Format Askep Gadar-revisi2017-1 - Copy.docx

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (TRAUMA) Nama

: Ibu Tati

No Medrec

: …… …………………………….

Umur

: 65 tahun

Tanggal Masuk : ………………………………….

Jenis Kelamin

: perempuan

Jam

Kasus

:

: …………………………………..

PRIMARY SURVEY: Respon:  Alert  Verbal

TINDAKAN:  Pain

 Unresponse

Airway :  Bersih  Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………..……….. ……………………………………………………………………….  Data lain yang mendudukung ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

 Suctioning  OPA  NPA  ETT  Neck Collar  ……………………………………………………………  ………………………………………………………………

Breathing:  Pergerakan dada : ……………………………………………..  Frekuensi nafas : ……………………………………………  Suara nafas : ………………………………………………  Perkusi dada : ……………………………………………  Data lain yang mendukung : ……………………………… …………………………………………………………………………

 Oksigen :…………………………………..L/menit  Nasal kanul  Rebreathing Mask  Non Rebreathing Mask  BVM  ……………………………………………………

Circulation:  Nadi : ………………………………………………………….  Akral : ………………………………………………………….  Kesadaran:……………………………………………………….  Data lain yang mendukung: ………………………………. ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………

    

Jumlah IV Line: ……………………………….. Jenis Cairan : ……………………………….. Kateter urin /diuresis : ………………… Monitor EKG / EKG : ………………………. ………………………………………………………… …………………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru : Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai: ……………………………………………………………………………………….. Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator : ………………………………………………………………………. Volume cairan masuk: ………………………………………………….Penggunaan Obat obatan: …………………………………………………………………… Evaluasi:  Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin output…………………….. Disability  GCS : ……………(E…. M……V……..)  pupil:………………………  Lateralisasi Motorik : ………………………………………………………..  Data lain yang mendukung: ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Exposure …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………..

Gastric Tube: ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

SECONDARY SURVEY: Tanda Vital:  Nadi

: ………………………….

 Tekanan Darah : …………………………….

 Respirasi

: ………………………….

 Suhu

: ……………………………

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang : Kepala dan leher: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………... ....................................................................................... ...................................................................................... Dada …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………... ....................................................................................... ....................................................................................... Abdomen …………………………………………………………………………………... ....................................................................................... .......................................................................................

....................................................................................... ....................................................................................... Punggung …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ....................................................................................... ...................................................................................... Pelvis dan Ekstremitas …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ....................................................................................... ......................................................................................

.......................................................................................

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE) KELUHAN

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Obat

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

MAKAN

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

PENYAKIT

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALERGI

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

KEJADIAN

: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : RO

:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. USG

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAB

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Terapi: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................

NURSING CARE PLAN No DX

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI Hari/Tanggal

No DX

Implementasi

Evaluasi

Catatan Pasien Keluar UGD: Keadaan Umum: Kesadaran: …………………, GCS : …………………. Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2: …………………………. Diagnosa Medis: ……………………………………………………………………………………………………………… Terpasang alat: Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:  Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: ……………. Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (NON TRAUMA) Nama

: Ibu Tati

No Medrec

: 0394319

Umur

: 65 tahun

Tanggal Masuk : 17-01-2019

Jenis Kelamin

: perempuan

Jam

Kasus

: CHF

: 10.02

PRIMARY SURVEY: Respon:  Alert √ Verbal

TINDAKAN:  Pain

 Unresponse

Airway : √ Bersih  Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  Data lain yang mendudukung Breathing:  Pergerakan dada : simetris  Frekuensi nafas : 30x/menit  Suara nafas : ronkhi  Perkusi dada : ……………………………………………  Data lain yang mendukung : JVP meningkat, tidak ada cuping hidung Circulation:  Nadi : 166x/menit  Akral : hangat  Kesadaran: somnolen  Data lain yang mendukung: TD: 190/100 mmHg, suhu: 36,4°c, tidak ada perdarahan, edem ekstremitas bawah

 Suctioning  OPA  NPA  ETT  ……………………………………………………………  ………………………………………………………………  Oksigen: 8-10 L/menit  Nasal kanul  Rebreathing Mask √ Non Rebreathing Mask  BVM  ……………………………………………………

   

Jumlah IV Line: 1 Jalur Jenis Cairan :NaCL 0,9 L 500cc Kateter urin /diure sis : terpasang/150 cc Monitor EKG / EKG : dilakukan EKG

Resusitasi Jantung – Paru : Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai: ……………………………………………………………………………………….. Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator : ………………………………………………………………………. Volume cairan masuk: …………………………………………………..Penggunaan Obat obatan: ……………………………………………………………………… Evaluasi:  Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi …………………………  Respirasi…………………  Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY: Tanda Vital:  Nadi

