Form Sik Riska.docx

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Hal : Permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Perekam Medis

Di Malang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap

: Riska Diana Putri

NIP / NRP / NPTT

: 21531404

Tempat & Tanggal Lahir

: Malang, 21 Agustus 1994

Lulusan /Tahun lulusan

: 2018

Nomor STR Perekam Medis

:

Tempat kerja

: UPT Puskesmas Lawang

Alamat Rumah Sesuai KTP

: Jalan Indrokilo Selatan No 5 RT.07 RW.08 Bedali – Lawang Malang

Telepon /HP

: 082132359090

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perekam Medis pada UPT Puskesmas Lawang dengan alamat di Jalan Raya Sumber Waras Kalirejo Lawang. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb : 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih berlaku atau surat keterangan domisili dari RT/RW untuk di luar kota Surabaya (Gerbangkertsusila); 2. Foto Copy STR Perekam Medis yang masih berlaku dan dilagalisir asli; 3. Surat Rekomendasi dari PORMIKI sesuai tempat kerja 4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan 5. Foto Copy Ijasah dilegalisir asli; 6. Surat Keterangan Sehat & tidak buta warna dari Dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku 7. Pas Photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2(dua) lembar 3x4 sebanyak 1(satu) lbr; 8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat kerjanya beserta fotocopi ijin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku; 9. Foto Copy SIK Perekam Medis pertama (untuk permohonnan SIK Perekam Medis kedua) 10. SIK Perekam Medis lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktek 11. Surat Keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) 12. SK terakhir bagi PNS,TNI-POLRI)

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih. Lawang, 26 November 2018 Pemohon

( Riska Diana Putri )