Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La as PDF for free.
More details
- Words: 1,190
- Pages: 8
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : 01/APB/VIII/2018
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : TRIA MAISYURA, S. Farm.,Apt. Alamat lengkap : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
AMITRIPTHYLLINE
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan TAB DAN 25 Mg
BOX
Jumlah
Keterangan
20
DUA PULUH
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : PUTROU BUNGSU (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON : 503/IX.01/BPMPTSP/2016
,………………,2018 Pemesan
TRIA MAISYURA, S.Farm., Apt. SIPA No 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
a Aceh
akit/ Instalasi farmasi
t Yang tidak digunakan
…,2018
S.Farm., Apt. 6/2016/2017
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : STRA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Jumlah
Keterangan
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :
,………………,2018 Pemesan
. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NOMOR : ….../SP/OMP/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : SIPA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah : Nama Obat Bentuk dan No. Mengandung Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan Prekursor Farmasi
Jumlah
Keterangan
Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :
,………………,2018 Pemesan
. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Jumlah
Keterangan (Tiga ratus enam
1
Alprazolam
0,5 mg tablet
kotak isi 100
360 puluh kotak)
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :
,………………,2017 Pemesan
Marzuki S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
Khlorpromazine
2
Tramadol
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 100 mg tablet
kotak isi 100
100 mg/2ml Injeksi kotak isi 5 ampul
Jumlah
Keterangan
790
(Tujuh ratus sembilan puluh Kotak)
206
(Dua ratus enam kotak)
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
Haloperidol
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 5 mg tablet
kotak isi 100
Jumlah
Keterangan
1000
(Seribu kotak)
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../PSI/…./…../2016
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. 1
Nama Obat-Obat Tertentu
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Alprazolam
0,5 mg tablet
kotak isi 100
Jumlah
Keterangan
745
(Tujuh ratus empat puluh lima kotak)
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : TRIA MAISYURA, S. Farm.,Apt. Alamat lengkap : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
AMITRIPTHYLLINE
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan TAB DAN 25 Mg
BOX
Jumlah
Keterangan
20
DUA PULUH
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : PUTROU BUNGSU (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON : 503/IX.01/BPMPTSP/2016
,………………,2018 Pemesan
TRIA MAISYURA, S.Farm., Apt. SIPA No 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
a Aceh
akit/ Instalasi farmasi
t Yang tidak digunakan
…,2018
S.Farm., Apt. 6/2016/2017
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : STRA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Jumlah
Keterangan
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :
,………………,2018 Pemesan
. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NOMOR : ….../SP/OMP/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : SIPA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah : Nama Obat Bentuk dan No. Mengandung Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan Prekursor Farmasi
Jumlah
Keterangan
Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :
,………………,2018 Pemesan
. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Jumlah
Keterangan (Tiga ratus enam
1
Alprazolam
0,5 mg tablet
kotak isi 100
360 puluh kotak)
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :
,………………,2017 Pemesan
Marzuki S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
Khlorpromazine
2
Tramadol
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 100 mg tablet
kotak isi 100
100 mg/2ml Injeksi kotak isi 5 ampul
Jumlah
Keterangan
790
(Tujuh ratus sembilan puluh Kotak)
206
(Dua ratus enam kotak)
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
Haloperidol
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 5 mg tablet
kotak isi 100
Jumlah
Keterangan
1000
(Seribu kotak)
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../PSI/…./…../2016
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. 1
Nama Obat-Obat Tertentu
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Alprazolam
0,5 mg tablet
kotak isi 100
Jumlah
Keterangan
745
(Tujuh ratus empat puluh lima kotak)
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
Related Documents
Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La
August 2019 16
Obat
October 2019 61
Surat Permohonan Obat Obatan.docx
November 2019 33
Form Pemusnahan Obat
October 2019 14
Klp 7 - Obat - Obat Antihipertensi.pptx
June 2020 32
266813551-tabel-obat-obat-hipertensi.doc
May 2020 35More Documents from "Indria Apriska"
Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La
August 2019 16
Pengkajian Pada Kasus Morbid Obesity.docx
April 2020 11
2289_245907_format Laporan Rr.docx
May 2020 8
Nyla (full)
April 2020 1