Format Intervensi Keperawatan.docx

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN Nama pasien :An. Zafirah aizza Ruangan

: Merak anak infeksi kelas III 4

No.Rm

: 94. 75.82

Diagnosis keperawatan

: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d kejang

Batasan Karakteristik

: 1. Kejang 2. Ganguan neurologis 3. Penurunan kesadaran

Noc Tujuan : 1.Perfusi jaringan 2.Perfusi jaringan : serebral Kriteria hasil : Kejang berkurang Tingkat kesadaran meningkat Menunjukkan perhatian, kosentrasi dan orientasi

Nic Intervensi : 1. Manajemen edema serebral 2. Monitor Tekanan Intrakranial (TIK) Aktifitas : a. Observasi 1. Observasi respon pasien terhadap stimulus b. Mandiri 1. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran,keluhan pusing , pingsan. 2. Monitor status, nerologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai norma; 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna, kejernihan, konsistensi. 5. Catat cairan serebrospinal 6. Monitor status pernapasan: frekuensi, irama,kedalaman pernafasan. 7. Catat perubahan pasien dalam berespon terhadap stimulus 8. Lakukan latihan ROM pasif c.

Edukasi

d.

Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti kejang, sesuai kebutuhan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : An. Z Ruangan

: Merak anak infeksi kelas III4

No.RM

: 94.75.82

No. Tgl/jam Dx 1. 19/11/2018 10.15 wib 10.20 wib

10.35 wib

10.45 wib 11.00 wib 12.00 wib

implementasi

Evaluasi

1. Mengobservasi respon pasien terhadap stimulus Hasil : Anak dalam penurunan kesadaran 2. Memonitor adanya kebingungan,perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan. Hasil : anak tampak kurang fokus dan diam saja 3. Memonitor status pernapasan : frekuensi, irama keadalaman pernapasan. Hasil : irama nafas teratur, buni nafas : vesikuler 4. Mencatat perubahan pasien dalam berespon terhadap stimulus Hasil : Anak tidak berespon terhadap stimulus 5. Melakukan latihan ROM pasif. Hasil:tampak lemah, mampu mengikuti rom pasif 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antikejang (penthal) sesuai kebutuhan.

Subjektif o Ibu mengatakan kejang pada anak berkurang o Ibu mengatakan anak tidak demam o Ibu mengatakan mata anak kurang fokus Objektif o Anak tampak tenang o Anak sesekali tampak masih mengalami kejang seperti bergemetar o Suhu anak 35,6C o RR : 26 terpasang nasal kanul 1 L/menit Kadang terdengar ronkhi Analisis o Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b,d kejang belum teratasi Planning 1. Mengobservasi respon pasien terhadap stimuli. 2. Memonitor adanya kebingungan,perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan. 3. Memonitor status pernapasan : frekuensi, irama keadalaman pernapasan. 4. Melakukan latihan ROM pasif. 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antikejang (penthal) sesuai kebutuhan.

Paraf

21/11/2018 16.00 wib

16.05 wib

16.35 wib

16.40 wib

20.00 wib

1. Mengobservasi respon pasien Subjektif terhadap stimulus o Ibu mengatakan hari ini Hasil : Anak sudah sadar anak mengalami kejang namun sedikit merespon seperti bergemetar 1 kali terhadap stimulus < 15 menit 2. Memonitor adanya o Ibu mengatakan anak kebingungan,perubahan banyak tidur, kalau pikiran, keluhan pusing, bangun hanya seperti pingsan. melamun, suara kadang Hasil : Anak tampak kurang keluar fokus dan diam saja o Ibu mengatakan anak 3. Memonitor status pernapasan demam lagi pada malam : frekuensi, irama keadalaman hari pernapasan. Objektif Hasil : irama nafas teratur, o Anak tampak tenang buni nafas : vesikuler o Anak tampak 1 kali 4. Melakukan latihan ROM kejang pada pukul 19.10 pasif. seperti bergemetar < 15 Hasil:tampak lemah, mampu menit mengikuti rom pasif o Suhu anak 38,1C 5. Berkolaborasi dengan dokter o RR : 25x/m terpasang o2 dalam pemberian obat nasal kanul 1 L/menit, antikejang (penthal) sesuai napas teratur tidak lagi kebutuhan. terdengar suara ronkhi Analisis o Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b,d kejang belum teratasi Planning 1. Mengobservasi respon pasien terhadap stimuli. 2. Memonitor adanya kebingungan,perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan. 3. Memonitor status pernapasan : frekuensi, irama keadalaman pernapasan. 4. Melakukan latihan ROM pasif. 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antikejang (penthal) sesuai kebutuhan.

22/11/2018 20.15 wib

20.18 wib

20.20 wib

06.55 wib

07.00 wib

1. Mengobservasi respon pasien Subjektif terhadap stimulus o Ibu mengatakan demam Hasil : Anak sedikit merespon anak naik turun terhadap stimulus o Ibu mengatakan anak 2. Memonitor adanya anak sudah tidak sesak kebingungan,perubahan o Ibu mengatakan anak pikiran, keluhan pusing, tidak pingsan. Objektif Hasil : Anak sudah bisa o Anak tampak tenang merespon ketika dipanggil o Anak tampak banyak 3. Memonitor status pernapasan : tidur, saat bangun anak frekuensi, irama keadalaman hanya diam dan bergerak pernapasan. sedikit dan bangun Hasil : irama nafas teratur, dengan tidak tanggap buni nafas : vesikuler o Anak tampak tidak 4. Melakukan latihan ROM pasif. mengalami kejang Hasil:tampak lemah, mampu o Anak tampak sudah tidak mengikuti rom pasif sesak, oksigen sudah 5. Berkolaborasi dengan dokter dilepaskan dalam pemberian obat o Gcs anak : 12 antikejang (penthal) sesuai o Suhu anak 37,4C kebutuhan. o RR : 28x/m t o terpasang IVFD RL 8 tetes permenit Analisis o Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b,d kejang belum teratasi Planning o Tindakan intervensi dilanjutkan.