Form Pmkp Terbaru Rs Melati.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Form Pmkp Terbaru Rs Melati.docx as PDF for free.
More details
- Words: 2,034
- Pages: 48
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 1 : KEPATUHAN DOKTER DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ...................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi dokter umum kepada spesialis dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 1
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 2 : ANGKA DEKUBITUS
RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, umur, jenis kelamin)
Dekubitus Diagnosa
Ya
Tidak
Ket
Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................
2
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 3 : KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi Perawat kepada dokter dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : 3
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 4 : KEPATUHAN BIDAN DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi Bidan kepada dokter dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 4
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 5 : KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI IGD RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pasien Masuk IGD
Jam Pasien Meninggal Di IGD
Waktu Tenggang pasien datang sampai meninggal
Penanggung Jawab Data : ............................................................................................. 5
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 6 : PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Paien (Nama, Umur, Jenis kelamin)
Triage
Diagnosa Masuk Hijau
Kuning
Merah
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 6
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 7 : RESPONTIME PELAYANAN DOKTER < 5’ RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pasien Masuk IGD
Jam Pasien Diperiksa oleh dokter
Tenggang Waktu Pelayanan dokter
Penanggung Jawab Data : .............................................................................................
7
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 8 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI SPESIALIS RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam pasien datang/ mendaftar di Poli Spesialis
Jam pasien diperiksa di Poli Spesialis
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data : ............................................................................................. 8
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 9 : PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SC RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penanggung Jawab Data :............................................................................................ 9
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 10 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA EKLAMSIA RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 10
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 11 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 11
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 12 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 12
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 13 : RESPONTIME PELAYANAN OBSGYN CITO < 1 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Jam Pasien Datang
Jam Pasien Dilayani
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 13
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 14: RESPONTIME PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT<1 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Jam ditegakkanya diagosa pasien dengan persalinan penyulit
Jam selesai persalinan
Waktu tenggang
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 14
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 15 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN SC EFEKTIF < 24 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jam
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien
Status
(Nama, Umur)
Kehamilan
ditegakkannya
Jam
diagnosa pasien
dilakukannya
persalinan
SC elektif
Waktu tenggang
dengan SC
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 15
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 16 : WAKTU TUNGGU OPERASI EFEKTIF < 24 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Identitas
Jam
Pasien No
Tanggal
No. RM
(Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Ditegakannya pasien perlu Operasi
Jam dilakukannya Operasi
Waktu tenggang
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 16
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 17 : PENGISIAN MARKING SITE BEDAH RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Penandaan
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 17
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 18 : KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :......................................................................................... 18
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 19 : INSIDEN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Tertinggalnya Benda Asing didalam tubuh pasien setelah operasi
Ya
Ket
Tidak
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 19
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 20 : KOMPLIKASI ANASTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANASTHESI DAN SALAH PENEMPATAN ANASTHESI ENDOTRACHEALTUBE RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Anasthesi
Komplikasi
Penanggung Jawab Data :......................................................................................... 20
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 21 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Lokasi Operasi
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 21
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 22 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 22
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 23 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH TINDAKAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penanggung Jawab Data : ............................................................................................. 23
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 24 : KEJADIAN PULANG PAKSA RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Status Pasien Pulang/ Keluar RS
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 24
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 25 : RATA-RATA PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA< 72 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal / Jam Masuk
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Tanggal/ Jam Keluar
Keterangan
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
25
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 26 : TERLAYANINYA PASIEN MASUK HCU RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pesan Kamar HCU
Jam Masuk HCU
Keterangan
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
26
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 27 : KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR- 2500 GR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
BB Bayi
Status bayi
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 27
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 28 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI <15 MENIT RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jam Masuk Resep
