal ……post-tibial …….. dorsalis [ ] teraba [ ] mennggunakan Doppler Claudication: [ ] ada [ ] tidak ada Pernapasan Inspeksi dada: [ ] simetris [ ] asimetris Frekuensi pernapasan: ……….. kali/menit ……….. kedalaman ([ ] dangkal [ ] dalam [ ] abdominal [ ] diafragma) [ ] teratur [ ] tidak teratur [ ] periode apnea [ ] dispnea saat istirahat [ ] ortopnea [ ] dispnea saat ekspirasi Batuk: [ ] kering [ ] produktif (jelaskan) ………………………………………..

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

7

Auskultasi dada: [ ] crackles [ ] ronchi [ ] friction rub [ ] wheezing (jelaskan) ………………… Lain-lain: [ ] selang dada [ ] trakeostomi (jelaskan) …………………… Kesimpulan dari data Pola aktifitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. 5. Pola istirahat dan tidur Kebiasaan tidur: Lama : …………. jam malam hari Waktu tidur : …………..sampai dengan …………… Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ ] iya [ ] tidak, terbangun sepanjang malam [ ] iya [ ] tidak Metode yang digunakan untuk tidur : [ ] minum obat (jelaskan) ……………… : [ ] minum air hangat : [ ] kebiasaan (mandi, membaca, nonton tv, mendengarkan musik) Kesimpulan dari data Pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 6. Pola kognitif dan persepsi Tingkat kesadaran: [ ] sadar penuh [ ] letargi/lesu [ ] mengantuk [ ] stupor [ ] koma Mood (subjektif): [ ] senang [ ] irritable [ ] tenang [ ] bahagia [ ] euforia [ ] cemas [ ] ketakutan [ ] lain-lain (jelaskan): …………………

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

8

Afek (objektif): [ ] kagetan [ ] marah [ ] sedih [ ] santai [ ] memuakkan [...] takut [ ] datar [ ] tumpul [ ] sempurna Tingkat orientasi: [ ] orang [ ] tempat [ ] wakatu [ ] orang terdekat Memori: jangka pendek [ ] baik [ ] terganggu jangka panjang [ ] baik [ ] terganggu (jelaskan) ………………………………… Pupil: [ ] isokor [ ] anisokor, refleks terhadap cahaya langsung/tidak langsung [ ] segera [ ] lambat Refleks: [ ] normal [ ] tidak ada refleks (skala +, ++, +++) Kekuatan menggenggam: Kanan [ ] kuat [ ] lemah Kiri [ ] kuat [ ] lemah Mendorong/menarik: Kanan [ ] kuat [ ] lemah Kiri [ ] kuat [ ] lemah Lain-lain: [ ] mati rasa [ ] kesemutan Nyeri (PQRST): [ ] menyangkal adanya nyeri Pencetus/Propocative (P): …………………………………………………… Pereda/Meringankan/Palliative (P): …………………………………………….... Quality (Q)/Seperti apa nyeri dirasakan: ……………………………………….. Quantity (Q)/Frekuensi: ………………………………………………………….. Radiasi (R): ………………………………………………………………………… Region (R): …………………………………………………………………………. Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: (Skala 0 – 10) ………… Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: ………………… Isi pikir: ……………………………………………………………………………… Panca indera: Lapang pandang: [ ] dalam batas normal [ ] menggunakan kaca mata [ ] menggunakan lensa kontak [ ] buta Prostesis: [ ] mata buatan (kiri/kanan) Pendengaran: [ ] dalam batas normal [ ] terganggu (kiri/kanan) [ ] tuli (kiri/kanan) [ ] menggunakan alat bantu dengar [ ] tinnitus [ ] ada pengeluaran cairan dari telinga Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

9

Sentuhan: [ ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) ………………… [....] kesemutan [ ] mati rasa Penciuman: [ ] dalam batas normal [ ] abnormal (jelaskan) ………… Kemampuan untuk: Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan ……………………………… membaca ……….. kejelasan ……….. artikulasi Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [ ] mudah [ ] terganggu sebagian [ ] sulit Kesimpulan dari data Pola kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Penampilan: [ ] tenang [ ] cemas [ ] irritable [ ] menolak [ ] gelisah [ ] berpenampilan/berpakaian sesuai [ ] rapih Tingkat kecemasan: Subjektif (Skala 0-10) Skala …………… Objektif [ ] wajah kemerahan [ ] perubahan volume suara [ ] perubahan kualitas suara (gemetar/ragu-ragu) [ ] ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci) Bahasa tubu (jelaskan): …………………………………………………………. Kontak mata: ………………………………………………………………………………… Menjawab pertanyaan: [ ] segera [ ] ragu-ragu Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [ ] positif [ ] netral [ ] kadang-kadang negatif Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): (Skala 0-10) Tingkat keasertifan (subjektif): (Skala 0-10)

