Ceklist Dokumen Pokja Pmkp Rs Ciremai.docx

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI KARS VERSI 2012 POKJA PMKP RS CIREMAI No

Kebijakan/Panduan/Program

1 1

2 Panduan/Pedoman Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS/Quality Plan 1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu + SK 2. Pedoman Keselamatan Pasien RS + SK 3. UU no 29 th 2004 ttg Praktik Kedokteran 4. UU no 36 th 2009 ttg Kesehatan 5. UU no 44 th 2009 ttg RS 6. PP no 32 th 1996 ttg tenaga Kesehatan 7. KMK no 1333/MENKES th 1999 ttg standar pelayanan RS 8. Permenkes 269 th 2008 ttg Rekam Medis 9. Permenkes no 290 ttg persetujuan tindakan kedokteran 10. Permenkes 1691 th 2011 ttg Keselamatan Pasien RS 11. Standar Pelayanan Minimal 12. Pedoman Pengisian IKP 13. Panduan Keselamatan Pasien Nasional 14. Renstra RS 15. Program Kerja RS 16. Kebijakan PMKP

2

Panduan pencatatan, pelaporan dan analisa Insiden Keselamatan Pasen (termasuk Root Cause Analysis dan Failur Mode Effect and Analysis) + SK Panduan Clinical Pathway + SK Panduan Identifikasi Pasien + SK Panduan Risiko Cidera Jatuh + SK Panduan Manajeman Risiko + SK Panduan penilaian kinerja profesi dokter, perawat & tenaga profesional lainnya (radiografer, apoteker, dll) + SK Panduan pencatatan, pelaporan indikator mutu (klinis, manajemen & sasaran KP), analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data + SK Panduan kontrak dan perjanjian lainnya + SK SK Karumkit Penetapan Prioritas Kegiatan PMKP SK Penanganan kejadian Near Miss

3 4 5 6 7

8

9 10 11

Sudah di Kerjakan 3

Dalam Proses 4

Belum di Kerjakan 5

Keterangan 6

12 13

1 14

15

Keselamatan Pasien SK Pengelolaan Sentinel Event pada kasus Keselamatan Pasien Program diklat PMKP untuk Direksi, para pimpinan RS, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Penanggung jawab Pengumpul Data 2 Program PMKP : 1. Program Peningkatan Mutu Pelayanan di Rumah Sakit 2. Program Peningkatan Mutu Pelayanan di Unit Kerja 3. Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit Program Penilaian Kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

SPO 2 1 16 SPO perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi dan informasi/sosialisasi program PMKP 17 SPO pencatatan dan pelaporan indikator mutu klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien 18 SPO analisa dan validasi data indikator mutu 19 SPO validasi data yang disampaikan ke publik/web site 20 SPO Pelayanan Kedokteran (Visite, Poli, UGD) 21 SPO Identifikasi Pasien 22 SPO Komunikasi Efektif 23 SPO Laporan Insiden 24 SPO Root Cause Analysis (RCA) 25 SPO Verifikasi Tindakan Bedah (Time Out) 26 SPO Tugas dan Tanggung Jawab Penggerak KPRS 27 SPO Ronde Keselamatan Pasien 28 SPO Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent) 29 SPO Survey Kepuasan Pasien 30 SPO 7 Langkah Menuju KPRS 31 SPO 9 Solusi Live Saving KPRS 32 SPO Pemeriksaan EKG 33 SPO Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) 34 SPO Membangun Kesadaran tentang Budaya Keselamatan Pasien

3

4

5

6

35 36 37 38 39

No

SPO Syok Anafilatik SPO Risiko Cidera Jatuh SPO Ulkus Dukubitus SPO Manajeman Risiko SPO Keselamatan Pengobatan Jumlah Presentase

Hasil Kegiatan/Implementasi

1 1

2 Bukti kegiatan Komite Mutu & Keselamatan Pasien -> Notulen rapat, penyebaran informasi hasil kegiatan, dll

2

Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk pengelolaan data

3

Bukti diklat PMKP untuk Direksi, para pimpinan RS, Komite Mutu & Keselamatan Pasien, Penanggung Jawab Pengumpul Data

4

Form isian implementasi Clinical Pathway : 1. Acute Myocardial Infarction (AMI) 2. Stroke (STK) 3. Children’s Asthma Care (CAC) 4. Nursing Sensitive Care (NSC) 5. Perinatal Care (PC)

5 6 7

Hasil isian form Clinical Pathway Hasil audit Clinical Pathway Kumpulan profil indikator area klinis, international library, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

8

Formulir pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, manajerial dan keselamatan pasien (formulir pencatatan harian, rekapitulasi bulanan, dll)

9

Hasil pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan rencana tindak lanjut dari Indikator Area Klinis, Manajerial & Sasaran Keselamatan Pasien

