Form Pra Sedasi Dan Anestesi.docx

NRM Nama Tanggal Lahir

RS SITO HUSADA ATAMBUA Jl. KIHAJAR DEWANTARA, ATAMBUA

: : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

85711 Telp: (0389)

PENILAIAN PRA SEDASI DAN ANESTESI Diisi oleh Pasien : SOSIAL Umur

Jenis kelamin :

KEBIASAAN Merokok : Y Alkohol : Y

L

P

Menikah :

Y

T

Pekerjaan :

T Sebanyak : T Sebanyak :

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Alergi makanan Alergi obat Y T Alergi lateks Y T

Y Y

T T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal Y T Permasalahan dalam pembiusan Y T Diabetes Y T Asma Y T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Hepatitis/sakit kuning Y T Mengorok Regurgitas: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Nyeri dada tidur/ sleep apnea: Y T Asma Y T Y T Diabetes / sakit gula Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Bila Ya, tahun berapa :

Y

T

Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Bila Ya, tahun berapa : Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif

Y

T

Apakah pasien memakai : Kacamata Y T Riwayat operasi :

Alat bantu dengar:

Belum pernah operasi

Perawat (…………………………..)

Y

T

Gigi palsu:

Y

T

Pernah operasi.  Tahun :  Jenis operasi :  Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/reaksi : Anestesia regional - komplikasi/reaksi : Anestesia umum - komplikasi/reaksi : Pasien/keluarga pasien ( ………………………………)

Y Y Y

T T T

Y

T

Diisi oleh Dokter KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Masalah mobilisasi leher Leher pendek Stroke Sesak napas

Ya Ya Ya Ya Ya

PEMERIKSAAN FISIK GCS : Tekanan darah : Tinggi : Berat : Buka mulut > 2 jari Jarak Thyromental > 3 jari Gerakan leher maksimal KEADAAN UMUM Kepala : Paru-paru : Jantung : Abdomen : Ekstremitas :

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Nadi : VAS :

RR : BMI :

Y Y Y

T T T

Sklera :

Sakit dada Denyut jantung tidak normal Sedang hamil Kejang Obesitas

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Suhu :

Gigi palsu

Y

Mallampati

I

T

II

Conjungtiva:

LABORATORIUM (bila tersedia) Hb/Ht/L/Plt :  PPT/APTT :  GDS :  SGOT/SGPT:  DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4.

Ya Ya Ya Ya Ya

III

IV

Leher :

EKG (40 Tahun keatas) : Rontgen dada : Lain-lain :

  

ASA CLASSIFICATION ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa EMERGENCY

PERENCANAAN ANESTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi :

Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. GA : Regional : Spinal Epidural

Kaudal

Blok Perifer

Monitoring:

EKG

SpO2

Temp

Lain lain

Perawatan pasca anestesia :

Rawat inap

Rawat jalan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam Rencana Operasi : Jam

NIBP

2.

Rawat khusus:

3.

ICU

HCU

Tanggal : Tanggal :

CATATAN :

Dr. Anestesi

(

)