Jenis Obat
Jam Obat Diserahkan ke Pasien
Masa Tenggang
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 28
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 29 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN < 30 MENIT RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jam Masuk Resep
Jenis Obat
Jam Obat Diserahkan ke Pasien
Masa Tenggang
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 29
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 30 :TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Kesalahan Pembaerian
Identitas Pasien No
Tanggal
No. RM
(nama,umur,jenis kelamin)
Obat
Diagnosa
Nama Obat
Dosis
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
30
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 31 : TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL PEMERIKSAAN LABOATURIUM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jenis Pemeriksaan
Jam
Petugas
Jam
Petugas
Petugas
Diambil
Pengambil
Penyerahan
Penyerahan
Penerima
Sampel
Sampel
Hasil Lab
Sampel
Hasil Lab
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 31
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 32 : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Ket
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 32
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 33 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 33
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 34 : SISA MAKANAN TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 34
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 35 : COST RECOVERY RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jumlah pasien
Tarif biaya
Efiesiensi biaya
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 35
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 36 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN HD SESUAI KESEPAKATAN WAKTU (DIBAWAH TGL 5) : RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Karyawan
Pekerjaan
Jabatan
Gaji Pokok
Intensif
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 36
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 37 : TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/ KEMATIAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Alasan pasien jatuh
Akibat
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 37
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 38 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Pemasangan gelang Resiko
Diagnosa Identitas
jatuh
Alergi
Penanggung Jawab Data :.........................................................................................
38
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 39 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Pemasangan Gelang Resiko Jatuh
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 39
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 40 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG ALERGI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Pemasangan Gelang Alergi
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 40
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 41 : ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RESIKO JATUH RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Kesadaran
Kekuatan otot
Ket
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 41
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 42 : INSIDEN KESALAHAN TRANSFUSI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Gol Darah
Jenis Darah yang dibutuhkan
Efek
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
42
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 43 :TERSEDIANYA APD DI SETIAP RUANGAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Jenis APD
Jumlah
Status
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 43
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 44 : PENYAKIT TREN TERBESAR RUMAH SAKIT (DHF) RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Pasien
No RM
Umur
Alamat
Tgl Masuk
Tgl Keluar
DPJP
Ket
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 44
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 45 : : PELAKSANA EKSPERTISI LAYANAN RADIOLOGI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Pasien
No RM
Jenis Pemeriksaan Radiologi
Dibaca Dokter Spesialis Radiologi
Tifdak Dibaca Doter Spesialis Radiologi
Ket
Penanggung Jawab Data :…………………………………………………………… 45
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 46 : PEMANFAATAN ALAT CT SCAN DALAM PROSES PENEGAKAN DIAGNOSA PASIEN YANG DILAKSANAKAN DI SUB INSTANSI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Pasien
No RM Diagnosa
Unit /Dokter Yang Membuat Permintaan Ct Scan
Pemanfaatan Kesesuain Indikasi (Ya /Tidak)
Ket
Penanggung Jawab Data :…………………………………………………………… 46
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 47 : OBAT HIGHT ALERT OLEH FARMASI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Ruangan
Jumlah obat hight alert yang diberikan label sesuai standart
Nama obat hight akert yang tidak diberikan label KNC
Ket
Penanggung Jawab Data :…………………………………………………………… 47
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 48 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Tanggal
No
pasien
Nama pasien
No. RM
Waktu pemberirtahuan
Waktu tagihan selesai
Ket
pulag
Penanggung Jawab Data :……………………………………………………………
48
: ...................................................................................
BULAN
: ...................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi dokter umum kepada spesialis dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 1
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 2 : ANGKA DEKUBITUS
RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, umur, jenis kelamin)
Dekubitus Diagnosa
Ya
Tidak
Ket
Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................
2
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 3 : KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi Perawat kepada dokter dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : 3
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 4 : KEPATUHAN BIDAN DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN S-BAR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Konsultasi Bidan kepada dokter dengan metode S-BAR Ya Tidak
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 4
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 5 : KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI IGD RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pasien Masuk IGD
Jam Pasien Meninggal Di IGD
Waktu Tenggang pasien datang sampai meninggal
Penanggung Jawab Data : ............................................................................................. 5
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 6 : PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Paien (Nama, Umur, Jenis kelamin)
Triage
Diagnosa Masuk Hijau
Kuning
Merah
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 6
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 7 : RESPONTIME PELAYANAN DOKTER < 5’ RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pasien Masuk IGD
Jam Pasien Diperiksa oleh dokter
Tenggang Waktu Pelayanan dokter
Penanggung Jawab Data : .............................................................................................