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

10

Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan struktur atau fungsi tubuh karena penyakit?) [ ] tidak ada perubahan [ ] tidak tahu pasti [ ] ada perubahan (jelaskan) … Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. Pola peran dan berhubungan (relationship) Dengan siapa pasien tinggal: [ ] sendirian [ ] bersama dengan siapa .............................................................................................................. Menikah: ………………………… Anak ……………………………………… Keluarga terdekat: ……………………………………………………………….. Pekerjaan: ………………………………………………………………………… Status pekerjaan: [ ] karyawan [ ] pekerja paruh waktu [ ] pekerja tetap [ ] pensiunan [ ] tidak bekerja Sistem pendukung: [ ] pasangan [ ] tetangga/teman [ ] keluarga berdekatan [ ] keluarga berjauhan [ ] tidak ada Interaksi keluarga (jelaskan): …………………………………………… Tanyakan kepada pasien tentang: Bagaiamana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: ……………… Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna? ……… Aktivitas sosial: [ ] aktif [ ] terbatas [ ] tidak ada Aktif berpartisipasi dalam hal: …………………………………………………… Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [ ] nyaman [...] tidak nyaman Kesimpulan dari data Pola peran dan berhubungan (relationship), yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : .............................................................................................................

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

11

8. Pola seksualitas dan reproduksi Perempuan: HPHT: G: …….. P: ………. A: ………………………….. Menopause: [ ] iya [ ] belum …………. tahun Kontrasepsi: [ ] iya [ ] tidak ____Jenis ……………………………… Perdarahan vagina: [ ] tidak [ ] iya (jelaskan) ……………………… Pap smear terakhir: …………………………………………………….. Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ ] tidak ada Laki-laki: Riwayat masalah prostat: [ ] ada [ ] tidak ada Riwayat pengeluran dari penis (penile discharge), perdarahan, lesi [ ] ada [ ] tidak ada ___ jelaskan ………….. Pemeriksaan protat terakhir: ……………………………………………………… Riwayat penyakit menular seksual: [ ] ada [ ] tidak ada Apakah masalah-masalah di atas berpengaruh terhadap fungsi seksual? Apa yang menjadi perhatian (concern) seksual saat ini? Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 9. Pola koping dan toleransi stres Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan, mengepalkan tinju) jelaskan …………………… Tanyakan kepada pasien tentang: Cara utama mengatasi stress? ………………………………………………… Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan diri) …………………………………………………………. Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [ ] iya [ ] tidak ___ jelaskan …………….................................................... Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

12

10. Pola nilai-nilai dan keyakinan Agama: [ ] Islam [ ] Kristen [ ] Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha [ ] Yahudi [ ] Lainnya ……………….. Tanyakan kepada pasien tentang: Keterbatasannya dalam menjalankan agama: ………………………………… Praktik beragamanya: …………………………………………………………… Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan kewajiban agamanya: [ ] ada [ ] tidak ada ___ jelaskan …………………...... Kesimpulan dari data Pola koping dan toleransi stress, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data : ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. II. Pemeriksaan penunjang : a. Laboratorium:

b. Pengobatan

:

c. Hasil pemeriksaan diagnostik:

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

13

III. Patofisiologi/pathways berdasarkan kasus:

IV. ANALISA DATA Nama Klien : Ruangan : Diagnosa Medis : Data Subjektif dan Objektif

Tanggal masuk : Tanggal Pengkajian :

Etiologi

Masalah Keperawatan

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

14

V. RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ruangan : Diagnosa Medis : No 1

Diagnosa Keperawatan

Tanggal masuk : Tanggal Pengkajian : Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

2

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

16

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

3

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

17

VI. CATATAN KEPERAWATAN Nama Klien : Ruangan : Diagnosa Medis : No Hari/Tgl/Waktu

Tanggal masuk : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf dan Nama

1

2

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

18

No Hari/Tgl/Waktu

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Paraf dan Nama

3

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

19

No Hari/Tgl/Waktu

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Paraf dan Nama

20

VII. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien Ruangan Diagnosa Medis No Hari/Tgl/Waktu 1

: : :

Tanggal masuk RS : Tanggal Pengkajian : Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Paraf dan Nama

Subyektif :

Obyektif :

Analisa Masalah / DX :

Planning :

2

Subyektif :

Obyektif :

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

21

No Hari/Tgl/Waktu

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Paraf dan Nama

Analisa Masalah / DX:

Planning :

3

Subyektif :

Obyektif :

Analisa Masalah / DX:

Planning :

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

22

No Hari/Tgl/Waktu

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Paraf dan Nama

23