: 64x/menit

 Tekanan Darah : 80/6 mmHg

 Respirasi

: 30x/menit

 Suhu

: 36,4°c

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Keluhan Utama: sesak nafas Riwayat Kesehatan sekarang: Awal masuk RS pasien mengalami sesak lalu pasien di kerok oleh keluarga dan sesaknya makin bertambah dan tidak sadarkan diri, pasien juga mengalami batuk, mual dan muntah. Setelah itu pasien di bawa ke RS husada dan dilarikan ke IGD . keluarga pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini jarang makan. Riwayat kesehatan masa lalu: keluarga pasien mengatakan setahun yang lalu pasien memiliki riwayat hipertensi dan sesak nafas. sebelumnya pasien hanya berobat klinik dan belum pernah ke RS. Dahulu pasien sering kontrol ke klinik. Riwayat keluarga: keluarga mengatakan bahwa ada yang memiliki riwayat hipertensi yang sama dengan pasien yaitu ibunya Riwayat alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Pemeriksaan Fisik: Kepala: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, wajah tampak pucat, konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat Leher: ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Dada: bentuk dada normal, dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi,tidak ada jejas, saat di perkusi sonor, suara napas vesikuler, jantung berdebar-debar, bunyi jantung dullness ICS 1-5, suara jantung 1-3 ‘lup-dup’ dan ICS 4-5 terdengar bunyi mur-mur Abdomen: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, bising usus (+) 12x, tidak ada nyeri tekan, suar perkusi timpani Ekstremitas : tidak ada lesi, ada edema di ekstremitas bawah , CRT > 2 detik, akral hangat, pucat

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RO :CT SCAN : USG

: -

LAB

: DL 1, GDS, Ur/Cr, SGOT/PT, E-

LAINNYA: Thorax PA

HASIL PEMERIKSAAN LAB Tanggal

Nama Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi Hasil Lab

17-01-2019

Leukosit

13.770

3600-11.000

Tinggi

Eosinophil

1

2-4

Rendah

Batang

0

3-5

Rendah

Segmen

72

50-70

Tinggi

Limfosit

21

25-40

Rendah

SGOT

193

<35

Tinggi

SGPT

141

<35

Tinggi

Kreatinin

1,56

0,45-0,75

Tinggi

e GFR (CKD-EPI)

32,5

K DIGO, 2013

Rendah

Natrium

148

135-147

Tinggi

Klorida

107

95-105

Tinggi

Terapi yang diberikan: - O2 8-10 liter/menit - NaCL 0,9 L 500 cc asnet - Injeksi pantoprazole 1x1 Amp - Drip Lasix 5 mg/jam - Injeksi cefotaxime sulbactam 2x1 gr - Lesichol 2x600 gram - Furosemide 2x2 amp - Ramipril 1x2,5 mg - Fargoxin IA, selang 4 jam ½ amp - Aspilet 1x80 mg

ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sistolik meningkat

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahanan afterload dibuktikan dengan dispnea

Ds:    

Keluarga pasien mengatakan sesak dan tidak sadarkan diri Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk Keluarga mengatakan pasien mual dan muntah Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makan

Kerja ventrikel meningkat Peregangan otot jantung meningkat Kontraktilitas jantung menurun

Kegagalan kompensasi Gagal jantung

Do:    

Edema ekstremitas bawah Tekanan darah meningkat Peningkatan vena jugularis Warna kulit pucat

Gagal jantung kanan Penurunan curah jantung Suplai darah dan O2 ke jaringan menurun Sianosis Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas: 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dibuktikan dengan dispnea

NURSING CARE PLAN No DX 1.

Tujuan dan Kriteria Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam maka status pernafasan dapat teratasi dengan kriteria hasil:  Suara auskultasi nafas membaik  Sianosis berkurang  Dispneu berkurang saat beraktivitas ringan  Batuk berkurang

Intervensi

Rasional



Melakukan pemasangan oksigen

-



Melakukan pemasangan infus dan beri cairan

-



Kolaborasi obat

-



Terapi intravena

-



Manajemen jalan nafas

-



Monitor cairan

-



Memasang kateter urin

-

pemberian

Untuk membantu jalan napas menjadi lancar dan tidak sesak Untuk membantu pasien agar tidak kekurangan nutrisi Pemberian obat membantu pasien untuk mengurangi sesak, mual dan muntah Untuk memberikan nutrisi pada sistem pencernaan Memudahkan aliran oksigen Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan pasien Membantu pengeluaran urin

IMPLEMENTASI Hari/Tanggal 17-01-2019

No DX 1

     

Implementasi Evaluasi S: pasien mengatakan masih Melakukan pemasangan oksigen Melakukan pemasangan infus dan merasa sesak O: beri cairan  tekanan darah 80/6 mmHg Kolaborasi pemberian obat  masih terdapat edema Terapi intravena  wajah pucat Manajemen jalan nafas  lemas Monitor cairan A: penurunan curah jantung belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

 Catatan Pasien Keluar UGD: Keadaan Umum: Kesadaran: ………………… GCS : …………………. Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S: …………………… SO2: …………………………. Dagnosa Medis: ………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat: Tindakan yang telah dilakukan: Obat obatan yang telah diberikan: Pasien Keluar:  Rawat inap di ………………………………  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain: …………………………… Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang/Meninggal, tanggal: ……………….…… Jam: …………..WIB