7
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 8 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI SPESIALIS RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam pasien datang/ mendaftar di Poli Spesialis
Jam pasien diperiksa di Poli Spesialis
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data : ............................................................................................. 8
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 9 : PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SC RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penanggung Jawab Data :............................................................................................ 9
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 10 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA EKLAMSIA RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 10
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 11 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 11
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 12 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,Umur)
Status Kehamilan
Status Persalinan
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 12
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 13 : RESPONTIME PELAYANAN OBSGYN CITO < 1 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Jam Pasien Datang
Jam Pasien Dilayani
Waktu Tenggang
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 13
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 14: RESPONTIME PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT<1 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur)
Jam ditegakkanya diagosa pasien dengan persalinan penyulit
Jam selesai persalinan
Waktu tenggang
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 14
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 15 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN SC EFEKTIF < 24 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Jam
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien
Status
(Nama, Umur)
Kehamilan
ditegakkannya
Jam
diagnosa pasien
dilakukannya
persalinan
SC elektif
Waktu tenggang
dengan SC
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 15
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 16 : WAKTU TUNGGU OPERASI EFEKTIF < 24 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Identitas
Jam
Pasien No
Tanggal
No. RM
(Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Ditegakannya pasien perlu Operasi
Jam dilakukannya Operasi
Waktu tenggang
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 16
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 17 : PENGISIAN MARKING SITE BEDAH RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Penandaan
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 17
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 18 : KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penyebab Kematian
Penanggung Jawab Data :......................................................................................... 18
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 19 : INSIDEN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Tertinggalnya Benda Asing didalam tubuh pasien setelah operasi
Ya
Ket
Tidak
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 19
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 20 : KOMPLIKASI ANASTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANASTHESI DAN SALAH PENEMPATAN ANASTHESI ENDOTRACHEALTUBE RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Jenis Anasthesi
Komplikasi
Penanggung Jawab Data :......................................................................................... 20
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 21 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Lokasi Operasi
Penanggung Jawab Data : .......................................................................................... 21
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 22 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (Nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 22
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 23 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH TINDAKAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Jenis Operasi
Penanggung Jawab Data : ............................................................................................. 23
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 24 : KEJADIAN PULANG PAKSA RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Status Pasien Pulang/ Keluar RS
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 24
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 25 : RATA-RATA PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA< 72 JAM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal / Jam Masuk
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Diagnosa
Tanggal/ Jam Keluar
Keterangan
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
25
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 26 : TERLAYANINYA PASIEN MASUK HCU RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Identitas Pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin)
Diagnosa
Jam Pesan Kamar HCU
Jam Masuk HCU
Keterangan
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
26
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 27 : KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR- 2500 GR RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin)
BB Bayi
Status bayi
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 27
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 28 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI <15 MENIT RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jam Masuk Resep
Jenis Obat
Jam Obat Diserahkan ke Pasien
Masa Tenggang
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 28
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 29 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN < 30 MENIT RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jam Masuk Resep
Jenis Obat
Jam Obat Diserahkan ke Pasien
Masa Tenggang
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 29
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 30 :TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Kesalahan Pembaerian
Identitas Pasien No
Tanggal
No. RM
(nama,umur,jenis kelamin)
Obat
Diagnosa
Nama Obat
Dosis
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
30
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 31 : TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL PEMERIKSAAN LABOATURIUM RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jenis Pemeriksaan
Jam
Petugas
Jam
Petugas
Petugas
Diambil
Pengambil
Penyerahan
Penyerahan
Penerima
Sampel
Sampel
Hasil Lab
Sampel
Hasil Lab
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 31
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IAMUP 32 : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Ket
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 32
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 33 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 33
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 34 : SISA MAKANAN TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Nama Pasien
Diagnosa
Umur
Jenis Diet
Waktu Pemberian
Keterangan
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 34
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 35 : COST RECOVERY RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Jumlah pasien
Tarif biaya
Efiesiensi biaya
Keterangan
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 35
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 36 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN HD SESUAI KESEPAKATAN WAKTU (DIBAWAH TGL 5) : RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nama Karyawan
Pekerjaan
Jabatan
Gaji Pokok
Intensif
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 36
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 37 : TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/ KEMATIAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Alasan pasien jatuh
Akibat
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 37
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 38 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Pemasangan gelang Resiko
Diagnosa Identitas
jatuh
Alergi
Penanggung Jawab Data :.........................................................................................
