Format Asesmen Igd Daya1.docx

RM 3/IGD/2018

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR RUMAH SAKIT UMUM KOTA MAKASSAR Jl. Perintis Kemerdekaan km 14 ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Keluhan Utama :

TD: ________mmHg N: _____x/mnt P : _______x/mnt S: ________C Diagnosa Medis : Pengkajian Keperawatan 1 Air Way

2

SaO2 : ____________

Bebas Tidak Bebas _________________________ Suara Napas : Normal Gurgling Ronchi/Rales Wheezing Stirdor Tidak ada suara napas Breathing Pola Napas : Eapneu Bradipneu Apnoe Tachipneu Bunyi Napas : Vesikuler Rales/Crakles Ronchki Irama Pernapasan Teratur Tidak Teratur Pengembangan dada/Paru : Simetris Tidak simetris Menurun Retraksi dada

3

Circulation Nadi: Baik Lemah Tidak teraba Akral: Hangat Dingin Pucat: Tidak Ya Perdarahan Tidak ada Ada, ____________cc Melalui _______________ Capillary Refill <2 detik >2 detik Turgor kulit: Baik Menurun Edema : Ekstremitas Acites Seluruh tubuh palpebra Kulit : Lembab Kering Muntah: Frekuensi _______Warna _______ Isi ________________

4

Distability/Disintegrity Tingkat Kesadaran: A V P U Composmentis Apatis Stupor Disorinetasi Somnolen Coma NIlai GCS: E_____ M_______ V_______ Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) Sakit Kepala Muntah Pusing Bingung Hipertensi Hipotensi Pupil Normal Anisokor Midriasis Kekuatan otot : Eksposure Luka/Fraktur: Tidak ada Ada

5

Masalah Kep (*A/R Bersihan jalan nafas tidak efektif

(*A/R Pola Napas tidak efektif (*A/R Gangguan Pertukaran Gas

NO.Rekam Medis: __________________________ Nama Lengkap Pasien : ______________________ Tgl.Bln/Thn Lahir ___________________________ Tanggal Masuk : ____________________________ Jam Masuk : _______________________________

BB: Kg TB : cm BMI : Penurunan BB dlm 6bln terakhir : Ya Kg Tidak Diet : Riwayat Alergi :

Rencana Tindakan Keperawatan Mengkaji kepatenan jalan nafas Mengkaji frekuensi irama, kedalaman, frekuensi dan suara nafas Memonitor TTV Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa mulut Membersihkan jalan nafas Melakukan penghisapan lender Melakukan jaw thrust, chin lift Memasang oro/nasopharyngeal airway Memasang semi rigid servical collar, had strap/ support Memberikan posisi yang nyaman (fowler/semi fowler/supine ekstensi)* Memberikan bantuan pernapasan dengan

bag valve mask Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar Mengajarkan batuk efektif Mengajarkan cara bernafas yang efektif

(*A/R perfusi jaringan perifer/ Cardiopulmonal)* Tidak efektif (*A/R Penurunan curah jantung) (*A/R Defisit volume cairan) (*A/R Kelebihan volume cairan) (Syok (*A/R Gangguan jaringan cerebral)

(*A/R Gangguan

Melakukan palpasi denyut nadi perifer, mencatat frekuensi & irama Mengobservasi perubahan warna kulit dan mukosa mulut Mengkaji kemampuan klien untuk menerima masukan peroral Memonitor TTV Memberikan minuman bertahap jika kondisi klien memungkinkan Menghitung intake dan output cairan Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan Memonitor tetesan infus Mengkaji kondisi pupil Mengkaji TTV Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat kesadaran Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK Meninggikan daerah kepala 15-30⁰ Mengobservasi perubahan perilaku

Mengkaji kondisi luka

Jenis luka______________________ Regio _________________________ Ukuran ________________________ Keluhan Nyeri: Tidak ada Ada Provokes/ Pemicu: _______________ Pattern/Pola : Menetap Intermitten Situasional Quality: ________________________ Regio : _________________________

integritas jaringan) Resiko infeksi Nyeri Akut Nyeri Kronik

Skala Nyeri : (Metode WBFPRS/NRS/FLACC/NIP) (Gunakan form asesmen nyeri sesuai kebutuhan)

6

7

8

9

10

Fahreinheit (Suhu Tubuh) Suhu tubuh : _____________________ Riwayat Demam : _________________ Terpapar suhu panas/dingin : ________ Riwayat penyakiti : ________________ Lain-lain : _______________________

Hipertemi

Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) Riwayat jatuh dalam 90 hai terakhir (25) Diagnosis sekunder (15) Alat bantu berjalan : Tongkat (15) Perabot (30) IV/Heparin Lock Gaya Berjalan: Lemah(10) terganggu(20) Orientasi melupakan keterbatasandiri(15) Intoksikasi Makanan Gas Obat-obatan Zat Kimia Gigitan Hewan

Resiko jatuh Sedang (25-50) Tinggi (≥ 51)

Hipotermi

Psikososial Kecamasan dan ketakutan Ringan Sedang Berat Mekanisme Koping Merusak perilaku kekerasan Menarik diri/ Isolasi sosial KOnsep Diri : Gangguan citra diri Harga diri rendah Seksualitas : Trauma seksual Lain-lain BAK : Frekuensi________Warna__________ BAB: Frekuensi _________ Warna ________ KOnsistensi ________ Lendir ________

Kolaborasi O2 ________________ IVFD _______________ Anti Dotum Eksplorasi Pemeriksaan Penunjang

EKG NGT Kateter Nebulasi

Resiko penyebaran toksin ke seluruh tubuh

(*A/R Gangguan psikologis: Cemas

Retensi Urine Inkontinensia Urine Konstipasi __________

Irigasi mata Kumbah lambung Transfusi darah Pasang monitor

Mengobservasi perubahan yang terjadi pada kulit pasien Mengatur posisi daerah yang mengalami luka untuk menghindari kerusakan lanjut Mengkaji adanya twitching pada kaki/tangan/wajah Perawatan luka secara steril Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran nyeri Mencatat perubahan TTV Mengkaji penyebab nyeri lebih lanjut Mengalihkan perhatian pasien Mengajarkan tenik relaksasi untuk mengurangi nyeri Memasang pengaman tempat tidur Mengistirahatkan pasien selama fase akut Mengobservasi TTV Melakukan penurunan suhu tubuh: kompres dingin/evaporasi/selimut pendingin Mencukupi kebutuhan cairan/oral Memberikan antipiretik Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat Mengkaji keluhan klien Mengkaji kemampuan mobilitas klien Membantu mobilitas klien Memasang alat pengaman tempat tidur

Dekontaminasi pasien dari barang terkontaminasi racun/toksin Mengkaji lebih lanjut jenis dn sifat racun/toksin Memonitor TTV dan tingkat kesadaran Mengatur posisi daerah yang terkena gigitan lebih rendah Menciptakan lingkungan yang baik Menggunakan komunikasi teraupetik Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya/ mengungkapkan perasaannya Mengkaji penyebab kecemasan klien Memonitor tingkat kecemasan klien Melakukan restrain Mengkaji keluhan klien Mengobservasi TTV

Debridement obat-obatan: _______________________ DC Shock _______________________ BVM _______________________ lain- lain: ______

Perawat Penanggung Jawab _____________________