Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La

  • Uploaded by: Rahma Ayu Wulandari
  • 0
  • 0
  • August 2019
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Form Surat Pesanan Obat Obat Tertentu La as PDF for free.

More details

  • Words: 1,190
  • Pages: 8
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : 01/APB/VIII/2018

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : TRIA MAISYURA, S. Farm.,Apt. Alamat lengkap : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON Jabatan : APA SIPA : 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.

Nama Obat-Obat Tertentu

1

AMITRIPTHYLLINE

Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan TAB DAN 25 Mg

BOX

Jumlah

Keterangan

20

DUA PULUH

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : PUTROU BUNGSU (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON : 503/IX.01/BPMPTSP/2016

,………………,2018 Pemesan

TRIA MAISYURA, S.Farm., Apt. SIPA No 19930513/SIPA-11.06/2016/2017 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

a Aceh

akit/ Instalasi farmasi

t Yang tidak digunakan

…,2018

S.Farm., Apt. 6/2016/2017

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : STRA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika

Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan

Jumlah

Keterangan

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :

,………………,2018 Pemesan

. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NOMOR : ….../SP/OMP/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Alamat lengkap : Jabatan : SIPA : Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah : Nama Obat Bentuk dan No. Mengandung Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan Prekursor Farmasi

Jumlah

Keterangan

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : :

,………………,2018 Pemesan

. SIPA Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. Nama Psikotropika

Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan

Jumlah

Keterangan (Tiga ratus enam

1

Alprazolam

0,5 mg tablet

kotak isi 100

360 puluh kotak)

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :

,………………,2017 Pemesan

Marzuki S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.

Nama Obat-Obat Tertentu

1

Khlorpromazine

2

Tramadol

Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 100 mg tablet

kotak isi 100

100 mg/2ml Injeksi kotak isi 5 ampul

Jumlah

Keterangan

790

(Tujuh ratus sembilan puluh Kotak)

206

(Dua ratus enam kotak)

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_

Idi,………………,2016 Pemesan

Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU NOMOR : ….../SP/OOT/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah : No.

Nama Obat-Obat Tertentu

1

Haloperidol

Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan 5 mg tablet

kotak isi 100

Jumlah

Keterangan

1000

(Seribu kotak)

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_

Idi,………………,2016 Pemesan

Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA NOMOR : ….../PSI/…./…../2016

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Marzuki S.Farm., Apt. Alamat lengkap : Matang Reudup Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767 Mengajukan permohonan Kepada : Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh Telp : (0651) 26773 Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah : No. 1

Nama Obat-Obat Tertentu

Bentuk dan Satuan/Kemasan Kekuatan Sediaan

Alprazolam

0,5 mg tablet

kotak isi 100

Jumlah

Keterangan

745

(Tujuh ratus empat puluh lima kotak)

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi Alamat Lengkap Nomor Izin Sarana

klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan : JL. Prof A. Majid :_

Idi,………………,2016 Pemesan

Marzuki, S.Farm., Apt. 19690814/STRA-UNTAG/2013/10767 Catatan : 1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf 2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit 3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

Related Documents


More Documents from "Indria Apriska"