Format Askep Igd Skep.doc

BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN Tanggal Masuk : 1 Maret 2019 Jam masuk : 20.00 WIB Tanggal Pengkajian: 2 Maret 2019 Jam Pengkajian : 21.00 WIB No.RM : 293018 A. Identitas 1. Identitas pasien Nama :Tn.D Umur :59 th Jenis kelamin :Laki-Laki Agama :Islam Pendidikan :SMP Pekerjaan :Pegawai Swasta Alamat :Jombang Status Pernikahan :Menikah 2. Penanggung Jawab Pasien Nama :Ny.A Umur :50 Jenis kelamin :Perempuan Agama :Islam Pendidikan :SMP Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Alamat :Jombang Hub. Dengan PX :Istri B. Pengkajian 1. Primary Survey Airway Posisi kepala : Menengadah Secret/sputum :Ada Reflek batuk :Ada Lidah jatuh :Tidak Benda asing :tidak ada Gigi :Normal/Utuh Epistaksis :tidak Data lain :Breathing Frekuensi nafas :normal Irama nafas :Normal Suara nafas :Bersih (Tidak ada wezzing atau Ronki) Kedalaman nafas :normal Pola nafas :normal Jenis pernafasan :pernafasan dada

Suara tambahan :tidak ada Ekspansi dada :normal Batuk :iya Data lain :Circulation Tekananan darah :110/70 mmHg Bunyi jantung :Normal Akral : dingin Sianosis :tidak ada CRT : < 2 detik normal Suhu : 36,5°C Odem :tidak ada Tremor :tidak ada Data lain :Disability Kesadaran : Normal GCS :4-5-6 Respon nyeri :baik Respon bicara :baik Reflek pupil :baik Spasme otot :tidak ada Parastesia :tidak ada ROM :Normal Data lainExposure Cedera :tidak ada Kerusakan jaringan :tidak ada Dislokasi :tidak ada Luka :tidak ada Data lain : 2. Seconary Surey a. Keadaan Umum Status gizi : Gemuk Normal Kurus Berat Badan 56 Kg

√

Tinggi Badan

:165 cm

Sikap : Tenang Gelisah √ Menahan nyeri b. Pemeriksaan Fisik 1) Breathing (B1) 2) Blod (B2) Ictus cordis :tidak terlihat Nyeri : Ada Batas jantung : batas jantung kanan pada linea sternalis, batas jantung kiri pada lineamid clavikula ICS 5 Bunyi jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-) Suara tambahan :Tidak ada Pemeriksaan penunjang : (EKG) Sinus Bradikardi HR : 62 x/mnt ST elevasi : V2, V3, V4, V5 ST depresi:

III, AVf Data lain :3) Brain (B3 Kesadaran :Normal GCS : 4-5-6 Reflek fisiologis :normal Reflek patologis :normal Pemeriksaan penunjang :Data lain :4) Bladder (B4) Kebiasaan miksi :Normal Pola miksi :Normal Warna urine :Normal Jumlah urine : 1.500cc Pemeriksaan penunjang :Data lain : 5) Bowel (B5) Bentuk abdomen :Norma; Kebiasaan defekasi :Normal Pola defekasi :Normal Warna feses :Normal Kolostomi :Tidak ada Bising usus : Pemeriksaan penunjang : Data lain : 6) Bone (B6) Kekuatan otot :normal Turgor :Normal Odem :tidak ada Nyeri :+ Uluh hati Warna kulit :coklat Akral :dingin Sianosis :Tidak ada Parese :tidak ada Alat bantu :Tidak ada Pemeriksaan penunjang : Data lain : c. Terapi Medik a. Observasi KU, TTV (pasang monitor) b. EKG c. O2 NRM 12 liter d. Cedocard(ISDN) 5 mg Sublingual e. Plavix 4 tab f. Simvastatin 1 tab g. IVFD RL h. Rujuk ICCU

II. ANALISA DATA NO. 1

DATA

ETIOLOGI

DS: Klien mengatakan nyeri dada disebelah kanan

Suplay O2 yang

sejak 8 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan hilang

tidak adekuat

MASALAH Nyeri

timbul dan menjalar ke bagian punggung belakang. Keluhan disertai dengan keluhan keluarnya keringat dingin. DO: -

Klien tempak menahan nyeri dengan memegangiuluh hati

2

-

Klien tampak menyeringai

-

Klien tampak gelisah

DS: Klien Mengatakan badan terasa lemah dan nafas terasa sesak. Jantung berdetak kencang DO: - Akral Dingin - CRT > 2 detik - Nafas pendek dan sesak - Penurunan denyut nadi - kecemasan

Penurunan jantung kemampuan pompa jantung menurun

curah

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS) 1. Nyeri b.d suplay O2 tidak adekuat 2. Penurunan curah jantung b.d kemampuan pompa jantung menurun

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO.

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri b.d suplay O2 tidak adekuat

NOC (SMART)

NIC

SMART: setelah dilakukan tindakan 2x60 menit, nyeri dapat berkurang dan terkontrol Label NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Indikator :

No Indikator . 1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakolog i untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital 4 dalam rentang normal

SMART:

Indeks 1 2 3 4 5

Label NIC : Pain Management

Aktifitas Keperawatan : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

2

Setelah dilakukan tindakan 2x60 Penurunan curah menit, diharapkan kemampuan jantung b.d memompa jantung klien dapat kemampuan pompa kembali stabil jantung menurun Label NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Indikator :

No . 1

2

3

4

Ind Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran

kator Indeks 1 2 3 4 5

Label NIC : Cardiac Care

Aktifitas Keperawatan : Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress

V. IMPLEMENTASI

NO. DX 1.

HARI/ TGL Kamis, 3

16.00

Maret

WIB

2019

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. TTV TD= 110/70 mmHg, N=104 x/menit, S=36,5°C 2.Kaji tingkat kesadaran. GCS= 4-5-6 3. melakukan EKG

PARAF

VI. EVALUASI NO.

NO. DX

HARI/ TGL

JAM

EVALUASI (SOAP)

PARAF