SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : 01/APB/VIII/2018
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : TRIA MAISYURA, S. Farm.,Apt. Alamat lengkap : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
AMITRIPTHYLLINE
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan TAB DAN 25 Mg
BOX
Jumlah
Keterangan
20
DUA PULUH
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : PUTROU BUNGSU (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON : 503/IX.01/BPMPTSP/2016
,………………,2018 Pemesan
TRIA MAISYURA, S.Farm., Apt. SIPA No 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
a Aceh
akit/ Instalasi farmasi
t Yang tidak digunakan
…,2018
S.Farm., Apt. 6/2016/2017
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : STRA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Jumlah
Keterangan
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :
,………………,2018 Pemesan
. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NOMOR : ….../SP/OMP/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : SIPA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah : Nama Obat Bentuk dan No. Mengandung Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan Prekursor Farmasi
Jumlah
Keterangan
Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :
,………………,2018 Pemesan
. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Jumlah
Keterangan (Tiga ratus enam
1
Alprazolam
0,5 mg tablet
kotak isi 100
360 puluh kotak)
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :
,………………,2017 Pemesan
Marzuki S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
Khlorpromazine
2
Tramadol
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 100 mg tablet
kotak isi 100
100 mg/2ml Injeksi kotak isi 5 ampul
Jumlah
Keterangan
790
(Tujuh ratus sembilan puluh Kotak)
206
(Dua ratus enam kotak)
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.
Nama Obat-Obat Tertentu
1
Haloperidol
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 5 mg tablet
kotak isi 100
Jumlah
Keterangan
1000
(Seribu kotak)
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../PSI/…./…../2016
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. 1
Nama Obat-Obat Tertentu
Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan
Alprazolam
0,5 mg tablet
kotak isi 100
Jumlah
Keterangan
745
(Tujuh ratus empat puluh lima kotak)
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_
Idi,………………,2016 Pemesan
Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap