Checlist Keselamatan Operasi.docx

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST) RUMAH SAKIT WIJAYA Jl. Raya Menganti Wiyung 398 Surabaya THE SIGN IN (Pukul ………………………..) (Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anastesi) 1. Pasien sudah di konfirmasikan Identitas dan gelang pasien Lokasi operasi Prosedur Surat izin operasi 2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? Ya

Ya Ya Ya Ya

Tidak dilakukan

3. Mesin anastesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? Ya 5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Tidak

Ya

6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Peralatan dan asisten Tidak telah tersedia 7. Risiko kehilangan darah >500ml (7ml/kgBB pada anak)? Ya, tersedia dua akses Tidak intravena/sentral dan terapi cairan sudah direncanakan

Nama pasien : ………………………….. No. Rekam Medis : …………………………... Nama Operator : ………………………….. Operasi/Tindakan : …………………………..

Tanggal Lahir Umur

THE TIME OUT (Pukul ………………………..) (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anastesi dan operator)

THE SIGN OUT (Pukul ………………………..) (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator)

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masingmasing) Ya

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal Ya - Nama prosedur tindakan - Instrument, kasa dan jarum telah Ya dihitung dengan benar/lengkap - Specimen telah diberi label (termasuk Ya nama pasien & asal jaringan specimen? - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi

2. Konfirmasi secara verbal: Ya Nama pasien Ya Prosedur Ya Lokasi dimana insisi akan dibuat 3. Antibiotic propillaksis telah diberikan dalam 60 menit Ya sebelumnya? 4. Antisipasi kejadian kritis: Review dokter bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah? …………………………………………… Review dokter anatesi: apa ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien? ………………………………………… ……………………………………………. Review tim perawat: Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? ……………………………………………………………………… 5. Foto Rongen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Ya

Tidak dilakukan

: ……………………………. : ……………………………..

Tidak

Ya

2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya Ya Tanggal tindakan verivikasi ……………………...,20…… KEGIATAN

PELAKSANA

Sign In

1. 2. 1. 2. 3. 1. 2.

Time Out

Sign Out

Perawat Sirkuler Dokter Anestesi Operator Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Operator Dokter Anestesi

TANDA TANGAN 1. ..... 2. ...... 1........ 2. ...... 3........ 1........ 2........

Standar Patien Safe