10

Formulir laporan insiden keselamatan pasien :

Sudah di Kerjakan 3

Dalam Proses 4

Belum di Kerjakan 5

Keterangan 6 Setiap hari senin jam 08.00 WIB, Komite PMKP mengadakan rapat Hanya mempunyai Software SPSS Versi 20 Sertifikat PMKP dr.Pujo,Sp.JP, dr.Muad,Sp.PD, dr.Ahmad, Dra.Sri Gunarni Sudah dibuatkan nota dinas kepada Karumkit berkenan memerintahkan DPJP yang terkait membuat form Clinical Pathway

Yang sudah mengumpulkan hasil indikator : Panitia PPIRS, Infokes, Panitia Riset, Yanmed, Rekam Medis

1. Laporan insiden internal 2. Laporan insiden external 3. Laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC) 4. Laporan Investigasi Sederhana 5. Laporan Root Cause Analysis (RCA) 12 13

Laporan bulanan KTD & KNC Laporan analisa KTD & KNC serta hasil grading risiko dan rencana tindak lanjutnya

1 11

2 Hasil analisa RCA untuk kejadian sentinel dan rencana tindak lanjutnya

14

Laporan PMKP ke pemilik (Kakesdam III/Siliwangi)

29

Hasil FMEA dan rencana tindak lanjut. Jumlah Presentase

3

4

5

6 Sudah mengajukan ND kepada Karumkit untuk dibuatkan Sprin kepada masing2 unit/bagian kerja terkait untuk mengerjakan rekomendasi hasil RCA yaitu 31 SPO Hanya ada laporan Program KPRS, Laporan Survey Kepuasan Pasien. Laporan Program Peningkatan Mutu belum karena baru terbentuk Komite PMKP

Dokumen yang sudah selesai : Implementasi yang sudah dikerjakan :

% %

Nama Data UU, Permenkes, Buku Panduan + SK Pedoman + SK Surat Keputusan (SK) Kepala Rumah Sakit Program SPO Implementasi

No

Nama SPO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

25

SPO Perawatan Penyakit Stroke SPO Keperawatan SPO Evakuasi Pasien SPO Penanganan Pasien Delirium Akut SPO Penempatan Pasien Kritis SPO Pasien Observasi di Ruang Perawatan SPO Penanggung Jawab TIM SPO Pendelegasian Wewenang Tindakan SPO One Day Care SPO Penanganan Shock-ACLS SPO Alih Perawatan/Pindah Perawatan/Pulang Perawatan/ Pulang Paksa SPO Koordinasi Perawat Jaga dengan Dokter Jaga SPO Pemasangan Ventilator SPO Inservice Training terhadap karyawan (perawat) baru SPO Serah Terima Pasien Perawat SPO Menerima Rujukan/ Merujuk Pasien SPO Kegawatdaruratan Cardiologi-ACLS SPO Penanganan Kasus Cidera di IGD SPO Serah Terima Antar Dokter Jaga SPO Surat Perjanjian Hak dan Kewajiban Dokter Spesialis dengan Manajeman RS SPO One Day Sugery SPO Pelayanan Kedokteran (Visite, Poliklinik, IGD) Revisi SPO DPJP SPO Dokter Mitra/Dokter Konsulen/Dokter Organik SPO Luka Tembak

26

SPO Risiko Tinggi (Bayi Risti)

27

SPO Visite Pre dan Paska Operasi

28

SPO Administrasi Rekam Medis (kelengkapan, pendistribusian, peminjaman Berkas Rekam Medis)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Belum Selesai 15 7 25 3 19 13

Penanggung Jawab Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap Instal Watnap, IGD Instal Watnap, Komite Medik ICU Komite Keperawatan IGD IGD IGD/ICU IGD Komite Medik Komite Medik Komite Medik Komite Medik Komite Medik Komite Medik Komite Medik (dr.Mimbo,Sp.B) Komite Medik (dr.Yoke, Sp.A) Komite Medik (dr.Arief,Sp.An) Bag. Medrec, Yanmed

Dalam Proses

Sudah

Belum

29 30 31 32

33 34 35 36 37

SPO pemeriksaan penunjang radiologi kasus Cito SPO Penjadwalan Pemeriksaan Penunjang Revisi SPO Pemeriksaan CT-Scan SPO Keselamatan Pengobatan, termasuk tentang cara penyimpanan, pendistribusian, pemberian obat, dan perlakuan terhadap obatobat risiko tinggi SPO Pasien Dekubitus SPO Risiko Jatuh SPO Syok Anafilaksis SPO Manajeman Risiko SPO MR. X

Radiologi Radiologi Radiologi Instal Farmasi, Komite PMKP

Komite PMKP Komite PMKP Komite PMKP Komite PMKP Yanmed