38
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 39 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Pemasangan Gelang Resiko Jatuh
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 39
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 40 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG ALERGI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Pemasangan Gelang Alergi
Penanggung Jawab Data :............................................................................................... 40
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 41 : ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RESIKO JATUH RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Kesadaran
Kekuatan otot
Ket
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 41
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 42 : INSIDEN KESALAHAN TRANSFUSI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
No. RM
Identitas Pasien (nama,umur,jenis kelamin)
Diagnosa
Gol Darah
Jenis Darah yang dibutuhkan
Efek
Penanggung Jawab Data :...............................................................................................
42
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 43 :TERSEDIANYA APD DI SETIAP RUANGAN RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Jenis APD
Jumlah
Status
Penanggung Jawab Data : ................................................................................................ 43
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 44 : PENYAKIT TREN TERBESAR RUMAH SAKIT (DHF) RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Pasien
No RM
Umur
Alamat
Tgl Masuk
Tgl Keluar
DPJP
Ket
Penanggung Jawab Data :.................................................................................................. 44
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 45 : : PELAKSANA EKSPERTISI LAYANAN RADIOLOGI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Pasien
No RM
Jenis Pemeriksaan Radiologi
Dibaca Dokter Spesialis Radiologi
Tifdak Dibaca Doter Spesialis Radiologi
Ket
Penanggung Jawab Data :…………………………………………………………… 45
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 46 : PEMANFAATAN ALAT CT SCAN DALAM PROSES PENEGAKAN DIAGNOSA PASIEN YANG DILAKSANAKAN DI SUB INSTANSI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Pasien
No RM Diagnosa
Unit /Dokter Yang Membuat Permintaan Ct Scan
Pemanfaatan Kesesuain Indikasi (Ya /Tidak)
Ket
Penanggung Jawab Data :…………………………………………………………… 46
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 47 : OBAT HIGHT ALERT OLEH FARMASI RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: ..................................................................................
No
Tanggal
Nam Ruangan
Jumlah obat hight alert yang diberikan label sesuai standart
Nama obat hight akert yang tidak diberikan label KNC
Ket
Penanggung Jawab Data :…………………………………………………………… 47
LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP) IMUP 48 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP RUANG/INSTALASI
: ...................................................................................
BULAN
: .................................................................................. Tanggal
No
pasien
Nama pasien
No. RM
Waktu pemberirtahuan
Waktu tagihan selesai
Ket
pulag
Penanggung Jawab Data :……………………………………………………………
48
Related Documents
Form Pmkp Terbaru Rs Melati.docx
April 2020 11
Form Kp Terbaru
August 2019 6
Rs Rs Rs Rs Rs Rs Rs Rs Rs
December 2019 49
Ceklist Dokumen Pokja Pmkp Rs Ciremai.docx
May 2020 46
Rs
May 2020 48
Rs
April 2020 32More Documents from ""
Bab I.docx
November 2019 52
Bab Ii.docx
December 2019 61
Pokja Pmkp Mustofa.docx
April 2020 40
Form Patway 5 Area Pmkp.docx
April 2020 34
Bab I Yeay.docx
November 2019 52