Surat Pernyataan.doc

CONTOH SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA TEMPAT / TGL LAHIR

: :

PENDIDIKAN / JURUSAN

:

ALAMAT

:

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : 1.

TIDAK PERNAH HUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA

2.

MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU

3. 4.

DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU

5.

NEGARA LAIN YANG DITENUKAN OLEH PEMERINTAH. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG TUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERMA SEGALA YANG DIAMBL OLEH PEMERINTAH, APABILA KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MOROWALI,……… YANG MEMBUAT PERNYATAAN

………………………………